神經(jīng)內(nèi)科

有些話，需要重復(fù)說，反復(fù)說，天天說，效果才更好----臨床工作中經(jīng)常遇到復(fù)診的患者問我，平時(shí)需要注意哪些方面，我明明記得跟他/她講過，她就是怎么都記不起來。所以我在這兒重復(fù)一遍：1、規(guī)律生活，健康飲食，保持情緒穩(wěn)定（由于情緒、睡眠或天氣變化等情況下視功能或其他神經(jīng)功能也可能有小幅度波動(dòng)屬正?，F(xiàn)象，NMO患者在恢復(fù)期出現(xiàn)感覺異常輕度加重或痛性痙攣亦不一定是疾病復(fù)發(fā)）；2、多做日光浴，避免勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、悶熱環(huán)境（由于絕大部分患者使用了糖皮質(zhì)激素，如甲強(qiáng)龍、潑尼松、美卓樂等，容易導(dǎo)致機(jī)體缺鈣，引起骨質(zhì)疏松，特別是出現(xiàn)夜間肢體骨頭疼痛，務(wù)必引起高度重視，提示機(jī)體急需補(bǔ)鈣）；3、預(yù)防感冒（部分患者感冒后可以導(dǎo)致復(fù)發(fā)）。4、如新出現(xiàn)的明確的視功能異常，或神經(jīng)功能異常發(fā)生了顯著變化，或出現(xiàn)與既往發(fā)病相似癥狀持續(xù)超過24小時(shí)，則提示疾病復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生。

摘要目的 回顧性研究腫瘤樣脫髓鞘?。╰umefactive demyelinating lesions , TDL）與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）互相誤診的病例臨床影像及病理學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以期提高TDL與淋巴瘤的鑒別能力。方法 從2005年至2014年收住我院的曾被互相誤診的經(jīng)病理證實(shí)4例TDL 和9例PCNSL進(jìn)行臨床癥候、頭顱CT、頭顱MRI平掃與增強(qiáng)掃描等影像學(xué)特點(diǎn)及多項(xiàng)病理組織學(xué)特點(diǎn)對(duì)比性分析。結(jié)果 (1) 影像學(xué)特點(diǎn)：TDL頭顱CT均表現(xiàn)為低密度，不同病程其MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)多樣（環(huán)形強(qiáng)化3例，點(diǎn)灶狀強(qiáng)化1例）；PCNSL頭顱CT病灶高密度5例，低密度3例，等密度1例，頭顱MRI增強(qiáng)均呈均勻一致的強(qiáng)化。(2)病理特點(diǎn)：TDL可見大量髓鞘脫失，而少數(shù)軸索斷裂損傷，炎細(xì)胞大量浸潤(rùn)，星形細(xì)胞增生；PCNSL典型的病理特點(diǎn)為瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套狀排列，部分PCNSL因使用激素等原因造成病理不典型與TDL極易混淆，有4例患者進(jìn)行了2次以上的活檢確診。結(jié)論 (1) PCNSL的CT若表現(xiàn)為低密度或等密度需與TDL相鑒別。(2)少數(shù)PCNSL激素治療后病理特點(diǎn)與TDL相似，極易誤診，在明確診斷前慎用激素治療。PCNSL激素治療后療效不持續(xù)。（3）PCNSL的病理表現(xiàn)可能與其病程演進(jìn)相關(guān)，因此對(duì)于腦活檢病理不典型者可再次活檢。綜合臨床影像及病理進(jìn)行診斷具有重要意義，應(yīng)注重隨訪。關(guān)鍵詞：腫瘤樣脫髓鞘病；原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；病理特點(diǎn)；誤診TDL又稱脫髓鞘假瘤（Demyelinating Pseudotumor， DPT），是一種特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)為主的炎性脫髓鞘病，治療上以糖皮質(zhì)激素為主，最早由van der Velden等描述，其影像學(xué)特點(diǎn)具有占位效應(yīng)，病灶周圍多有水腫，極易與腦腫瘤混淆，尤其是PCNSL，臨床中部分TDL被誤診為PCNSL而進(jìn)行放化療治療。PCNSL是一種少見的顱內(nèi)腫瘤，常累及中線結(jié)構(gòu)及腦白質(zhì)區(qū)域，占顱內(nèi)腫瘤的6%，全身淋巴瘤的1-2%。與其他顱內(nèi)腫瘤不同，PCNSL對(duì)糖皮質(zhì)激素極其敏感，病灶可減小或一過性消失，因此極易誤診，部分PCNSL被誤診為TDL，有些患者甚至在多次活檢后才最終確診。單靠影像或不典型病理特點(diǎn)，均有可能造成TDL和PCNSL的互相誤診。本文對(duì)已證實(shí)既往曾經(jīng)互相誤診累及腦白質(zhì)區(qū)域的TDL和PCNSL的臨床影像病理特點(diǎn)回顧分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)供同行借鑒。對(duì)象與方法一、對(duì)象收集2005年至2014年入我院的曾被互相誤診的經(jīng)病理證實(shí)4例TDL 和9例PCNSL。所有病例均有臨床、影像學(xué)及病理學(xué)資料。二、方法1．臨床資料：入選病例均分別符合TDL和PCNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)發(fā)病年齡、首發(fā)癥狀、腦脊液（CSF）檢查。2．影像學(xué)觀察：分析患者的頭顱CT、頭顱核磁共振成像(MRI) 平掃及增強(qiáng)掃描等圖像特點(diǎn)。3．病理均進(jìn)行蘇木素伊紅染色（HE） 、神經(jīng)髓鞘固藍(lán)染色法（LFB）、免疫組化染色（LCA、CD3及CD20）及Ki-67染色。討 論顱內(nèi)腫瘤病變與非腫瘤占位樣病變有時(shí)從影像及臨床特點(diǎn)上很難區(qū)分，特別是不經(jīng)病理證實(shí)，時(shí)常相互誤診。國(guó)內(nèi)多數(shù)患者對(duì)于腦活檢常有畏懼心理，所以未經(jīng)病理診斷就根據(jù)臨床影像的初步判斷進(jìn)行治療，有的腦膠質(zhì)瘤或PCNSL被當(dāng)成TDL，采用糖皮質(zhì)激素治療，由于其抗炎作用、減輕水腫作用，使得患者癥狀暫時(shí)好轉(zhuǎn)，臨床判斷為治療有效。尤其是PCNSL一旦使用激素，相當(dāng)一部分患者在首次治療時(shí)病灶可戲劇性減少甚或消失，這就會(huì)延誤診治。真的TDL開始被當(dāng)成膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等而進(jìn)行放化療，也會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生反應(yīng)，尤其是這些治療中常加用糖皮質(zhì)激素，病灶逐漸縮小改善，往往被認(rèn)為治療有效，甚至某些臨床醫(yī)生以此為其治療腦腫瘤成功的案例。殊不知，腦星形細(xì)胞瘤、PCNSL、惡性轉(zhuǎn)移瘤是不可能根治的。像本文典型病例1正因其為脫髓鞘病，屬于TDL，故適當(dāng)?shù)募に刂委煾深A(yù)了脫髓鞘進(jìn)展，使得患者暫時(shí)好轉(zhuǎn)。若為真正的惡性腫瘤，是不可能有如此預(yù)后，恰恰其病情在8年后逐漸加重，使我們了解到放射治療帶來的放射性腦病。所以，如果星形膠質(zhì)瘤患者放療后能像本例患者如此長(zhǎng)的生存期的話，應(yīng)該絕大多數(shù)均有可能發(fā)生放射性腦病。本研究對(duì)13例TDL與PCNSL互相誤診病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有如下特點(diǎn)：(1)PCNSL的起病年齡顯著高于TDL，前者主要見于中老年人群，而TDL則以青中年居多。(2) TDL的頭顱CT病灶無高密度[5]，而PCNSL多為高密度，若表現(xiàn)為低密度或等密度需與TDL相鑒別。在頭顱MRI增強(qiáng)中，TDL頭顱MRI可見動(dòng)態(tài)演變，急性期為點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)化，亞急性期為半環(huán)或環(huán)樣強(qiáng)化，慢性期強(qiáng)化程度慢慢減低，這與以前的研究一致[6]；PCNSL頭顱增強(qiáng)MRI均勻團(tuán)塊樣強(qiáng)化（圖3），以及沿室管膜強(qiáng)化則在TDL罕見。本研究中一例患者，起初其頭顱CT病灶表現(xiàn)為等密度，誤診為TDL給予激素治療后復(fù)發(fā)，再次復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)病灶由等密度發(fā)展為高密度，最后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為PCNSL。(3)TDL患者病理特點(diǎn)也可見少許散在異型淋巴細(xì)胞，必須與PCNSL相鑒別，需要結(jié)合髓鞘染色及免疫組織化學(xué)染色判斷。特別需要注意的是髓鞘脫失不是炎性脫髓鞘特有的，膠質(zhì)瘤也可見無髓鞘病灶。少數(shù)PCNSL病理特點(diǎn)可有散在脫髓鞘改變、炎細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，也可見膠質(zhì)細(xì)胞增生，即便是進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色也極易誤診，其中有些PCNSL是因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)氖褂眉に刂委熢斐傻牟±聿坏湫?，也有極少一部分PCNSL在疾病發(fā)展初期其病理表現(xiàn)也不典型，未看到腫瘤細(xì)胞，隨著疾病發(fā)展，再次進(jìn)行活檢后才發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞特征性表現(xiàn)[8]，其具體機(jī)制仍在不斷探索中。TDL作為一種特殊類型的炎性脫髓鞘疾病，其診斷及鑒別診斷備受關(guān)注。因其影像學(xué)表現(xiàn)酷似腫瘤，使其難以與腫瘤相鑒別，病理作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位更加凸顯。TDL典型的病理特點(diǎn)為髓鞘脫失及血管周圍和腦實(shí)質(zhì)以淋巴細(xì)胞（CD3、CD4、CD8）為主的浸潤(rùn)，也有少量B細(xì)胞浸潤(rùn)，并多見淋巴細(xì)胞套袖形成。TDL急慢性期病灶中膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)種類不盡相同。急性期病灶與正常組織界限不清，質(zhì)軟，病灶周圍有水腫帶，鏡下可見肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞增生及Creutzfeldt-Peters細(xì)胞，易被當(dāng)成星形細(xì)胞瘤細(xì)胞。隨著病情進(jìn)展，病灶邊界逐漸清楚，鏡下可見肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞逐漸變?yōu)槔w維型膠質(zhì)細(xì)胞。本研究中發(fā)現(xiàn)即便有病理保駕護(hù)航，因取材部位或者某些病例病理的特殊性，仍會(huì)造成極少部分的誤診現(xiàn)象。這就要求神經(jīng)科臨床醫(yī)生必須能把影像病理結(jié)合在一起綜合考慮。眾所周知PCNSL在使用激素治療后病灶一過性消失，其病理表現(xiàn)為類脫髓鞘假瘤的特征，如反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、T細(xì)胞和泡沫樣巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等，使得其與脫髓鞘疾病很難鑒別。也有極少的PCNSL即使沒有使用激素治療，活檢時(shí)可能因取材少，或位于病變的邊緣，病理僅提示膠質(zhì)細(xì)胞增生，而PCNSL邊緣還可出現(xiàn)反應(yīng)性T細(xì)胞增生，更易誤診。PCNSL為何有少量脫髓鞘樣病理改變，這一機(jī)制至今不明。本研究發(fā)現(xiàn)臨床TDL與PCNSL互相誤診病例，部分因其臨床影像學(xué)表現(xiàn)相似而誤診，部分因病理學(xué)表現(xiàn)不典型而誤診，這說明需要結(jié)合臨床影像學(xué)表現(xiàn)及病理表現(xiàn)綜合判斷，重視隨訪，方能提高診斷準(zhǔn)確率。

2016版世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤分類是在2007版的基礎(chǔ)上，在常規(guī)組織學(xué)特征基礎(chǔ)上增加分子分型來對(duì)CNS腫瘤進(jìn)行定義，從而提出了在分子病理時(shí)代對(duì)CNS腫瘤進(jìn)行分類、診斷的新概念。今天病理學(xué)已經(jīng)達(dá)到分子和基因水平，邁入了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的大門。