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VTE診治之深靜脈血栓篩查與下腔靜脈濾器的選擇
血栓栓塞癥(VTE)做為一種常見病已為眾多學(xué)者所共識(shí)，尤其致命性肺栓塞(PE)已成為住院病人的第三大死亡原因。而PE的死亡病例由于其突發(fā)的特點(diǎn)遠(yuǎn)非一個(gè)并發(fā)癥死亡那么簡單，常常給臨床醫(yī)生處理原發(fā)病帶來很大的心理阻力，更難以讓患者親屬和社會(huì)所理解。本文就我院近年來的工作經(jīng)驗(yàn)闡述幾個(gè)觀點(diǎn)請(qǐng)業(yè)界專家討論指正：1應(yīng)在院內(nèi)廣泛篩查VTE病人VTE的預(yù)防工作重點(diǎn)應(yīng)該前移，不能等病人肢體腫脹所有癥狀都出來才想起來預(yù)防。Goldhaber的報(bào)道曾明確指出80％的DVT是沒有癥狀的，而所有PE的死亡病例在死亡前僅有不到一半的病人得到診斷。我院在2003-2005年曾詳細(xì)討論了19例PE致死病例（遺憾的是我們只能做到臨床診斷）。僅有一例是得到DVT診斷而不遵醫(yī)囑擅自上廁所去世，其余病例均在搶救時(shí)才明白可能有DVT的發(fā)生。痛定思痛后首先于下肢創(chuàng)傷病人開始篩查，早期方案對(duì)于WELL評(píng)分>3分即高危組篩查：1、血管彩超(術(shù)前常規(guī)、出院前常規(guī))。2、D-二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)敏感度99％以上，對(duì)于不明確DVT發(fā)生時(shí)間判斷其機(jī)化程度幫助較大3、下肢深靜脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))4、其他檢查:CTPA等。2008年結(jié)果：入組人數(shù)1508例（Wells>3）中心型及混合型DVT419例（27.8％）周圍型DVT233例（15.4％）總發(fā)病率43.2％結(jié)論創(chuàng)傷病人的DVT發(fā)病率不低于歐美國家的發(fā)病率，盡管2010年結(jié)果已降至21.3％仍是較高的水平。那么住院治療的其他病人婦科、神經(jīng)外科、內(nèi)科是否就低于歐美呢？在沒有很好的DVT高危預(yù)警的條件下，篩查可能是早期診斷無癥狀DVT的有效措施。2濾器選擇適應(yīng)癥濾器使用適應(yīng)癥更是學(xué)術(shù)爭論焦點(diǎn)，國內(nèi)的指南有若干絕對(duì)適應(yīng)癥及相對(duì)適應(yīng)癥，國外更是層出不窮的指南：ACCP，SIR (USA), CIRSE (EUROPEAN), SFICV (FRANCE)，EASTERN ASS. SURGERY TRAUMA (EAST)，JAPANESE GUIDELINES (JASPER)等。之所以指南眾多原因是沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，所有指南的共識(shí)是：1、你的決定基于你所使用的濾器類型2、如果PE風(fēng)險(xiǎn)是暫時(shí)的(創(chuàng)傷，外科手術(shù)）,你應(yīng)該用臨時(shí)性的、可選擇性的腔靜脈濾器，3、腔靜脈濾器置入的并發(fā)癥發(fā)生率很低<1％< span="">，用使用臨時(shí)性濾器可避免后來的DVT風(fēng)險(xiǎn)。4、不推薦作為常規(guī)使用（ACCP)。那么具體病人我們?nèi)绾芜x擇？針對(duì)創(chuàng)傷性DVT我們的選擇是：1.盡可能避免使用永久性濾器2.骨科術(shù)前急性DVT（兩周內(nèi)血栓+DD增高）應(yīng)于術(shù)前置放濾器。3.骨科術(shù)后周圍性血栓以抗凝治療為主。4.骨科術(shù)后中心型DVT需介入溶栓或取栓患者需放置濾器。5.DD值正常的DVT患者視同陳舊性，以抗凝治療預(yù)防新生為主。其中臨時(shí)濾器置入標(biāo)準(zhǔn)為：1、年齡小于65周歲；2、限期擬行骨科手術(shù)或血栓介入溶栓、取栓手術(shù)；3、同意接受臨時(shí)濾器置入；4、無心律失常、心肌缺血等心臟疾患；5、臨床確診PE患者除外?？苫厥諡V器選擇標(biāo)準(zhǔn)：1、年齡65-75歲；2、各種原因的并發(fā)癥不適合右側(cè)頸靜脈穿刺置管者；3、預(yù)計(jì)兩周左右骨科原發(fā)疾病治療可以完成。年齡較高大于75歲原則上選用永久性濾器。按此原則我院2010年度DVT陽性968例，選擇性置入下腔靜脈濾器296例，其中臨時(shí)濾器組121例，男106例，女15例，年齡16-61歲（平均41.98歲），置入時(shí)間11-59天（平均20.79天），濾器取出率100％，攔截率43.0％?？苫厥諡V器組56例，男30例，女26例，年齡36-75歲（平均60.16歲），置入時(shí)間11-21天（平均14.45天），回收率37.5％，攔截率51.8％。永久濾器組119例，男43例，女76例，年齡58-98歲（平均74.75歲），濾器終生置入。詳見下表：濾器選擇分組數(shù)據(jù)表濾器類型例數(shù)年齡（歲）置入時(shí)間（天）取出或回收（％）攔截*（％）臨時(shí)12116-67（41.98）11-59（20.79）121（100）52（43.0）可回收5636-78（60.16）11-21（14.45）21（37.5）29（51.8）永久11953-98（74.75）終生0無法估計(jì)*攔截：嘗試取出臨時(shí)濾器和可回收濾器是行下腔靜脈造影發(fā)現(xiàn)攔截較大血栓（＞25px）或取出濾器后濾器內(nèi)抓捕血栓（0.5-25px）。下肢骨科手術(shù)后的急性DVT患者可以通過限制肢體較大幅度的牽引、屈曲動(dòng)作，從而減少肌泵作用導(dǎo)致血栓脫落的幾率，常規(guī)置入濾器似乎沒有太大的必要（中央型嚴(yán)重肢體腫脹需手術(shù)取栓或介入溶栓的患者除外）。本組病例中672例急性DVT患者，因?yàn)榭梢赃M(jìn)行正規(guī)抗凝治療，并且近期沒必要進(jìn)行大幅度的肢體屈曲動(dòng)作，均采取了規(guī)范抗凝治療，在D二聚體恢復(fù)正常后下地活動(dòng)，繼續(xù)抗凝治療3-6月后結(jié)束治療，并未發(fā)現(xiàn)PE的癥狀。我們認(rèn)為急性下肢創(chuàng)傷性DVT濾器選擇做為常規(guī)是不必要的，但如果病人不得不同時(shí)接受下肢的手術(shù)治療，積極的進(jìn)行PE防治置入濾器是必須的，應(yīng)該盡可能選擇臨時(shí)或可回收濾器。在每年近3萬臺(tái)手術(shù)的情況下，我院已連續(xù)5年基本無PE死亡病例。3如何更好的使用臨時(shí)或可回收濾器臨時(shí)及可回收濾器的應(yīng)用固然很好的避免了永久濾器所帶來的并發(fā)癥，了解各種濾器的特點(diǎn)、適時(shí)把握取出濾器時(shí)機(jī)是用好濾器的關(guān)鍵，否則就喪失了臨時(shí)的機(jī)會(huì)。我院總結(jié)濾器回收標(biāo)準(zhǔn)為：1、血栓抗凝治療已逾三周；2、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體基本恢復(fù)正常；3、彩超提示下肢血栓已機(jī)化或溶解；4、未發(fā)現(xiàn)明確下腔靜脈阻塞或下腔靜脈造影未見攔截大于25px之血栓；5、肢體DVT發(fā)生機(jī)會(huì)已減少。2010年度病例中121例臨時(shí)型濾器置入時(shí)間11-59天（平均20.8天），取出率100％，無一例取出后發(fā)生肺栓塞。攔截率43％，較2008年報(bào)道攔截率（87.6％）有了大幅下降，其原因?yàn)楸窘M病例為下腔靜脈溶栓治療后及充分抗凝后的結(jié)果不能代表最初攔截率?？苫厥諡V器56例，置入時(shí)間11-21天（平均14.5天），取出率較低（37.5％）。可回收濾器無法回收原因?yàn)椋簽V器攔截較大血栓、時(shí)間窗內(nèi)下肢血栓不能穩(wěn)定、手術(shù)治療尚未結(jié)束錯(cuò)過回收時(shí)間窗，由于技術(shù)原因無法取出。從取出率以及置入時(shí)間看，臨時(shí)濾器似乎有置入期時(shí)間長，回收率高的優(yōu)勢(shì)，但其構(gòu)造特點(diǎn)濾器主體的連接桿要長時(shí)間的滯留于上下腔靜脈，可能誘發(fā)心律失常等心源性并發(fā)癥，故而對(duì)于已知的心臟病患者我們更傾向于可回收濾器?？苫厥諡V器操作簡單，如攔截血栓成功可不回收而轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯詾V器，另外兩周后可能與下腔靜脈粘連無法取出，對(duì)于年青患者仍要慎重使用。盡管在本組病例中永久濾器的使用平均年齡達(dá)74.7歲，仍占到較高的比例40.2％，其原因?yàn)椋焊啐g患者較多，多發(fā)創(chuàng)傷較為嚴(yán)重治療期較長，已有癥狀性PE，因經(jīng)濟(jì)等其他原因充分交流后堅(jiān)決選擇永久性患者。相信隨經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累提供更為精確選擇的證據(jù)，永久濾器的使用應(yīng)該有大比率的下降。
