胸外科

目前針對肺癌的標準手術(shù)治療，是肺葉切除術(shù)。那就意味著，只要一個肺葉中長了一個癌結(jié)節(jié)，那為了徹底的根治性，就必須完整地把整個肺葉切掉。而一個人，只有五個肺葉，左邊兩個，右邊三個。每次術(shù)前談話，只要提起這個事，從病人到家屬都很慌。一方面，為了治療效果，不得不切；但另一方面，少了一個肺葉，那出院以后的生活可怎么辦？切了一葉肺，肺功能會丟多少？還能恢復(fù)嗎？將來對日常生活影響有多大？今天我們就來聊聊這個問題。?丟一個肺葉，肺功能會丟多少？肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔的肺功能相當。為通俗起見，下文將晦澀的亞段，改稱為呼吸單位。因此，含呼吸單位數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。舉個例子，橘子瓣大小接近，但是瓣數(shù)越多的橘子往往越大。這里面，不同肺葉的呼吸單位數(shù)目如下：右側(cè)：右上肺——6個；右中肺——4個；右下肺——12個。左側(cè)：左上肺——10個；左下肺——10個。左上肺，包括固有段6個亞段，舌段4個亞段。算下來，一個人總共有42個呼吸單位。那么，我們就可以算一下切掉一個肺葉會丟失多少肺功能了。比如，切掉一個左上肺葉，丟掉的是10個肺單位，那么手術(shù)以后的預(yù)測肺功能占術(shù)前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺葉也是這么個算法。?還能恢復(fù)嗎？要知道，身體在面對各種損傷的時候，會開展各種補救措施進行彌補，這種補救機制，叫做代償。何為代償？一指代為償還；二指由原器官的健全部分或其他器官代替補償功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生病變的器官。比如，眼睛失聰，雙耳就會很敏銳；右手不行，左手就會變得很靈活。在生理條件下，切掉的肺雖然不能再生，但身體會為這種損失開展代償。在這個目的驅(qū)使下，身體剩下的肺組織會進一步膨脹，來填補切除肺葉以后的缺損空間。但是，這里需要一個過程：一般來說，手術(shù)急性創(chuàng)傷的恢復(fù)需要2周時間；身體的代償活動，會在術(shù)后2周以后逐漸開始。但具體是怎么樣的呢？這里我引用2007年發(fā)表在胸心血管外科雜志上的一項研究，用數(shù)據(jù)說話。在這個研究中，作者通過對18個肺葉切除手術(shù)以后的肺功能進行隨訪，并在術(shù)后2周、3月、6月以及1年復(fù)查肺功能。最終繪制得到下面這個圖。手術(shù)以后半年內(nèi)的恢復(fù)速度是最快的，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復(fù)到81.6%。術(shù)后半年后，恢復(fù)程度則不大，用力肺活量僅僅從81.6%恢復(fù)到82.7%。同時可以看到，術(shù)后2周的實際值其實是低于預(yù)測值的，因為這里面存在幾個影響因素：包括手術(shù)本身的炎癥、胸部傷口的疼痛。這些都會對個人的肺功能產(chǎn)生不利影響。所以，就可以理解為什么有的人雙肺長了結(jié)節(jié)，但是胸外科醫(yī)生卻非要一邊一邊地切了。因為如果兩邊都做，結(jié)果兩邊都發(fā)生了嚴重的肺炎，那就意味著這個病人無肺可用。那將會是一種相當危險的狀況。這里為了讓這個代償過程更加直觀，我選取一個術(shù)后初始肺部情況不佳的患者為例子進行講解。這是一個左肺上葉切除術(shù)的患者，分別在術(shù)后3天、1周、1月及半年復(fù)查胸部CT?？梢钥吹剑中g(shù)完的早期階段（3天），胸腔內(nèi)手術(shù)損傷痕跡較為明顯，有明顯的皮下氣腫等異常征象；而這些表現(xiàn)，在術(shù)后一周（出院前）基本好轉(zhuǎn)；在術(shù)后一月，肺部炎癥進一步消退，肺部膨脹，并開始填補丟失的那些空間；最終在術(shù)后半年，基本完成代償，此時心臟因為明顯膨脹的右肺的推壓，已經(jīng)明顯偏左了。紅色線條為勾勒的心臟輪廓，與手術(shù)后第三天相比，明顯左偏。所以，手術(shù)以后的實測肺功能，隨著身體的代償，是會好過預(yù)測值的。?不同肺葉切除，身體代償有區(qū)別嗎？上面其實是很籠統(tǒng)地描述肺葉切除后的身體代償情況。但具體到某個肺葉來說可能就有偏差。因為不同肺葉之間的呼吸單位數(shù)量之間懸殊這么大，切的肺葉不一樣，那具體的丟失和恢復(fù)情況應(yīng)該也不一樣。比如，右下肺12個肺單位，而右中肺只有4個肺單位。那到底如何呢？幸運的是，我找到了這項發(fā)表于2021年的研究。在這個研究中，作者納入104個接受微創(chuàng)肺葉切除的患者，在術(shù)后3月、6月及12月隨訪復(fù)查其肺功能水平。同時基于切除的呼吸單位數(shù)目，計算每個患者的術(shù)后肺功能預(yù)測值。比較發(fā)現(xiàn)，肺功能的實測值均高于預(yù)測值。其中，術(shù)后3月高8%，術(shù)后6月高11%，術(shù)后12月高13%。那就意味著，一年下來，每個病人因為代償重獲的肺功能將達到基礎(chǔ)值的13%。而進一步分析發(fā)現(xiàn)，不同肺葉之間的代償水平是不一樣的。左肺：左上肺切除后，身體代償10%；左下肺切除后，身體代償21%。右肺：右上肺切除后，身體代償水平4%；右中肺切除后，身體代償3%；右下肺切除后，身體代償26%。此處的代償百分比，是以術(shù)后預(yù)測肺功能為參照，而不是術(shù)前肺功能。?不同肺葉切除，術(shù)后一年肺功能有區(qū)別嗎？我知道，大家關(guān)心的不是身體的代償情況。而是，如果我切了一個肺葉了，那么等我身體完全恢復(fù)后，我的肺功能還能剩多少？計算方法也很簡單，1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內(nèi)身體代償所補充的肺功能。

01.免疫系統(tǒng)與“狡猾”的腫瘤細胞我們?nèi)梭w有一套完整的自我防護系統(tǒng)稱之為免疫系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)就像守護人體健康的“特種部隊”。免疫系統(tǒng)能夠清除體內(nèi)的“異己”成分，如腫瘤細胞、病毒、細菌等，并避免傷害自身的組織和器官。在免疫系統(tǒng)中，T細胞介導(dǎo)的細胞免疫是消滅腫瘤的“主力軍團”。T細胞需要活化才能發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，T細胞的活化幅度和質(zhì)量取決于活化信號和抑制信號之間的平衡，活化性抗體發(fā)出活化信號就像車的油門，抑制性抗體發(fā)出抑制信號就像踩剎車。免疫檢查點可以認為是免疫細胞的剎車系統(tǒng)，是指在免疫細胞上表達、能調(diào)節(jié)免疫激活程度的一系列分子，使T細胞的活化水平保持在正常范圍，防止對機體健康組織的損傷。PD-1/PD-L1和CTLA-4就是我們目前最熟知的免疫檢查點。我們的機體是具備自我消殺腫瘤的能力的，但總有一些“狡猾”的腫瘤細胞卻能逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，肆意的生長從而危害機體的健康?！敖苹钡哪[瘤細胞就是利用了免疫檢查點的特點，腫瘤細胞表面表達PD-L1蛋白，導(dǎo)致T細胞失去殺傷腫瘤細胞的活性，從而實現(xiàn)免疫的逃逸。02.什么是PD-1和PD-L1？PD-1（programmedcelldeathprotein1）是程序性死亡受體1，是活化的T細胞表達的免疫檢查點受體，是一種重要的免疫抑制分子。PD-1通過向下調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)對人體細胞的反應(yīng)，以及通過抑制T細胞炎癥活動來調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)并促進自身耐受。這可以預(yù)防自身免疫疾病，但它也可以防止免疫系統(tǒng)殺死癌細胞。PD-L1是PD-1的配體，PD-L1與免疫系統(tǒng)的抑制有關(guān)，可以傳導(dǎo)抑制性的信號。腫瘤細胞也可以表達PD-L1，PD-1和PD-L1一旦結(jié)合便會向T細胞傳遞負向調(diào)控信號，導(dǎo)致T細胞無法識別癌細胞，腫瘤細胞從而實現(xiàn)“免疫逃逸”。PD-1可表達在T細胞、B細胞等免疫細胞表面。不過在T細胞未活化時，幾乎是不表達PD-1的，僅在T細胞活化之后，PD-1才表達在T細胞表面。PD-L1除了會表達在腫瘤表面，參與免疫逃逸，還會在IFN-γ刺激下，表達在抗原提呈細胞（DC細胞、巨噬細胞等），以及血管內(nèi)皮細胞的表面。阻斷PD-1/PD-L1途徑的治療已經(jīng)成為癌癥免疫治療的焦點。PD-1單抗和PD-L1單抗，是用來進行癌癥免疫治療的藥物，PD-1單抗或PD-L1單抗阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，恢復(fù)T細胞腫瘤活性，激活T細胞，殺傷腫瘤細胞。一旦抗腫瘤免疫循環(huán)建立，可以產(chǎn)生持久的抗腫瘤效應(yīng)。目前國內(nèi)有多款PD-1抑制劑/PD-L1抑制劑獲批上市。03.PD-L1抑制劑和PD-1抑制劑的區(qū)別3.1藥物結(jié)構(gòu)不同PD-1抑制劑大多為IgG4抗體3，靶細胞為T細胞，PD-1抑制劑影響的是免疫T細胞的功能。IgG4抗體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差，因此幾乎所有的PD-1抑制劑進行了修飾增加穩(wěn)定性，不夠完美的修飾，可能會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。PD-L1抑制劑大多為IgG1抗體，靶細胞為腫瘤細胞，PD-L1抑制劑影響的是腫瘤細胞。IgG1單抗是最常用的單抗，半衰期長，穩(wěn)定性好。3.2作用機制不同PD-1抑制劑與T細胞表面的PD-1相結(jié)合，阻斷PD-1：PD-L1/PD-L2的結(jié)合，解除T細胞的活化和增值抑制，使腫瘤特異性T細胞處于活化狀態(tài)，恢復(fù)T細胞的殺傷功能；PD-1抑制劑同時阻斷了T細胞表面的PD-1與免疫細胞表面的PD-L1、PD-L2結(jié)合，增加潛在自身免疫反應(yīng)風險。PD-L1抑制劑相比PD-1抑制劑同時結(jié)合腫瘤細胞與抗原呈遞細胞表面的PD-L1，整體免疫療效更強，恢復(fù)T細胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫作用，且不影響PD-L2的生理功能；PD-L1抑制劑具有阻斷腫瘤細胞表面PD-L1與T細胞表面B7-1的結(jié)合能力，有利于全面激活T細胞；抑制劑樹突狀細胞表面的B7-1分子與自身高表達的PD-L1結(jié)合，因而難以結(jié)合CD28啟動免疫激活，PD-L1抑制劑解除DC細胞的自我抑制，進一步強化抗腫瘤免疫應(yīng)答；PD-L1單抗定向阻斷PD-L1與PD-1的結(jié)合，保留巨噬細胞PD-L2的功能，避免ILD等副作用的發(fā)生5。3.3不良反應(yīng)發(fā)生率不同免疫檢查點抑制劑在提高對腫瘤細胞的殺傷作用的同時，活化的T細胞攻擊正常組織、自身抗體增加，細胞因子增加等誘發(fā)自身免疫炎癥，產(chǎn)生一系列免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。與PD-1抑制劑相比，PD-L1抑制劑的3級以上不良反應(yīng)事件的發(fā)生率較低3，這可能和PD-L1抑制劑還保留了PD-L2通路有關(guān)，維持巨噬細胞PD-L2的局部穩(wěn)態(tài)，減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。2019年JAMAOncol上一項Meta分析納入125項應(yīng)用PD-1/PD-L1單藥的臨床研究，以評估PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑治療相關(guān)不良反應(yīng)事件的發(fā)生率，研究數(shù)據(jù)顯示：接受PD-1抑制劑治療的患者3級及以上不良反應(yīng)事件發(fā)生率高于接受PD-L1抑制劑的患者（OR,1.58;95%CI,1.00-2.54）6。一項Meta分析系統(tǒng)性分析了23個非小細胞肺癌免疫治療的臨床研究，PD-1抑制劑12項，PD-L1抑制劑11項，研究數(shù)據(jù)顯示：PD-1單抗免疫相關(guān)不良反應(yīng)事件的發(fā)生率更高，（16%vs11%，p=0.07）；間質(zhì)性肺炎發(fā)生率：PD-1抑制劑是PD-L1抑制劑的兩倍，有顯著性意義（4%vs2%，p=0.01）7。近年來，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑在腫瘤免疫治療方面取得突破性進展，給腫瘤患者帶來生存的獲益。在中國，不同的PD-1/PD-L1抑制劑獲批的適應(yīng)癥不同，患者在選擇用藥時，需要按照適應(yīng)癥和指南推薦進行合理化使用。

淋巴管肌瘤?。╨ymphangiomyomatosis，LAM）是一種比較罕見的疾病，幾乎所有的病例均發(fā)生于女性，以育齡期女性為主，平均年齡30～40歲。LAM主要累及肺臟，典型表現(xiàn)為彌漫性囊性改變，嚴重影響患者肺功能，而目前尚缺乏有效的治療方法。 2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，淋巴管肌瘤病被收錄其中。 多發(fā)群體育齡期女性 常見癥狀自發(fā)性氣胸、乳糜胸、呼吸困難、咯血和胸痛等。 病因 LAM以不典型平滑肌細胞的過度增生為特征，病因不明。由于LAM發(fā)生于育齡期女性，推測其與雌激素有一定的關(guān)系。 臨床表現(xiàn) LAM常見呼吸系統(tǒng)癥狀包括自發(fā)性氣胸、乳糜胸、呼吸困難、咯血和胸痛等。通常起病隱匿，在臨床出現(xiàn)癥狀前可能已經(jīng)有活動耐力差等表現(xiàn)，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)呼吸困難癥狀，并進行性加重。氣胸和乳糜胸常為LAM的首發(fā)癥狀，并可反復(fù)發(fā)生。在整個病程中，超過一半的患者會出現(xiàn)氣胸，乳糜胸見于20%～30%的患者。 LAM還可有肺外受累，例如，可有腹脹和腹痛等癥狀。腹部和盆腔CT檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴管肌瘤、腎血管肌脂瘤。部分患者可出現(xiàn)乳糜腹水。 檢查 最具診斷價值的檢查為胸部高分辨CT（HRCT）。HRCT的典型改變?yōu)殡p肺彌漫性薄壁囊性改變。直徑在數(shù)毫米至數(shù)厘米。如果有氣胸、乳糜胸、淋巴結(jié)腫大及心包積液等，在CT上也會有相應(yīng)的表現(xiàn)。肺功能檢查在初期無明顯異常，以后出現(xiàn)阻塞或混合性通氣功能障礙，殘氣量增加，彌散功能下降。LAM的確診有賴于病理學檢查。獲取病理標本的途徑有經(jīng)支氣管鏡肺活檢及手術(shù)肺活檢（小開胸或胸腔鏡下肺活檢）。 診斷 在臨床上，并非所有的患者均需要病理確診，有典型臨床綜合征和表現(xiàn)特征即可做出診斷。 臨床醫(yī)師在遇到女性患者，特別是育齡期女性，發(fā)生自發(fā)性氣胸或乳糜胸（兩者可以反復(fù)發(fā)生）時，或者是年輕女性出現(xiàn)慢性進展的呼吸困難或低氧血癥時，會想到LAM的可能。特別是女性患者同時出現(xiàn)氣胸（或乳糜胸）與雙肺彌漫性囊性病變時，高度懷疑LAM的可能。 治療 LAM細胞的細胞核雌激素受體和孕激素受體常為陽性。理論上，可以針對雌激素進行治療，但實際應(yīng)用并沒有足夠的證據(jù)。近年來，一些新的研究為LAM的治療帶來了新希望。其中較為矚目的是雷帕霉素和多西環(huán)素。目前美國已經(jīng)開始雷帕霉素治療LAM的臨床研究。多西環(huán)素也將進入臨床試驗?？梢灶A(yù)見，隨著對LAM研究的深入，新的治療手段一定會在臨床應(yīng)用。病情嚴重的病例可以考慮肺移植治療。肺移植：在比較嚴重的LAM患者，肺移植是一項有效的治療手段。在我國，肺移植手術(shù)的開展不如西方國家普遍，但也已有幾家醫(yī)院有LAM患者肺移植的經(jīng)驗。在手術(shù)前請與呼吸科和肺移植專家共同討論手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方式、風險、移植后治療以及費用等。肺移植需要有合適的供體，一般需要等待比較長的時間。在其他治療方面，需要根據(jù)臨床情況進行個體化的治療。 1.氣胸 治療上包括兩個方面，一方面使萎陷的肺重新復(fù)張，另一方面預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。 少量氣胸可觀察，讓它自行吸收。臥床休息和吸氧有助于氣胸的吸收。另外，如果有咳嗽癥狀，需要用鎮(zhèn)咳藥物。在觀察過程中，應(yīng)注意觀察癥狀變化，并復(fù)查胸片。 胸管引流是治療氣胸的有效方法，它通過一根管道將胸腔內(nèi)的氣體排出。胸管引流術(shù)在局麻下進行，除了疼痛，常見的并發(fā)癥有胸膜反應(yīng)、出血和感染等。經(jīng)胸管排氣通過接單向閥、水封瓶或負壓吸引等多種方法進行。大部分患者通過以上治療獲得好轉(zhuǎn)。在以上簡單方法無效，或反復(fù)發(fā)生氣胸時，需要采取一些復(fù)雜的治療方法，如胸膜粘連術(shù)和手術(shù)等。 LAM患者在第一次發(fā)生氣胸后可能會再次發(fā)生氣胸，在恢復(fù)后需要注意預(yù)防。主要的預(yù)防措施包括減少呼吸系統(tǒng)感染（感冒、咽炎和肺炎），避免舉重物，保持大便通暢，不要突然起立等。 2.乳糜胸和胸腔積液 首先，在飲食方面，禁食和胃腸外營養(yǎng)可消除乳糜液的來源，有利于胸導(dǎo)管修復(fù)。高蛋白高熱量無脂飲食可以降低乳糜液流量。為了化驗或減輕呼吸困難癥狀，醫(yī)生通過胸腔穿刺的方法抽取胸液。多數(shù)患者通過簡單的治療胸液逐漸吸收。如果效果不好，也可考慮胸膜粘連和結(jié)扎胸導(dǎo)管（胸腔內(nèi)的淋巴引流導(dǎo)管）等治療手段。 3.血管肌脂瘤 血管肌脂瘤（AMLs）是一種主要發(fā)生在腎臟的良性腫瘤，腎臟外的血管肌脂瘤比較罕見，可見于肝臟、子宮、淋巴管和血管等部位。許多患者的AML并無癥狀，通過腹部超聲檢查和CT有助于診斷。不同患者AML增長的速度是不一樣的。在治療方面，如果腫瘤小于4厘米而沒有癥狀，可通過CT或超聲隨訪了解其增長速度；如果小于4厘米同時有后背疼痛、血尿等癥狀，應(yīng)該立即就診，需要考慮采取何種治療，如栓塞或手術(shù)；對于大于5厘米的腫瘤，應(yīng)該考慮經(jīng)導(dǎo)管栓塞或手術(shù)切除。 4.骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松在LAM很常見，有一些治療，如孕激素、吸入皮質(zhì)激素、卵巢切除也可以增加骨質(zhì)疏松的風險。所以，LAM患者需要行骨質(zhì)疏松測定，如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松應(yīng)給予相應(yīng)的治療，如：補充鈣、維生素D和雙膦酸鹽等。生活中的一些細節(jié)有助于改善骨質(zhì)疏松。如戒煙、避免過量飲酒。少喝咖啡和碳酸飲料，注意營養(yǎng)平衡，補充牛奶或豆?jié){。增加含鈣多的食品，如：深綠色蔬菜、蝦、等。運動起來，比較簡單的方法是跑步或走路，如：每天30分鐘運動。運動量和方式應(yīng)根據(jù)患者身體狀況而定，不要做超出自己能力的運動。在CT影像上以雙側(cè)彌漫性薄壁囊腫，無區(qū)域分布傾向（圖1和圖2）。LAM 可僅累及肺部，但也可為全身性疾病。肺LAM表現(xiàn)也可合并結(jié)節(jié)性硬化。當LAM為全身性或合并結(jié)節(jié)性硬化時可出現(xiàn)其他表現(xiàn)，最常見為腎血管平滑肌脂肪瘤（圖11-1）。腹盆部由于淋巴管阻塞（淋巴管平滑肌瘤）可見淋巴結(jié)腫大和擴張囊性腫塊。淋巴管阻塞也可導(dǎo)致乳糜性胸腔積液（圖3）。20%發(fā)生自發(fā)性氣胸。 重點 LAM為一種肺部進行性疾病，預(yù)后較差，典型地累及育齡婦女。在適當?shù)呐R床資料下CT表現(xiàn)可以診斷。 相關(guān)臨床知識 LAM幾乎只限育齡婦女患病。其典型表現(xiàn)為進行性呼吸短促，但如果自發(fā)性氣胸為首發(fā)時也可出現(xiàn)急性氣短。 鑒別診斷 主要鑒別考慮為肺朗格漢斯組織細胞增生癥（PLCH）。不過，LAM不伴有結(jié)節(jié)，而表現(xiàn)典型地出現(xiàn)在PLCH中。此外，更重要的診斷性觀察是在PLCH患者其肺底不受累，而LAM則表現(xiàn)為肺彌漫性囊性改變。肺部其他囊性疾病如淋巴細胞型間質(zhì)性肺炎和Birt-Hogg-Dubé綜合征極為少見且有其他臨床表現(xiàn)，應(yīng)該可以鑒別。肺氣腫可 偶然誤認為肺囊性疾病。不過，囊腔內(nèi)無囊壁而且囊狀影中有小葉中心結(jié)構(gòu)（小動脈），應(yīng)該可以鑒別。 教學要點 在適當?shù)呐R床情況下，呈雙側(cè)彌漫性薄壁囊腫的CT表現(xiàn)可診斷為LAM。辨別出LAM的肺部表現(xiàn)時，應(yīng)注意腎臟尋找合并血管平滑肌脂肪瘤。 A.結(jié)節(jié)性硬化癥和LAM女性患者的胸部 CT。主動脈弓水平軸位圖像顯示雙側(cè)多發(fā)薄壁囊腫。 B.胸部CT軸位肺底部圖像顯示彌漫性薄壁囊腫且肺底部無例外。 C.腹部CT增強掃描顯示雙側(cè)腎臟含脂肪腫塊符合血管平滑肌脂肪瘤（白箭） 女性LAM患者的胸部CT。主動脈弓下方水平軸位圖像（A）和肺底軸位圖像（B）顯示雙側(cè)彌漫性薄壁囊腫 女性LAM患者胸部CT冠狀位重建顯示雙側(cè)彌漫性薄壁囊腫。同時顯示由于胸腔積液使左側(cè)肋膈角變鈍（黑箭），后來證實為乳糜液。