腫瘤診療中心

2016-05-05 中華醫(yī)學網(wǎng) 軟組織肉瘤是一組源于黏液、纖維、脂肪、平滑肌、滑膜、橫紋肌、間皮、血管和淋巴管等結(jié)締組織的惡性腫瘤，包括起源于神經(jīng)外胚層的神經(jīng)組織腫瘤，不包括骨、軟骨和淋巴造血組織。軟組織肉瘤起源于中胚層的間充質(zhì)組織中的多能干細胞，各種病理類型在發(fā)生部位、轉(zhuǎn)化細胞類型和組織病理學特征等方面具有鮮明異質(zhì)性。 軟組織肉瘤有19個組織類型和50個以上的不同亞型。各國不同類型軟組織肉瘤發(fā)病率的數(shù)據(jù)不同，綜合各大診治中心的數(shù)據(jù)，其中未分化多形性肉瘤最多見(25%～35%)，其次是脂肪肉瘤(25%～30%)、平滑肌肉瘤(12%)、滑膜肉瘤(10%)和惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤(6%)。 多學科綜合診治原則及流程 目前軟組織肉瘤的診治仍強調(diào)遵循多學科綜合診治原則，需要多學科綜合診治的主要是診斷疑難復雜或在治療上各學科存在爭議的軟組織肉瘤患者，組織骨與軟組織肉瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科和介入治療科等相關(guān)科室的專家進行討論。根據(jù)患者的年齡、身體基本狀況、病理類型和腫瘤侵犯范圍等，認真閱片分析病情，依據(jù)最有利于患者疾病治療和改善預后的原則，制訂出有計劃、按步驟地逐步實施的整體治療方案，盡量讓患者在治療計劃中獲得最大的收益。但是對于已經(jīng)獲得R0切除、病理級別較低的Ⅰ級或部分Ⅱ級軟組織肉瘤，術(shù)后予以定期隨訪或局部輔助放射治療即可，無需所有病例均一成不變、刻板地進行多學科討論。軟組織肉瘤的多學科綜合診治流程見圖1。 圖1 軟組織肉瘤的多學科綜合診治流程圖 外科治療 正確的外科手術(shù)是治療軟組織肉瘤最有效的方法，也是絕大多數(shù)軟組織肉瘤唯一的治愈措施。手術(shù)的目標不僅是完整切除腫瘤，而且要求獲取安全的外科邊緣。術(shù)后功能恢復與安全邊界發(fā)生矛盾時，通常以犧牲部分功能為代價。 通常，安全外科邊界是指MRI顯示軟組織肉瘤邊緣或反應區(qū)外1 cm處，手術(shù)是在保證安全外科邊界基礎(chǔ)上追求完整切除腫瘤。對于體積較大、較深或侵犯鄰近大血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)和骨骼等重要組織的腫瘤，預計一期手術(shù)難以達到根治切除，而對化放療相對敏感的腫瘤，需要術(shù)前放化療和介入治療等手段使腫瘤體積縮小、壞死和形成明顯的假包膜，從而為手術(shù)獲得安全外科邊界創(chuàng)造條件。 不規(guī)范的手術(shù)操作往往會導致：(1)非計劃再次手術(shù)，即軟組織肉瘤患者在第1次手術(shù)時，因各種原因?qū)е履[瘤殘留(R1～R2切除)或切緣未達到安全外科邊界，需接受計劃外再次手術(shù)；(2)人為破壞腫瘤包膜不能完整切除腫瘤；(3)活檢穿刺道不包括在手術(shù)切除的范圍內(nèi)；(4)手術(shù)中反復擠壓腫瘤組織等影響外科手術(shù)治療的成功率。 規(guī)范的手術(shù)操作建議：(1)術(shù)前基于病理和MRI等資料制訂手術(shù)方案，設(shè)計最佳瘤體取出路徑和重建所需的技術(shù)準備；(2)將活檢道與腫瘤作為一個整體同時切除；(3)直視下必須努力獲得安全邊界，必要時可以同期進行2個方向的顯露，如軀干和骨盆的軟組織肉瘤；(4)誤入腫瘤時無論是否達到腫瘤實質(zhì)，均應立即嚴密縫合并擴大切除；(5)貼腫瘤面切除時需要特別標記，并在術(shù)后獲取切緣信息；(6)切除的標本必須標記極相，并要求病理醫(yī)師出具邊緣是否殘留的評價報告；(7)肢體位置較深的高級別軟組織肉瘤，盡量實施間室切除或間隙切除。軟組織肉瘤手術(shù)不推薦常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié)，對于容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的透明細胞肉瘤、上皮樣肉瘤、血管肉瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤和未分化肉瘤等，應常規(guī)檢查淋巴結(jié)。如影像學檢查懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應在切除原發(fā)腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理若證實區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且侵及包膜外者，需要術(shù)后放療。軟組織肉瘤的綜合治療流程見圖2。 圖2 軟組織肉瘤的綜合治療流程圖 放射治療 局部廣泛切除＋輔助放療目前是可手術(shù)切除、病理高級別軟組織肉瘤的標準治療模式，放療的療效取決于軟組織肉瘤的病理類型和腫瘤負荷量。通常，病理高級別軟組織肉瘤，如尤文肉瘤和橫紋肌肉瘤等對放療的敏感性較高，腫瘤負荷量愈小放療效果愈好。不同病理類型軟組織肉瘤的放療時機、放射野設(shè)計和射線種類與能量、照射劑量和分割方式等的選擇仍有待進一步達成統(tǒng)一意見。 主要類型 1術(shù)后輔助放療(1類推薦) 可以殺滅手術(shù)后殘存的腫瘤細胞，減少局部復發(fā)甚至遠處轉(zhuǎn)移的機會。主要適應證：(1)病理高級別腫瘤；(2)腫瘤最大徑>5 cm；(3)手術(shù)切緣陽性或未達到安全外科邊界，腫瘤侵犯周圍血管、神經(jīng)；(4)腫瘤位置表淺、體積小、病理低級別、手術(shù)已達到安全外科邊界者，術(shù)后輔助放療不作推薦。 2術(shù)前放療(2A類推薦) 對于腫瘤較大、較深，與血管神經(jīng)關(guān)系密切，局部切除困難或預期無法達到安全外科邊界者，術(shù)前放療聯(lián)合或序貫化療、介入治療等可能縮小腫瘤體積，提高R0切除或保肢治療的概率。 3姑息性放療 主要適應證：(1)對于經(jīng)術(shù)前抗腫瘤治療仍無法手術(shù)切除或手術(shù)可能嚴重影響肢體功能、無法保肢或拒絕截肢的局部晚期軟組織肉瘤患者；(2)針對局部晚期無法手術(shù)切除腫瘤導致的各種并發(fā)癥，如疼痛、急性脊髓壓迫癥和肢體功能障礙等。主要目的：(1)較長時間控制局部腫瘤生長；(2)盡量延緩或減輕局部嚴重癥狀，提高生活質(zhì)量；(3)聯(lián)合或序貫化療、介入等其他治療方法，達到延長患者總生存時間的目的。 內(nèi)科治療 化學治療 化療仍是當今軟組織肉瘤最重要的內(nèi)科治療手段，分為新輔助化療、輔助化療和姑息性化療等。 1新輔助化療 對一期切除困難或不能獲得R0切除，且對化療敏感的成人高級別軟組織肉瘤，可以使用新輔助化療。具體適應證：①化療相對敏感的高級別軟組織肉瘤；②腫瘤體積較大，與周圍重要血管神經(jīng)關(guān)系密切，預計無法一期R0切除或保肢治療；③局部復發(fā)需要二次切除或遠處轉(zhuǎn)移行姑息手術(shù)前。術(shù)前化療推薦方案：阿霉素(ADM)±異環(huán)磷酰胺(IFO)方案或MAID方案(美司鈉＋阿霉素＋異環(huán)磷酰胺＋達卡巴嗪)。 隔離肢體熱灌注化療不僅能使腫瘤局部獲得更高的藥物濃度，還可以利用局部熱效應(38℃～39℃)進一步殺滅腫瘤細胞，提高腫瘤廣泛切除率、增加保肢治療的機會，能否帶來生存獲益目前尚無法最終定論。隔離肢體熱灌注化療可與術(shù)前靜脈化療、放療等治療手段同步或序貫進行，因聯(lián)合治療不良反應較重，推薦功能狀態(tài)(PS)評分0～1分、病理分級為2～3級且腫瘤體積巨大、腫瘤與重要血管神經(jīng)關(guān)系密切預期常規(guī)新輔助化療后仍難以獲得R0切除或需要保肢的患者采用。 2輔助化療 對于Ⅰ期有安全外科邊界的軟組織肉瘤患者，不推薦輔助化療；對于Ⅱ～Ⅲ期患者，建議術(shù)后放療±輔助化療，對有以下情況的Ⅱ～Ⅲ期患者強烈推薦術(shù)后輔助化療 (2A類推薦)：(1)化療相對敏感；(2)高級別、深部、直徑>5 cm；(3)手術(shù)未達到安全外科邊界或局部復發(fā)二次切除后的患者。橫紋肌肉瘤建議術(shù)后輔助化療12個周期，骨外骨肉瘤12～15個周期，骨外尤文肉瘤16～18個周期。除此以外的其他軟組織肉瘤的輔助化療一致推薦ADM±IFO方案，建議化療6個周期。 3姑息性化療 對于不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤，積極有效的化學治療有利于減輕癥狀、延長生存期和提高生活質(zhì)量。對于多次多線化療失敗，已經(jīng)證明很難從化療中獲益，且美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)(ECOG-PS )評分>1分的患者，不推薦再次化療。 化療藥物及方案 1一線化療藥物及方案 ADM和IFO是軟組織肉瘤化療的兩大基石，一線化療方案推薦ADM單藥75 mg/m2，每3周為1個周期，不推薦增加ADM的劑量密度或序貫除IFO以外的其他藥物。 表阿霉素(EPI)和聚乙二醇脂質(zhì)體阿霉素(PLD)的不良反應，尤其是心臟毒性和血液學毒性均小于ADM，但治療軟組織肉瘤的療效并不優(yōu)于ADM。因此，對于患心臟基礎(chǔ)疾病不適合使用ADM以及ADM已接近最大累積劑量的晚期軟組織肉瘤患者，一線使用EPI和PLD的依據(jù)不足，有ADM化療失敗者使用PLD獲益的報告。 與ADM相比，IFO無療效和不良反應優(yōu)勢。對于無法耐受或拒絕蒽環(huán)類藥物的患者，一線化療可推薦IFO單藥8～10 mg/m2，每3周為1個周期，不推薦大劑量IFO(12～14 g/m2)或持續(xù)靜脈滴注作為輔助治療。 與ADM單藥化療相比，ADM＋IFO方案以及其他含ADM的聯(lián)合化療方案盡管可以提高有效率和無進展生存時間，但也增加了不良反應，并未顯示出總生存優(yōu)勢。因此，不常規(guī)推薦作為一線輔助化療。對于希望通過化療盡快縮小腫瘤、緩解癥狀或因此而獲取手術(shù)切除機會的

放射治療已被證明是惡性膠質(zhì)瘤最有效的輔助治療之一，但內(nèi)在放射敏感性和周圍正常腦組織耐受劑量的限制，在這些腫瘤中可以從中受益是有限 的[１￣２]。通過提高局部腦腫瘤照射劑量以及使用放射增敏劑治療，并沒有明顯延長惡性膠質(zhì)瘤患者的生存期[３]，惡性膠質(zhì)瘤是乏氧腫瘤。腫瘤內(nèi)源性表達缺氧誘導因子￣１、血管內(nèi)皮生長因子(ｖａｓｃｕｌａｒｅｎ￣ ｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒＶＥＧＦ)和ＶＥＧＦ受體從而表現(xiàn)出豐富的血管生成[４￣７]，貝伐單抗，一種人源化單克隆抗體，通過作用于ＶＥＧＦ達到抑制血管的生成，目前已被美國食品和藥品管理局批準用于結(jié)直腸癌、非小細胞肺癌、腎細胞癌、復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的治療[８￣１０]。貝伐單抗已被單獨用于或聯(lián)合伊立替康治療復發(fā)惡性腦膠質(zhì)瘤[１１￣１３]。大分割體部立體定向放射治療(ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＳＢＲＴ)對惡性膠質(zhì)瘤直接殺傷、抑制作用與貝伐單抗對血管內(nèi)皮生長因子的抑制作用，聯(lián)合將是惡性膠質(zhì)瘤的有效治療策略之一，作者回顧性研究的主要目的是對比評價射波刀聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗治療復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的療效與安全性。放射治療已被證明是惡性膠質(zhì)瘤最有效的輔助治療之一，但內(nèi)在放射敏感性和周圍正常腦組織耐受劑量的限制，在這些腫瘤中可以從中受益是有限的[１￣２]。通過提高局部腦腫瘤照射劑量以及使用放射增敏劑治療，并沒有明顯延長惡性膠質(zhì)瘤患者的生存期[３]，惡性膠質(zhì)瘤是乏氧腫瘤。腫瘤內(nèi)源性表達缺氧誘導因子￣１、血管內(nèi)皮生長因子(ｖａｓｃｕｌａｒｅｎ￣ｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒＶＥＧＦ)和ＶＥＧＦ受體從而表現(xiàn)出豐富的血管生成[４￣７]，貝伐單抗，一種人源化單克隆抗體，通過作用于ＶＥＧＦ達到抑制血管的生成，目前已被美國食品和藥品管理局批準用于結(jié)直腸癌、非小細胞肺癌、腎細胞癌、復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的治療[８￣１０]。貝伐單抗已被單獨用于或聯(lián)合伊立替康治療復發(fā)惡性腦膠質(zhì)瘤[１１￣１３]。大分割體部立體定向放射治療(ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＳＢＲＴ)對惡性膠質(zhì)瘤直接殺傷、抑制作用與貝伐單抗對血管內(nèi)皮生長因子的抑制作用，聯(lián)合將是惡性膠質(zhì)瘤的有效治療策略之一，作者回顧性研究的主要目的是對比評價射波刀聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗治療復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的療效與安全性。１資料與方法１.１臨床資料２０１２年３月—２０１４年１２月入組病例共計２８例,其中射波刀聯(lián)合貝伐單抗組１５例、射波刀組１３例。２組患者的年齡、性別、Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ功能狀態(tài)評分(Ｋａｒｎｏｆｓｋｙｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓ，ＫＰＳ)及腫瘤分級、病灶個數(shù)、腫瘤大小、既往治療情況差異均無統(tǒng)計學意義。１.２納入與排除標準納入標準:①病理診斷明確；②初治經(jīng)過手術(shù)及術(shù)后放療同步替莫唑胺化學治，療標準治療的復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤；③僅行過１次放射治療且距首次放射治療時間６個月以上；④ＫＰＳ>７０分；⑤血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能正常，無嚴重基礎(chǔ)疾?。虎奚洳ǖ吨委熀箅S訪期不低于３個月，隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、影像學檢查結(jié)果、不良反應，隨訪期內(nèi)至少有１次可評估的ＭＲＩ檢查；⑦射波刀治療后未再采取手術(shù)等可能局部根治的治療方案。排除標準:①無病理診斷；②初治未按照手術(shù)及術(shù)后放射治療同步替莫唑胺化療標準治療；③已行調(diào)強放射治療２次以上；④ＫＰＳ<７０分；⑤有嚴重基礎(chǔ)疾??；⑥射波刀治療后隨訪期內(nèi)無可評估的ＭＲＩ檢查；⑦射波刀治療后采取了手術(shù)等可能局部根治的治療方案。１.３方法１.３.１射波刀治療方法采用熱塑記憶型面膜固定。所有患者行定位ＣＴ掃描，患者平板床面熱塑膜固定，掃描范圍顱頂至鎖骨，掃描條件雙重可視范圍３０ｃｍ×３０ｃｍ、１２０ｋＶ、３５０ｍＡ、層厚２ｍｍ?；颊呓?jīng)ＭＲＩ行Ｔ１加權(quán)、Ｔ２加權(quán)增強掃描，掃描范圍為全顱、層厚３ｍｍ。醫(yī)生結(jié)合ＣＴ和ＭＲＩ定位圖像勾畫靶體積和危及器官，給定處方劑量及劑量限值，治療劑量２０~３７Ｇｙ/４~６Ｆ，處方等劑量線范圍為７９％~８８％。將圖像及勾畫好的靶體積和危及器官推至射波刀的服務(wù)器(ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅＲａｖｅＳｙｓｔｅｍ，版本Ｃ３１０)，在服務(wù)器上將圖像及勾畫好的靶體積和危及器官加載至計劃數(shù)據(jù)庫。在計劃系統(tǒng)(ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅＤａｔａＭａｎａｇｅｍｅｎｔＳｙｓｔｅｍ，版本２.０.１.０)上建立新計劃,采用六維顱骨追蹤,選擇適合的擺位中心,使得２幅互為正交的參考射野的數(shù)字化重建影像,圖像在前側(cè)和頂部各留１ｃｍ左右的空隙,選擇大小恰當?shù)臏手逼鬟M行優(yōu)化計算,包繞９５％以上靶體積的劑量作為處方劑量,兼顧總跳數(shù)以及射束數(shù)。經(jīng)主管醫(yī)生確認后方可形成可執(zhí)行計劃。１.３.２貝伐單抗治療方法１０例在射波刀治療前開始靜脈滴注貝伐單抗,５例于治療過程中開始靜脈滴注貝伐單抗,劑量均為５ｍｇ/ｋｇ、每２周１次、２８ｄ為１個周期，至少完成４個周期。１.３.３評價標準①采用實體瘤療效評價標準[１４],瘤體最長徑總和、全部病灶消失維持４周為完全緩解(ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＣＲ),縮小超過３０％維持４周為部分緩解(ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＰＲ),增加２０％為疾病進展(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ,ＰＤ),非ＰＲ或ＰＤ為病情穩(wěn)定(ｓｔａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅ,ＳＤ)；治療觀察指標，近期療效(治療后３個月復查ＭＲＩ):有效率[(ＣＲ＋ＰＲ/全部患者)×１００％]，遠期療效無進展生存期(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ)、總生存期。②患者射波刀治療后３個月做增強ＭＲＩ復查評價近期療效，并填寫癌癥患者生命質(zhì)量測定量表腫瘤治療的功能一般評價中文版(Ｖ４.０)評估是否有生存質(zhì)量改善，計算治療觀察指標、生存質(zhì)量改善率。③采用腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級標準及腫瘤放射治療協(xié)作組/歐洲癌癥治療研究組織晚期放射損傷分級標準評價放射反應[１４]；藥物不良反應參照美國國家癌癥研究所通用不良反應評定標準第３版，分０~Ⅳ級。１.３.４隨訪隨訪從射波刀治療結(jié)束開始,截止到２０１５年９月３１日。射波刀治療結(jié)束后１周、３個月隨訪，以后每隔３個月隨訪１次，隨訪率１００％。１.４統(tǒng)計學處理應用ＳＰＳＳ２２.０軟件,計量資料用均數(shù)±標準差(±ｓ)表示,采用Ｍａｎｎ￣ＷｈｉｔｎｅｙＵ或團體ｔ檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ２檢驗。生存結(jié)果采用Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ生存分析。Ｐ<０.０５為差異有統(tǒng)計學意義。２結(jié)果２.１近期療效按照療效評價標準,射波刀聯(lián)合貝伐單抗組１５例中,ＣＲ５例、ＰＲ８例、ＳＤ１例、ＰＤ１例,治療有效率８６.７％(１３/１５)；射波刀單獨治療組１３例中，ＣＲ２例、ＰＲ７例、ＳＤ３例、ＰＤ１例，治療有效率６９.２％(９/１３)。２組治療有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ２＝１.２６８、Ｐ＝０.３７２)。２.２生存期中位ＰＦＳ，射波刀聯(lián)合貝伐單抗組７.７個月、射波刀組４.７個月，差異有統(tǒng)計學意義(ｔ＝２.３５５、Ｐ＝０.０２７)；平均總生存期，射波刀聯(lián)合貝伐單抗組１０.９個月、射波刀組７.５個月，差異有統(tǒng)計學意義(ｔ＝２.３００、Ｐ＝０.０３０)。２.３生存質(zhì)量改善射波刀聯(lián)合貝伐單抗組治療后３個月，患者自覺生存質(zhì)量改善率８６.７％(１３/１５)；射波刀單獨治療組治療后３個月患者自覺生存質(zhì)量改善率４６.２％(６/１３)。生存質(zhì)量改善率射波刀聯(lián)合貝伐單抗組明顯高于射波刀單獨治療組，差異有統(tǒng)計學意義(χ２＝５.４４０、Ｐ＝０.０４２)。２.４不良反應２組治療期間和治療完成后１周出現(xiàn)不同程度的乏力、食欲缺乏、惡心等癥狀。射波刀聯(lián)合貝伐單抗組神經(jīng)系統(tǒng)毒性:５例Ⅲ級神經(jīng)系統(tǒng)毒性：其中１例出現(xiàn)較嚴重的記憶力損害、余４例出現(xiàn)腦水腫，需住院應用甘露醇及激素治療；６例Ⅱ級神經(jīng)系統(tǒng)毒性，出現(xiàn)乏力、食欲缺乏；２例在靜脈滴注貝伐單抗后出現(xiàn)高血壓２級；１例出現(xiàn)蛋白尿２級；１例出現(xiàn)輕度皮膚淤血，給予對癥治療可恢復正常。射波刀組４例Ⅲ級神經(jīng)系統(tǒng)毒性，因較嚴重頭痛需要住院行甘露醇和激素治療；３例Ⅱ級神經(jīng)系統(tǒng)毒性。２組均未觀察到嚴重不良反應。３討論惡性膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)病率約為５/１０萬，目前的標準治療是手術(shù)切除，術(shù)后替莫唑胺同步放化療及輔助治療。盡管歐洲癌癥研究與治療組織的研究結(jié)果顯示，采用標準治療后患者的總生存期與單純放射治療相比有顯著提高,但是多形性膠質(zhì)母細胞瘤患者的遠期生存依然不佳,大部分的患者在數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)了腫瘤復發(fā),局部復發(fā)是最常見的形式[１５]。目前對于復發(fā)膠質(zhì)瘤的治療，仍然沒有統(tǒng)一的標準。手術(shù)、化學治療和放射治療都可以作為補救治療的手段，其中以替莫唑胺及靶向藥物的化學治療最為常見[１６￣２０]。貝伐單抗單藥治療４８例復發(fā)膠質(zhì)瘤的研究表明，其也具有一定的抗腫瘤活性，患者的中位ＰＦＳ為１６周，６個月無進展生存率達到２９％,總生存時間為３１周;常見的不良事件為血栓、高血壓[２０]。雖然放射治療不是治療復發(fā)膠質(zhì)瘤的主要手段，但是近年來關(guān)于ＳＢＲＴ應用于復發(fā)膠質(zhì)瘤研究報道卻逐漸增多。與常規(guī)放射治療相比，ＳＢＲＴ能夠進行局部腫瘤的高劑量照射，并且減少對周圍正常組織的放射性損傷。Ｈａｌｌｅｍｅｉｅｒ等[２１]報道了用ＳＢＲＴ１８例復發(fā)或不可切除的纖維狀星形細胞瘤，中位隨訪８年，１、５、１０年生存率分別為９４％、７１％、７１％有１１例(６１％)腫瘤進展，局部進展４例；１、５、１０年無進展生存率分別為６５％、４１％及１７％。Ｃｏｍｂｓ等[２２]回顧性研究５９例復發(fā)膠質(zhì)瘤患者在ＳＢＲＴ后中位生存時間為８個月，采用ＳＢＲＴ安全、耐受性好。為了進一步延長復發(fā)膠質(zhì)瘤患者的生存時間，研究者們開始嘗試把ＳＢＲＴ同化學治療聯(lián)合治療復發(fā)膠質(zhì)瘤；其中，最常用的就是替莫唑胺。替莫唑胺，是一種新型烷化劑，臨床前期的研究數(shù)據(jù)顯示，替莫唑胺聯(lián)合放射治療可以產(chǎn)生協(xié)同作用，提高放射治療的療效。而關(guān)于射波刀聯(lián)合貝伐單抗治療復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤目前相關(guān)的研究較少。貝伐單抗治療腦腫瘤的優(yōu)勢有直接抑制腫瘤相關(guān)血管生成，使腫瘤相關(guān)血管正常化，直接對抗高級別腦膠質(zhì)瘤中高表達ＶＥＧＦ的癌細胞，損壞膠質(zhì)瘤干細胞周圍的微血管。而放射治療腦部腫瘤通常被認為是破壞腫瘤血管的。但臨床前基礎(chǔ)研究表明，放射治療可以通過缺氧誘導因子￣１α介導的途徑刺激腫瘤血管生成另外放射性壞死組織中ＶＥＧＦ往往是高表達的[２３]；而貝伐單抗不僅能有效抗腫瘤血管生成，而且還可有效減輕放射治療相關(guān)不良反應(放射性壞死、水腫)。因此，放射治療聯(lián)合貝伐單抗或許能達到更好的臨床獲益。Ｃａｂｒｅｒａ等[２４]報道的一項前瞻性臨床研究證實，ＳＢＲＴ聯(lián)合貝伐單抗治療１５例復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者是安全有效的，僅１例出現(xiàn)Ⅲ級神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。本研究的初步隨訪數(shù)據(jù)對比證實，采用射波刀聯(lián)合貝伐單抗治療復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者較單獨應用射波刀治療有著更好的臨床癥狀改善率、更長的ＰＦＳ和總生存期。由于樣本量不足，２組治療有效率并未呈現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義?？傊洳ǖ堵?lián)合貝伐單抗治療復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤有較好療效和安全性，聯(lián)合替莫唑胺、貝伐單抗藥物或許會有更好的臨床獲益，但仍有諸多問題亟待解決。如放射治療的劑量分割模式，哪些患者是此種治療模式的獲益人群，治療的最佳劑量和療程是多少，哪些患者是嚴重不良反應的高危人群，影響療效的預后因素有哪些，這些都需要進行更為深入的研究。１ 資料與方法１.１臨床資料２０１２年３月—２０１４年１２月入組病例共計２８例,其中射波刀聯(lián)合貝伐單抗組１５例、 射波刀組１３例。２組患者的年齡、性別、Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ 功能狀態(tài)評分(Ｋａｒｎｏｆｓｋｙｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓ，ＫＰＳ)及 腫瘤分級、病灶個數(shù)、腫瘤大小、既往治療情況差異均無統(tǒng)計學意義。１.２ 納入與排除標準 納入標準:①病理診斷明確；②初治經(jīng)過手術(shù)及術(shù)后放療同步替莫唑胺化學治，療標準治療的復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤；③僅行過１次放 射治療且距首次放射治療時間６個月以上；④ＫＰＳ> ７０分；⑤血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能正常，無嚴重基礎(chǔ)疾?。虎奚洳ǖ吨委熀箅S訪期不低于３個月，隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、影像學檢查結(jié)果、不良反應，隨訪期內(nèi)至少有１次可評估的ＭＲＩ檢查；⑦射波刀治療后未再采取手術(shù)等可能局部根治的治療方案。排除標準:①無病理診斷；②初治未按照手術(shù)及術(shù)后放射治療同步替莫唑胺化療標準治療；③已行調(diào)強放射治療２次以上；④ＫＰＳ<７０ 分；⑤有嚴重基礎(chǔ)疾??；⑥射波刀治療后隨訪期內(nèi)無可評估的ＭＲＩ檢查；⑦射波刀治療后采取了手術(shù)等可能局部根治的治療方案。１.３ 方法１.３.１ 射波刀治療方法 采用熱塑記憶型面膜固定。所有患者行定位ＣＴ掃描，患者平板床面熱塑膜固定，掃描范圍顱頂至鎖骨，掃描條件雙重可視范圍３０ｃｍ×３０ｃｍ、１２０ｋＶ、３５０ｍＡ、層厚２ｍｍ?；颊?經(jīng)ＭＲＩ行Ｔ１加權(quán)、Ｔ２加權(quán)增強掃描，掃描范圍為全顱、層厚３ｍｍ。醫(yī)生結(jié)合ＣＴ和ＭＲＩ定位圖像勾畫靶體積和危及器官，給定處方劑量及劑量限值，治療劑量２０~３７Ｇｙ/４~６Ｆ，處方等劑量線范圍為７９％~ ８８％。將圖像及勾畫好的靶體積和危及器官推至射波刀的服務(wù)器(ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅＲａｖｅＳｙｓｔｅｍ，版本Ｃ３１０)，在服務(wù)器上將圖像及勾畫好的靶體積和危及器官加載至計劃數(shù)據(jù)庫。在計劃系統(tǒng)(ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅＤａｔａ ＭａｎａｇｅｍｅｎｔＳｙｓｔｅｍ，版本２.０.１.０)上建立新計劃,采用六維顱骨追蹤,選擇適合的擺位中心,使得２幅互為正交的參考射野的數(shù)字化重建影像,圖像在前側(cè)和頂部各留１ｃｍ左右的空隙,選擇大小恰當?shù)臏手逼鬟M行優(yōu)化計算,包繞９５％以上靶體積的劑量作為處方劑量,兼顧總跳數(shù)以及射束數(shù)。經(jīng)主管醫(yī)生確認后方可形成可執(zhí)行計劃。１.３.２ 貝伐單抗治療方法 １０例在射波刀治療前開始靜脈滴注貝伐單抗,５例于治療過程中開始靜脈滴注貝伐單抗,劑量均為５ｍｇ/ｋｇ、每２周１次、２８ ｄ為１個周期，至少完成４個周期。１.３.３ 評價標準 ①采用實體瘤療效評價標準[１４],瘤體最長徑總和、全部病灶消失維持４周為完全緩解(ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＣＲ),縮小超過３０％維持４周為部分緩解(ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＰＲ),增加２０％為疾病進展(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ,ＰＤ),非ＰＲ或ＰＤ為病情穩(wěn)定(ｓｔａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅ,ＳＤ)；治療觀察指標，近期療效(治療后３個月復查ＭＲＩ):有效率[(ＣＲ＋ＰＲ/全部患者)×１００％]，遠期療效無進展生存期(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ)、總生存期。②患者射波刀治療后３個月做增強ＭＲＩ復查評價近期療效，并填寫癌癥患者生命質(zhì)量測定量表腫瘤治療的功能一般評價中文版(Ｖ４.０)評估是否有生存質(zhì)量改善，計算治療觀察指標、生存質(zhì)量改善率。③采用腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級標準及腫瘤放射治療協(xié)作組/歐洲癌癥治療研究組織晚期放射損傷分級標準評價放射反應[１４]；藥物不良反應參照美國國家癌癥研究所通用不良反應評定標準第３版，分０~Ⅳ級。１.３.４ 隨訪 隨訪從射波刀治療結(jié)束開始,截止到２０１５年９月３１日。射波刀治療結(jié)束后１周、３個月隨訪，以后每隔３個月隨訪１次，隨訪率１００％。１.４ 統(tǒng)計學處理 應用ＳＰＳＳ２２.０軟件,計量資料用均數(shù)±標準差(±ｓ)表示,采用Ｍａｎｎ￣ＷｈｉｔｎｅｙＵ或團體ｔ檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用 χ２檢驗。生存結(jié)果采用Ｋａｐｌａｎ￣Ｍｅｉｅｒ生存分析。 Ｐ<０.０５為差異有統(tǒng)計學意義。２ 結(jié)果２.１ 近期療效 按照療效評價標準,射波刀聯(lián)合貝伐單抗組１５例中,ＣＲ５例、ＰＲ８例、ＳＤ１例、ＰＤ１例,治療有效率８６.７％(１３/１５)；射波刀單獨治療組１３例中，ＣＲ２例、ＰＲ７例、ＳＤ３例、ＰＤ１例，治療有效率６９.２％(９/１３)。２組治療有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ２＝１.２６８、Ｐ＝０.３７２)。２.２ 生存期 中位 ＰＦＳ，射波刀聯(lián)合貝伐單抗組 ７.７個月、射波刀組４.７個月，差異有統(tǒng)計學意義(ｔ＝ ２.３５５、Ｐ＝０.０２７)；平均總生存期，射波刀聯(lián)合貝伐單抗組１０.９個月、射波刀組７.５個月，差異有統(tǒng)計學意義(ｔ＝２.３００、Ｐ＝０.０３０)。２.３ 生存質(zhì)量改善 射波刀聯(lián)合貝伐單抗組治療后３個月，患者自覺生存質(zhì)量改善率 ８６.７％(１３/ １５)；射波刀單獨治療組治療后３個月患者自覺生存質(zhì)量改善率４６.２％(６/１３)。生存質(zhì)量改善率射波刀聯(lián)合貝伐單抗組明顯高于射波刀單獨治療組，差異有統(tǒng)計學意義(χ２＝５.４４０、Ｐ＝０.０４２)。２.４ 不良反應 ２組治療期間和治療完成后１周出現(xiàn)不同程度的乏力、食欲缺乏、惡心等癥狀。射波刀聯(lián)合貝伐單抗組神經(jīng)系統(tǒng)毒性:５例Ⅲ級神經(jīng)系統(tǒng)毒性：其中１例出現(xiàn)較嚴重的記憶力損害、余４例出現(xiàn)腦水腫，需住院應用甘露醇及激素治療；６例Ⅱ級神經(jīng)系統(tǒng)毒性，出現(xiàn)乏力、食欲缺乏；２例在靜脈滴注貝伐單抗后出現(xiàn)高血壓２級；１例出現(xiàn)蛋白尿２級；１例出現(xiàn)輕度皮膚淤血，給予對癥治療可恢復正常。射波刀組４例Ⅲ級神經(jīng)系統(tǒng)毒性，因較嚴重頭痛需要住院行甘露醇和激素治療；３例Ⅱ級神經(jīng)系統(tǒng)毒性。２組均未觀察到嚴重不良反應。３ 討論惡性膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)病率約為５/１０萬，目前的標準治療是手術(shù)切除，術(shù)后替莫唑胺同步放化療及輔助治療。盡管歐洲癌癥研究與治療組織的研究結(jié)果顯示，采用標準治療后患者的總生存期與單純放射治療相比有顯著提高,但是多形性膠質(zhì)母細胞瘤患者的遠期生存依然不 佳,大部分的患者在數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)了腫瘤復發(fā),局部復發(fā)是最常見的形式[１５]。目前對于復發(fā)膠質(zhì)瘤的治療，仍然沒有統(tǒng)一的標準。手術(shù)、化學治療和放射治療都可以作為補救治療的手段，其中以替莫唑胺及靶向藥物的化學治療最為常見[１６￣２０]。貝伐單抗單藥治療４８例復發(fā)膠質(zhì)瘤的研究表明，其也具有一定的抗腫瘤活性，患者的中位ＰＦＳ為１６周，６個月無進展生存率達到２９％,總生存時間為３１周;常見的不良事件為血栓、高血壓[２０]。雖然放射治療不是治療復發(fā)膠質(zhì)瘤的主要手段，但是近年來關(guān)于ＳＢＲＴ應用于復發(fā)膠質(zhì)瘤研究報道卻逐漸增多。與常規(guī)放射治療相比，ＳＢＲＴ能夠進行局部腫瘤的高劑量照射，并且減少對周圍正常組織的放射性損傷。Ｈａｌｌｅｍｅｉｅｒ等[２１]報道了用 ＳＢＲＴ１８例復發(fā)或不可切除的纖維狀星形細胞瘤，中位隨訪８年，１、５、１０年生存率分別為９４％、７１％、 ７１％有１１例(６１％)腫瘤進展，局部進展４例；１、５、１０年無進展生存率分別為６５％、４１％及１７％。Ｃｏｍｂｓ 等[２２]回顧性研究５９例復發(fā)膠質(zhì)瘤患者在ＳＢＲＴ后中位生存時間為８個月，采用ＳＢＲＴ安全、耐受性好。為了進一步延長復發(fā)膠質(zhì)瘤患者的生存時間，研究者們開始嘗試把ＳＢＲＴ同化學治療聯(lián)合治療復發(fā)膠質(zhì)瘤；其中，最常用的就是替莫唑胺。替莫唑胺，是一種新型烷化劑，臨床前期的研究數(shù)據(jù)顯示，替莫唑胺聯(lián)合放射治療可以產(chǎn)生協(xié)同作用，提高放射治療的療效。而關(guān)于射波刀聯(lián)合貝伐單抗治療復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤目前相關(guān)的研究較少。貝伐單抗治療腦腫瘤的優(yōu)勢有直接抑制腫瘤相關(guān)血管生成，使腫瘤相關(guān)血管正?；?，直接對抗高級別腦膠質(zhì)瘤中高表達ＶＥＧＦ的癌細胞，損壞膠質(zhì)瘤干細胞周圍的微血管。而放射治療腦部腫瘤通常被認為是破壞腫瘤血管的。但臨床前基礎(chǔ)研究表明，放射治療可以通 過缺氧誘導因子￣１α 介導的途徑刺激腫瘤血管生成另外放射性壞死組織中 ＶＥＧＦ 往往是高表達的[２３]；而貝伐單抗不僅能有效抗腫瘤血管生成，而且還可有效減輕放射治療相關(guān)不良反應(放射性壞 死、水腫)。因此，放射治療聯(lián)合貝伐單抗或許能達到更好的臨床獲益。Ｃａｂｒｅｒａ等[２４]報道的一項前瞻性臨床研究證實，ＳＢＲＴ聯(lián)合貝伐單抗治療１５例復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者是安全有效的，僅１例出現(xiàn)Ⅲ級神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。本研究的初步隨訪數(shù)據(jù)對比證實，采用射波刀聯(lián)合貝伐單抗治療復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者較單獨應用射波刀治療有著更好的臨床癥狀改善率、更長的ＰＦＳ和總生存期。由于樣本量不足，２組治療有效率并未呈現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義?？傊洳ǖ堵?lián)合貝伐單抗治療復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤有較好療效和安全性，聯(lián)合替莫唑胺、貝伐單抗藥物或許會有更好的臨床獲益，但仍有諸多問題亟待解決。如放射治療的劑量分割模式，哪些患者是此種治療模式的獲益人群，治療的最佳劑量和療程是多少，哪些患者是嚴重不良反應的高危人群，影響療效的預后因素有哪些，這些都需要進行更為深入的研究。

[摘要]目的介紹圖像引導的體部多源γ射束立體定向放射治療系統(tǒng)性能測量。方法應用深圳市奧沃醫(yī)學新技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的體部多源γ射束立體定向放射治療系統(tǒng)及江蘇瑞爾醫(yī)療科技有限公司的圖像引導放射治療定位系統(tǒng)，采用ＰＴＷ￣ＵＮＩＤＯＳ劑量儀、ＰＴＷ０.６ｃｃ電離室、ＰＴＷ０.１２５ｃｃ電離室、ＰＴＷ０.０１５ｃｃ電離室、ＰＴＷ￣ＴＷ６０００８半導體探測器、ＥＰＳＯＮ１００００ＸＬ背透光掃描儀、ＥＢＴ２免沖洗放療膠片,測量γ射束立體定向放射治療定位參考點偏差、焦點劑量率、治療計劃軟件三維圖像重建位置誤差以及系統(tǒng)綜合定位精度。結(jié)果定位參考點偏差Δ＝０.４３３ｍｍ,焦點吸收劑量率２８５.５Ｇｙ/ｍｉｎ,三維圖像重建位置誤差０.８ｍｍ,綜合定位精度最大值Δ＝１.７２９ｍｍ。結(jié)論該圖像引導的體部多源γ射束立體定向放射治療系統(tǒng)符合國家標準要求。２０世紀５０年代初，瑞典Ｋａｒｏｌｉｎｓｋａ大學的Ｌｅｋ￣ｓｅｌｌ教授首先研發(fā)使用γ射束立體定向放射治療系統(tǒng)[１￣２]。２０００年后，我國也研發(fā)出自主知識產(chǎn)權(quán)的γ射束立體定向放射治療系統(tǒng)，該系統(tǒng)為多源立體定向放射治療設(shè)備，同時用多個密封放射源對一個等中心進行輻照。放射治療在腫瘤治療中占有越來越重要的地位６０％~７０％的腫瘤患者需接受放射治療。圖像引導放射治療(ｉｍａｇｅｇｕｉｄｅｄｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＩＧＲＴ)是近十幾年逐步發(fā)展起來的腫瘤精確放射治療的最新理論和技術(shù)，通過先進的醫(yī)學影像設(shè)備及圖像處理方法對患者的病灶在治療前和治療中進行定位跟蹤，實現(xiàn)對腫瘤的精確放射治療，降低對腫瘤周邊正常組織及關(guān)鍵器官的損傷，改善患者的治療效果。圖像引導是現(xiàn)代新興放射治療技術(shù)的基礎(chǔ)，如立體定向神經(jīng)放射外科手術(shù)、體部立體定向放射治療(ｓｔｅｒｅｏ￣ｔａｃｔｉｃｂｏｄｙｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＳＢＲＴ)、圖像引導調(diào)強放射治療。體部γ刀放療系統(tǒng)采用γ射線多元幾何聚焦方式，通過精確的立體定向，將經(jīng)過治療計劃系統(tǒng)計算規(guī)劃的一定劑量的γ射線從不同方向集中射于體內(nèi)的預選靶區(qū)，聚焦效應使該點產(chǎn)生一個γ射線高劑量區(qū)，一次性或分幾次摧毀靶區(qū)內(nèi)的病變組織，以達到外科手術(shù)切除或損毀的效果，而靶區(qū)周邊的正常組織和關(guān)鍵器官僅受到很小劑量的瞬時照射，基本不受損傷。體部γ刀自誕生以來，一直沿用機械框架和體表畫線相結(jié)合的傳統(tǒng)定位技術(shù)，然而體部γ刀系統(tǒng)需要精確圖像引導定位，以滿足ＳＢＲＴ對精度的要求。由江蘇瑞爾醫(yī)療科技有限公司研發(fā)生產(chǎn)的ＩＧＰＳ-Ｖ型圖像引導放療定位系統(tǒng)，采用ｋＶ級Ｘ射線投影交角成像技術(shù)，用于體部γ刀以及其他放療設(shè)備的精確圖像引導定位。ＩＧＰＳ-Ｖ型系統(tǒng)采用的ｋＶ級Ｘ射線交角透視成像技術(shù)已成功應用于放療中的圖像引導定位多年，與電子直線加速器等多種放射治療系統(tǒng)結(jié)合使用，技術(shù)成熟，臨床應用廣泛大量的臨床數(shù)據(jù)已證實了其有效性和安全性。美國Ａｃｃｕｒａｙ公司的ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅ目標定位系統(tǒng)和德國Ｂｒａｉｎｌａｂ公司的ＥｘａｃＴｒａｃ患者定位系統(tǒng)均采用類似的ｋＶ級Ｘ射線交角透視成像技術(shù)。ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅ和ＥｘａｃＴｒａｃ從２００３年開始在全球得到廣泛應用，到目前為止，在全球范圍內(nèi)已安裝了近３００臺ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅ、６００余臺ＥｘａｃＴｒａｃ，已有數(shù)十萬患者得到了安全、有效的治療，并發(fā)表了幾千篇技術(shù)和臨床應用的學術(shù)論文。美國放射腫瘤學會和美國醫(yī)學物理學家協(xié)會根據(jù)大量文獻資料得到的臨床應用歷史數(shù)據(jù)，對ＳＢＲＴ的圖像引導定位精度作了分析和總結(jié)，推薦符合ＳＢＲＴ要求的定位精度應≤１ｍｍ。ＩＧＰＳ-Ｖ型圖像引導放療定位系統(tǒng)在線校正、驗證患者擺位實現(xiàn)圖像引導體部腫瘤立體定向放射治療。１材料與方法１.１材料采用深圳市奧沃醫(yī)學新技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的體部多源γ射束立體定向放射治療系統(tǒng)、江蘇瑞爾醫(yī)療科技有限公司的圖像引導放療定位系統(tǒng)，以及ＰＴＷ-ＵＮＩＤＯＳ劑量儀、ＰＴＷ０.６ｃｃ電離室、ＰＴＷ０.１２５ｃｃ電離室、ＰＴＷ０.０１５ｃｃ電離室、ＰＴＷ-ＴＷ６０００８半導體探測器、ＥＰＳＯＮ１００００ＸＬ背透光掃描儀和ＥＢＴ２(美國ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｐｅｃｉａｌｔｙＰｒｏ-ｄｕｃｔｓ公司)免沖洗放療膠片分別對焦點劑量率和絕對劑量精度進行測量。１.２方法根據(jù)臨床質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求[３]，測量定位參考點偏差、焦點劑量率、治療計劃軟件三維圖像重建位置誤差、綜合定位精度。１.２.１定位參考點偏差定位參考點偏差≤０.５ｍｍ測量方法:①把裁剪好的膠片裝入焦點測量棒的暗盒腔內(nèi)，用白色透明膠帶固定，在膠片上標志方向并寫上編號。②將膠片平面處在Ｘ￣０￣Ｙ平面，把焦點測量棒固定安裝在測量支架上，預選足夠輻照時間開啟直徑１０ｍｍ準直器進床輻照。③輻照結(jié)束用焦點測量棒的專用扎針在膠片上扎出標志點膠片上的小孔作為定位參考點的機械中心位置重復以上３步，把膠片擺在Ｘ-０-Ｚ方向進床輻照。１.２.２焦點劑量率水中的吸收劑量率不應小于２.０Ｇｙ/ｍｉｎ用于測量的電離室和劑量儀應滿足測量條件的要求[４￣１２]將直徑１６０ｍｍ的專用球形模體安裝在定位支架上，模體中心位于定位參考點，插入電離室，使其有效測量點與模體中心重合將專用模體隨治療床送入預定輻射位置，使用最大聚焦野，開啟輻照系統(tǒng)進行輻照輻照時間為ｔ分鐘，讀取劑量計讀數(shù)，計算焦點處相應于水中的吸收劑量Ｄｗａｔｅｒ。焦點處在水中的吸收劑量率ＤＲａｔｅ按式(１)計算[１３]:ＤＲａｔｅ＝Ｄｗａｔｅｒｔ(１)其中，ＤＲａｔｅ為測量時刻最大聚焦野水中焦點吸收劑量率，單位為Ｇｙ/ｍｉｎＤｗａｔｅｒ為最大聚焦野時模體內(nèi)焦點處水中的吸收劑量，單位Ｇｙ利用式(２)將測量時刻水中的劑量率轉(zhuǎn)換到初裝源時刻的劑量率[１４]:Ｄ０Ｒａｔｅ＝ＤＲａｔｅ.ｅ０.６９３(Ｔ０－Ｔ１)/Ｔ１/２(２)其中，Ｄ０Ｒａｔｅ為初裝源時的焦點劑量率，Ｔ０為初裝源的日期，Ｔ１為測量日期，Ｔ１/２為放射源衰變的半衰期對于鈷￣６０，Ｔ１/２＝５.２７年＝１９２６ｄ。１.２.３治療計劃軟件三維圖像重建位置誤差治療計劃軟件三維圖像重建位置偏差≤１.５ｍｍ采用２個直徑１６０ｍｍ有機玻璃球模、測量支架分別將２個直徑１６０ｍｍ有機玻璃球模放置在測量支架上和負壓袋(負壓袋上的球模放上Ｎ型尺)上進行ＣＴ掃描，將掃描后的圖片進行治療計劃設(shè)計計算出測量支架上球模中心的坐標與實際坐標的誤差，分別計算出Ｘ、Ｙ、Ｚ３個方向上３個靶區(qū)的位置坐標，按式(３)計算治療計劃軟件三維圖像重建位置偏差:Δ＝(３)式中:Δ為實際靶區(qū)中心與治療計劃軟件重建靶區(qū)中心之間的距離，單位為ｍｍΔＸ為Ｘ軸方向?qū)嶋H靶區(qū)中心與治療計劃軟件重建靶區(qū)中心之間的距離，單位為ｍｍΔＹ為Ｙ軸方向?qū)嶋H靶區(qū)中心與治療計劃軟件重建靶區(qū)中心之間的距離，單位為ｍｍ；ΔＺ為Ｚ軸方向?qū)嶋H靶區(qū)中心與治療計劃軟件重建靶區(qū)中心之間的距離，單位為ｍｍ。１.３綜合定位精度綜合定位精度≤２.５ｍｍ采用一個直徑１６０ｍｍ有機玻璃球模、負壓袋/負壓床、仿真體模(海軍總醫(yī)院射波刀仿真體模)、Ｎ型尺用膠片法測試，測試結(jié)果應符合企業(yè)標準中５.６.２的要求，膠片應采用低靈敏度的自顯影膠片。測試步驟:(１)把球模/仿真體模連同測量專用的空暗盒裝于負壓定位床的Ａ位置，送入ＣＴ機掃描(分別用Ｎ型尺定位和激光定位)。(２)把球模連同測量專用的空暗盒裝于負壓定位床的Ｂ位置，送入ＣＴ機掃描(分別用Ｎ型尺定位和激光定位)。(３)把球模連同測量專用的空暗盒裝于負壓定位床的Ｃ位置，送入ＣＴ機掃描(分別用Ｎ型尺定位和激光定位)。(４)根據(jù)ＣＴ片治療計劃系統(tǒng)分別采用４種方式(做４種計劃)用１號準直器在靶點中心布靶:①掃描使用Ｎ型尺定位，治療使用ＩＧＲＴ輔助定位；②掃描使用Ｎ型尺定位，治療不用ＩＧＲＴ輔助定位；③掃描使用激光定位，治療使用ＩＧＲＴ輔助定位；④掃描使用激光定位，治療不用ＩＧＲＴ輔助定位計算出該中心在患者坐標系的坐標Ｘ０、Ｙ０、Ｚ０。(５)將Ｘ０、Ｙ０、Ｚ０經(jīng)坐標轉(zhuǎn)換后輸出到服務(wù)器由控制機/ＩＧＲＴ計劃軟件讀取。(６)把膠片放入暗盒中，將膠片粘牢于暗盒上，并用專用扎針在膠片上扎出標志點，作為靶點在膠片上的位置，將暗盒裝進球模/仿真體模中。(７)分別把膠片、球模/仿真體模、負壓袋裝于治療床上，并分別:①掃描使用Ｎ型尺定位，治療使用ＩＧＲＴ輔助定位②掃描使用Ｎ型尺定位，治療不用ＩＧＲＴ輔助定位③掃描使用激光定位，治療使用ＩＧＲＴ輔助定位④掃描使用激光定位，治療不用ＩＧＲＴ輔助定位用１號準直器進行輻照。(８)取出膠片，測量靶點中心對輻射野中心的偏離，即為在該方向的定位偏離把３個方向的偏離合成即得空間偏離。?。磦€靶點中心與輻射野中心的距離偏離值ΔＸ中的最大值、ΔＹ中的最大值、ΔＺ中的最大值按式(４)計算靶點位置總誤差:Δ＝(４)式中:Δ為實際靶區(qū)中心與治療計劃軟件重建靶區(qū)中心之間的距離，單位為ｍｍ；ΔＸ為Ｘ軸方向?qū)嶋H靶區(qū)中心與治療計劃軟件重建靶區(qū)中心之間的偏離最大值，單位為ｍｍ；ΔＹ為Ｙ軸方向?qū)嶋H靶區(qū)中心與治療計劃軟件重建靶區(qū)中心之間的偏離最大值，單位為ｍｍ；ΔＺ為Ｚ軸方向?qū)嶋H靶區(qū)中心與治療計劃軟件重建靶區(qū)中心之間的偏離最大值，單位為ｍｍ２，結(jié)果定位參考點偏差，△＝０.４３３ｍｍ，小于０.５ｍｍ，合格(表１)焦點吸收劑量率平均值２８５.５Ｇｙ/ｍｉｎ治療計劃軟件三維圖像重建位置誤差；綜合定位精度最大值Δ為１.７２９ｍｍ，小于２.５ｍｍ，合格。３結(jié)論輻射劑量學指標測量結(jié)果滿足體部多源γ射束立體定向放射治療系統(tǒng)要求。４討論用０.６ｃｃ電離室可準確刻度直徑３０ｍｍ以上的聚焦野，能夠得到準確的刻度參數(shù)[１５]濕度修正(２０％~７０％):Ｋｈ＝０.９９７；電離室照射量修正因子:Ｎｘ＝１.００３；離子收集非飽和修正因子:Ｋｓ＝１；Ｋａｔｔ為光子在電離室材料(包括平衡帽)中的吸收與散射的修正因子；Ｋｍ為電離室材料非空氣等效的修正因子:Ｋａｔｔ×Ｋｍ＝０.９７５；有機玻璃與空氣的組織本領(lǐng)比:Ｓｏ，ａｉｒ＝１.１２０；擾動修正因子:Ｐｕ＝１.０２；電離室中心電極的非空氣等效的修正因子:Ｐｃｅｌ＝１；水對有機玻璃的質(zhì)能吸收系數(shù):ｕ/ｐ＝１.０３；Ｒ-ｃＧｙ轉(zhuǎn)換因子＝２.５８×１０－４×３３.９７＝０.８７６由于０.６ｃｃ電離室體積過大，對于直徑３０ｍｍ以下的聚焦野測量不準用０.１２５ｃｃ電離室和０.０１５ｃｃ電離室，能準確測量直徑３０ｍｍ以上尺寸聚焦野膠片測量有待更深入研究對于直徑３０ｍｍ以上尺寸聚焦野，膠片測量也能測量準確；而對于直徑３０ｍｍ以下尺寸聚焦野，膠片測量效果則不理想采用半導體和電離室結(jié)合的測量方法，能較好地完成γ射束立體定向放射治療質(zhì)量控制中焦點劑量率和絕對劑量精度的測量，先用電離室測量準直徑３０ｍｍ以上尺寸聚焦野的焦點劑量率和絕對劑量精度，再由高靈敏度半導體測量出各個尺寸聚焦野的輸出因子，推出各個尺寸聚焦野的焦點劑量率和絕對劑量，能較好地完成γ射束立體定向放射治療質(zhì)量控制工作。