兒科

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 8月12日晚開始腹瀉，13日一天7次，吃完奶粉就拉，甚至是拉水，到醫(yī)院化驗輪壯病毒其中紅細(xì)胞陰性，白細(xì)胞4+，醫(yī)生立刻讓住院，大人感覺這樣小的孩子吃太多的抗生素和靜點不好，14號開始吃中藥和米湯，16到19日一天只拉一次，27到28號吃中藥加思密達，頭飽和米雅，吃腹瀉奶粉和米湯，結(jié)果拉很稀的便，29號開始到31日又開始只吃中藥只吃米湯，30號大便成一粒粒干便，31日出現(xiàn)反復(fù)的一天兩次的粘便，我徹底沒有方向，現(xiàn)在還在吃中藥 14號吃中藥，16到19號一天拉一次粘便，20號晚上可能是吹到風(fēng)了，21號早上高燒38度8，然后開始主治發(fā)燒，23號燒退，然后出疹子，27日疹子退，在發(fā)燒和出疹子期間拉肚子是一天3次拈稠狀，老中醫(yī)讓只吃米湯，所以孩子一天天瘦的不成樣子（7個月才13斤），現(xiàn)白細(xì)胞1+，紅細(xì)胞陰性。每天有時候拉一次，有時候2次，都是粘便 江醫(yī)生，我看了您給ji***的回答和一些您的文章，覺得你是一名好大夫，也知道我也存在亂用藥的問題，可是我家寶寶的病情比ji***的更重些，真的不知道該怎么治療，而且由于這孩子在7月3日（才5個半月）由于感冒導(dǎo)致支氣管炎已經(jīng)住院10天，當(dāng)時孩子受了很多的苦，期間用了太多的抗生素，出院后2天還是沒有痊愈了，最后還是吃了老中醫(yī)的藥20天治好了咳嗽，所以這次腹瀉14號開始到20號采取的是吃中藥的辦法，可是吃中藥的醫(yī)生只讓孩子吃米湯，看著孩子瘦下去，沒有力氣，晚上每2個小時就醒一次，總是哭鬧，累的我直不起腰不說，心卻如刀割，恨不得病長在我身上也行，自從寶寶5個半月住院到現(xiàn)在我不知道哭了多少次，現(xiàn)在沒有了方向，不知道是孩子肚子不舒服還是受到了驚嚇?biāo)吆懿缓茫砍愿篂a奶粉到底可不可以，該怎么吃是不是跟中藥有沖突？吃中藥久了對孩子好不好，畢竟孩子太?。窟@期間該怎么喂孩子？怎樣才能把腹瀉治好？怎樣提高孩子的免疫力（能否推薦我給孩子吃點 什么）？我這個新媽媽希望得到您的幫助，能讓我家孩子快好起來，我真要磕頭了，這里先謝謝您了，麻煩您了?。?！ 補充一下，我家孩子不是吃母乳的，腹瀉奶粉吃的是雅培的，家里還買了一罐雀巢110的沒吃，可以吃完雅培的再吃雀巢110的嗎？期待您的回復(fù)。沈陽市兒童醫(yī)院ICU冮鐵成： 我是西醫(yī)，不懂中醫(yī)，不能對您這么依賴的“老中醫(yī)”妄加評論?？戳四摹案忻皩?dǎo)致支氣管炎已經(jīng)住院10天，當(dāng)時孩子受了很多的苦，期間用了太多的抗生素，出院后2天還是沒有痊愈了，最后還是吃了老中醫(yī)的藥20天治好了咳嗽”讓我很困惑，我們治療重癥的肺炎，也不要30天哪？一般10-15天就可以啦？您那20天的中藥吃得到底對還是不對？接下來看到“ 老中醫(yī)讓只吃米湯，所以孩子一天天瘦的不成樣子（7個月才13斤），現(xiàn)白細(xì)胞1+，紅細(xì)胞陰性。每天有時候拉一次，有時候2次，都是粘便”。我的感覺這個“老中醫(yī)”不靠譜。你應(yīng)該立刻到蘇州兒童醫(yī)院就診化驗：血常規(guī)、CRP、大便常規(guī)還有讓有水平的醫(yī)生判斷是否脫水，離子紊亂。你的問題是太相信這位“老中醫(yī)”了。我們這里也有個“小兒王”我搶救過很多他治的小嬰兒因為腹瀉就診，后來脫水，敗血癥，休克。最后費了好大的勁才救活的。 是有很多的嬰兒腹瀉治療失誤的病例，但是西醫(yī)完全有能力解決關(guān)于嬰兒腹瀉的問題，這不是“不治之癥”不要有病濫投醫(yī)。即便需要中醫(yī)治療也要到國家認(rèn)證的正規(guī)的中醫(yī)兒科去，不要相信所謂的“老中醫(yī)”中藥中有一些快速收斂的止瀉藥，表面上腹瀉停止了，可能帶來更多更大的危險，如果有些感染、脫水、離子紊亂被掩蓋，后果非常嚴(yán)重。非常嚴(yán)肅的提醒你你認(rèn)為可靠的“老中醫(yī)”不靠譜。 患者：謝謝江醫(yī)生您的提醒，好的，我會盡快到兒童醫(yī)院化驗。我也覺得托了這么長時間沒好是對孩子不負(fù)責(zé)?；颊撸航t(yī)生你好，我?guī)е∨拇蟊闳ナ嗅t(yī)院化驗了，結(jié)果是這樣的。顏色：黃色。 性狀：爛。粘液：陰性。 紅細(xì)胞：陰性。白細(xì)胞：陰性。 隱血試驗：陰性。當(dāng)時醫(yī)生說孩子沒有炎癥了，我高興得眼淚都快出來了。但是，小女拉的還是很稀的便，就像米粥的湯一樣，一天兩次，現(xiàn)在我不打算再給她吃中藥了，那么，懇請您指點小女這種情況西藥該如何治療？吃什么藥？雖然各地有藥品有差異，我一定盡力去買。長期吃腹瀉奶粉行嗎？一家人期待您的指點。這里先謝謝了。沈陽市兒童醫(yī)院ICU冮鐵成：如果用雀巢的奶粉，建議你吃一段的超級能恩金盾，并且吃“常樂康”2-3周。不必長期吃腹瀉奶粉。常樂康只有三級甲等的大醫(yī)院才有?；颊撸悍浅８兄x您的回答，因為蘇州買不到雀巢110的腹瀉奶粉，當(dāng)時就在母嬰店買的雅培的舒心美腹瀉奶粉，現(xiàn)在吃了3小桶了，就在吃雅培的舒心美腹瀉奶粉的同時也托人買了一桶雀巢110的腹瀉奶粉，但是后來我又怕這兩個品牌有沖突再導(dǎo)致孩子拉，所以現(xiàn)在在吃雅培的舒心美腹瀉奶粉，我家的普通奶粉是吃美素的。江醫(yī)生，那我現(xiàn)在是繼續(xù)吃雅培的，還是可以轉(zhuǎn)吃雀巢的呀？還是吃雅培的，然后轉(zhuǎn)雅培的普通奶粉呀？我是真的沒主意了，全聽江醫(yī)生您的。我今天就去買您說的常樂康，另我還有個請求，可以告訴我一下您的電話嗎？祝您中秋愉快。沈陽市兒童醫(yī)院ICU冮鐵成：所謂的腹瀉奶粉僅僅是去掉奶粉中的乳糖。替換為葡萄糖。它并不是針對所有的腹瀉都有效。我建議的吃一段的超級能恩金盾，是部分水解蛋白的奶粉，比較好消化，嬰兒腹瀉不一定是乳糖不耐受，很多時是牛奶蛋白消化不良，所以有奶瓣，還有的是牛奶蛋白不耐受，需要使用“深度水解蛋白”甚至需要“氨基酸奶粉”。才行。雀巢110的腹瀉奶粉和雅培的舒心美腹瀉奶粉，以及其它腹瀉奶粉一樣都是全牛奶蛋白奶粉。只是換了乳糖。和普通奶粉一樣會出現(xiàn)由于牛奶蛋白而出現(xiàn)的消化不良的現(xiàn)象。 偶發(fā)的嬰兒腹瀉出現(xiàn)的乳糖不耐受是一過性的，小腸的乳糖酶1-2周就會恢復(fù)，乳糖不耐受不會永遠持續(xù)下去，所以不必長期吃所謂的“腹瀉奶粉”。很多嬰兒腹瀉是牛奶蛋白的不消化問題，有的是因為牛奶中的蛋白不易消化，形成“奶瓣”其實是牛奶蛋白結(jié)塊。有的是牛奶蛋白過敏。嬰兒最好的食物是母乳?？墒悄溉橹杏袝r也會出現(xiàn)讓嬰兒過敏的蛋白成分，（與母親食物有關(guān)，比如母親吃牛奶，花生，海鮮，母乳中就會出現(xiàn)）但是比奶粉中少多了，食物過敏中排在第一位的是“牛奶蛋白”其次“花生、海鮮”所以，有時需要化驗一下是什么過敏？以便調(diào)整母親食物。

一、如何添加輔食很多家長不知道如何給嬰幼兒添加輔食，這里整理了我給很多家長的回答。1、什么時候開始加輔食？ 多數(shù)嬰幼兒在4個月時開始淀粉酶發(fā)育成熟，只能消化純米粉，可是有些嬰兒3個月就開始流口水，并表現(xiàn)對大人吃東西時有興趣，寶寶身體很壯也可以試著喂少量米粉，不過不能太多，一小勺米粉用水或奶調(diào)的稀一些。千萬不要先給果汁，尤其自己加工的果汁或者糖水。否則有些嬰兒吃過甜的就不愛喝奶或吃別的食物。從一勺米粉開始，適應(yīng)1-2天，增加1勺，是否耐受看大便。順利的2周左右就可以加到6勺米粉了，此時就不要盲目的一個勁增加米粉了。而是維持一段觀察一下，觀察大便，觀察吃完米粉后饑餓的時間。如果有問題可以先退回2勺。重來。5-6個月開始接觸蔬菜和水果，這時是這類食物的敏感期，應(yīng)該先從蔬菜泥開始，先從胡蘿卜泥開始，然后是番茄泥、豌豆泥，最后才是甜的混合的蔬菜泥，不要著急給綠葉蔬菜。水果要從蘋果泥開始，蘋果；梨；桃；葡萄；獼猴桃；桔子要榨汁。先選酸的最后選香甜的，例如香蕉放在最后。要應(yīng)季水果，不宜反季水果，比如冬天不宜喂西瓜。中國地區(qū)不宜喂熱帶水果，火龍果、荔枝、芒果、菠蘿盡量不喂。只有香蕉，榴蓮例外但是一定要熟透。7-9個月開始接觸肉類，過去建議5個月添加蛋黃（不要加蛋白，不能吃全蛋羹，會腹瀉），但是現(xiàn)在由于過敏濕疹的原因，建議蛋黃推遲到8個月沒有過敏或濕疹的嬰兒可以早些，5個月時防止缺鐵可以選擇含鐵的米粉也能保證鐵的需要。如果一歲以內(nèi)沒有吃肉錯過敏感期有些嬰兒可能將來也不愛吃肉。肉類推薦最好所有的常見肉都要試一下，順序先是金槍魚泥；其它深海魚泥；肝泥；蝦泥；牛肉泥；羊肉泥；雞肉泥；豬肉泥。直到12個月以內(nèi)只能消化泥糊狀的食品。2、為何有的孩子惡心偏食？ 有的幼兒出現(xiàn)吃飯時惡心，嘔吐或者厭食、偏食往往都是父母早期加輔食不懂導(dǎo)致的，一是順序不對，二是食物加工錯誤，三是過早給予成人飲食，很多家長過早給予塊狀食物容易導(dǎo)致消化不良?；蛘叱粤死w維過多過長的食物就更不易消化了，實際上即使是5歲的幼兒已經(jīng)出全牙的寶寶仍然不能嚼碎纖維過長過多的食物，仍然需要比成人吃的食物要切得碎，0.5cm以內(nèi)，并且要爛一些，有的是在錯誤的喂養(yǎng)方式下導(dǎo)致的，最好重新制定食譜，不要跟成人一樣，幼兒食物要單做。少鹽，少油，熟爛，纖維適量，小塊，種類每次不要過多，營養(yǎng)均衡，不要吃零食，小食品，飲料。少吃或不吃糖。尤其不要喝飲料（包括乳酸飲料），不要果凍等等，不要亂用藥物，尤其不要；亂補鋅，亂補可能更糟。加輔食階段應(yīng)該循序漸進，另外不推薦自己加工的魚或肉湯，含油太多容易腹脹、腹瀉。如果加的過快，過多，導(dǎo)致消化不良，應(yīng)該退回原來的量，重新一點一點加。不要操之過急，逐漸適應(yīng)，從大約10克左右的量開始，每2到3天加10克。觀察大便情況，再加下一頓。僅限于肉類，大一點嬰兒輔食（10個月以上）如果自己做時。不適合用肥肉、不帶筋，一般用精肉蒸或煮爛后打成泥以花生米大小為單位，每次1-2塊。最多一頓5塊。限于14個月以內(nèi)的孩子。如果消化不良嬰兒可以，服用合生元，1-2周，剛剛添加肉類輔食的階段，不能盲目亂加，得慢慢來，可以試試亨氏，或者雀巢的金槍魚泥，豬肝泥等等，不能用牡蠣，在6個月以內(nèi)的嬰兒，不存在缺鋅的問題，無論母乳，或是配方奶，每日800ml以上的奶量，既不會缺鈣也不會缺鋅，只是可能在冬天不曬太陽的情況下缺vd。不要相信化驗的缺鋅的結(jié)果，基本上都是不準(zhǔn)確的。3、常見錯誤：一般小嬰兒1歲以內(nèi)推薦購買大品牌的嬰兒專用輔食。不要自己做。自己加工的食品導(dǎo)致腹瀉的幾率遠遠大于專業(yè)品牌的嬰兒輔食。因為濃度，甜度，咸度；纖維素；渣滓的含量，農(nóng)藥殘留等等均無法保證，通常不會保證品質(zhì)，例如果汁每次做的濃度都會不一樣，寶寶的腸道剛適應(yīng)的濃度，甜度下一次又變了。而且每次做的量無法估計，容易浪費。放置又無法保證衛(wèi)生。而且1歲以內(nèi)的嬰兒胃腸功能脆弱，容易腹瀉，一旦不行退回重來。就會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，得不償失，希望那些躍躍欲試的奶奶；姥姥；媽媽們不要冒險。我的經(jīng)驗不要用一兩次的僥幸成功去掩蓋科學(xué)。（中國人有個習(xí)慣愛抬杠，就有一些家長說就是自己做的好，說她每回都做得多么好多么好。真是可笑，她的眼睛和舌頭品嘗的準(zhǔn)度竟然能夠超過儀器設(shè)備？也許她家的寶寶的消化道比較結(jié)實。經(jīng)得起她的試驗）?；旧鲜〉妮o食添加都是家長的錯誤造成的。有人只相信自己做的食品，自己做的往往太粗不好消化，太甜，或太咸，太油。有時安全也無法保證，還有加工的量不好控制，容易做多了浪費，所以不要給一歲以內(nèi)的嬰兒自己加工蔬菜，水果。10個月以后可以自己做少量肉類。不要給吃自己做的粥。蛋黃要煮夠10分鐘以上的，不要著急給吃雞蛋清。二、如何補鈣？小兒是否缺鈣，首先要知道他（她）的年齡，因為不同年齡的孩子鈣元素的每日需要量是不一樣的，人的一輩子分為幾個階段，對于鈣元素的需要量是變化的，另外，不同人的鈣的需要量也有個體差異。0-6個月主要以奶為主要食品，鈣元素并不缺乏，每日600-800mg的鈣元素可以從母乳或者配方奶中獲得。但是人體鈣元素代謝中重要的激素VD3的獲得必需通過陽光作用于皮膚中的黑色素細(xì)胞獲得，還需要腎臟的參與.由于中國人的傳統(tǒng)“坐月子”的習(xí)慣加上北方寒冷的氣候，因此北方的嬰幼兒多見“缺鈣”，學(xué)名應(yīng)該叫“維生素D缺乏性佝僂病”。臨床表現(xiàn)：“夜驚、多汗、枕禿、嚴(yán)重者肋緣外翻、肋骨串珠、X型腿、O型腿等等”但是診斷佝僂病不能僅僅靠一兩項體征，因為上述臨床表現(xiàn)的判斷必需是非常有經(jīng)驗、有水平的醫(yī)生才能判斷準(zhǔn)確，必需是全面了解病史，綜合分析臨床表現(xiàn)，必要時結(jié)合化驗。可是化驗中血清鈣，尤其是“微量元素”化驗項目中的鈣對臨床意義不大，應(yīng)該是骨堿磷酶或者維生素D的測定對臨床多少有些指導(dǎo)意義?；蛘咄蠊荴光片。綜合考慮才能診斷，有的家長僅僅憑一個頭發(fā)稀就說缺鈣，還有的晚上出汗就說缺鈣。如果想知道是否缺鈣必需到正規(guī)的專業(yè)的兒科醫(yī)生就診才可能有一個合理的，科學(xué)的診斷。另外還有一個辦法就是給孩子每天提供鈣元素的生理需要量（600-800mg，這是最低量。有些人可能需要1000-1200mg/日），注意保證VD的量（注意不要過量）VD每日400-600單位。但是重要的是如何在日常生活中保證做到。配方奶或牛奶中每100ml含鈣元素約100mg，但是牛奶中含磷元素過高影響鈣元素吸收，所以一般利用奶來補鈣需要增加量。每周兩天曬太陽，每次2小時可以提供人一周的生理需要量的VD，但冬天需要延長一倍的時間。做不到就需食物中補充VD3，推薦用伊可新膠丸每日一粒。如果有較長時間的缺乏病史，需要矯正治療時需去醫(yī)院由醫(yī)生化驗骨堿性磷酸酶，而后使用大量濃縮VD制劑，口服或肌注VD3，療程由醫(yī)生判斷。1-3歲以內(nèi)如果補充鈣元素建議使用葡萄糖酸鈣口服液劑型10ml/支，每支可提供90mg的Ca元素，加上奶中的鈣元素總量自己計算宜多不宜少。通常一個吃奶500ml/日的嬰兒，每日需要3-4支。注意有的嬰兒可能有便秘或者腹瀉的副作用。一般3歲以后可以選用乳酸鈣或者碳酸鈣類口服沖劑或咀嚼片劑（這時注意說明多數(shù)同時有VD配伍使用，注意不要VD過量）。

錯誤1：“缺血缺氧性腦病”這是個概念錯誤，雖然只是將缺氧與缺血顛倒了一下，但是從發(fā)病的機理上截然相反，是根本性的錯誤。缺氧缺血性腦?。℉IE）才是正確的，錯誤2：診斷的錯誤：很多的缺氧缺血性腦病的診斷是錯誤的，盲目擴大診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷范圍是非常普遍的現(xiàn)象。90%的臨床診斷缺氧缺血性腦病的病例是誤診。原因是這個病本身的診斷標(biāo)準(zhǔn)就十分模糊。嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的幾乎沒有。比如“出生時臍動脈血氣pH ≤ 7.00”這條，幾乎無法執(zhí)行，（全國幾乎沒有醫(yī)院在嬰兒出生時化驗這一項，包括北京的大醫(yī)院)，并且符合這條的嬰兒存活者很少。以下是最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。里面很多模糊的內(nèi)容。HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn) (胎心＜100次，持續(xù)5分鐘以上；和/或羊水III度污染，或者在分娩過程中有明顯窒息史；（這樣的嬰兒很多經(jīng)過正確的復(fù)蘇之后沒有HIE，需要符合所有條件嗎？） （二）出生時有重度窒息，指Apgar評分1分鐘 ≤ 3分，并延續(xù)至5分鐘時仍 ≤ 5分，和/或出生時臍動脈血氣pH ≤ 7.00 （需要符合所有條件嗎？如果血氣7.00 ≤ pH ≤ 7.20，就一定沒有HIE？）（三）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并持續(xù)至24小時以上，如意識改變 (過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變 (增高或減弱)，原始反射異常 (吸吮、擁抱反射減弱或消失)，驚厥，腦干征 (呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失) 和前囟張力增高； （需要符合所有條件嗎？非要等到24小時才診斷嗎，非要等到前囟張力增高才治療嗎？非得抽搐才用鎮(zhèn)靜藥嗎？）（四）排除電解質(zhì)紊亂、非窒息所致的顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。（如何在嬰兒出生后的幾個小時內(nèi)確定上述問題？）中華兒科雜志2005年第8期錯誤3：窒息復(fù)蘇治療不及時，由于中國的國情，中國的醫(yī)院90%的婦產(chǎn)科沒有配備完善的優(yōu)秀新生兒搶救監(jiān)護設(shè)備及人員。窒息復(fù)蘇效果不良的現(xiàn)象普遍存在（雖然近年來有所改善，但現(xiàn)實仍然很糟）。錯誤4：新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的治療水平很差。又是中國的國情，診斷過松過寬，治療五花八門。很多中小城市沒有像樣的NICU，錯誤5：婦產(chǎn)科與NICU脫節(jié)，由于國情，很多醫(yī)院婦產(chǎn)科的重度窒息的新生兒不能在短時間內(nèi)轉(zhuǎn)送到NICU,錯過搶救時機，病情加重。錯誤6：“等到患兒出現(xiàn)臨床表現(xiàn)再進行救治”這個錯誤很荒謬，但是確實很多醫(yī)院是這樣做的。錯誤7：“缺氧缺血性腦病的治療依賴后期”五花八門的腦細(xì)胞營養(yǎng)藥，讓人頭痛，我認(rèn)為缺氧缺血性腦病這個名稱本身就有問題，是開始就診斷，還是過程中的診斷。還是后遺癥的診斷。這個病是一個過程。最后是一個相對穩(wěn)定的后遺癥期。大多數(shù)有的診斷腦癱，有的診斷中樞協(xié)調(diào)障礙。錯誤8：“沒有人認(rèn)識到這個疾病的關(guān)鍵是一個程序的問題，這個疾病的形成過程是以很多個環(huán)節(jié)組成的”，最后改善和解決問題需要國家，經(jīng)濟狀況，政府重視程度，交通狀況，個人文化，衛(wèi)生系統(tǒng)，衛(wèi)生教育等等一起提高。其中老百姓的相關(guān)知識教育也很關(guān)鍵。其中的醫(yī)療環(huán)節(jié)“產(chǎn)前檢查；產(chǎn)前教育；產(chǎn)前、產(chǎn)時監(jiān)護、分娩技術(shù)、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)，高危兒新生兒識別；危重新生兒專業(yè)轉(zhuǎn)運；NICU的時間窗內(nèi)正確救治；治療效果評價及預(yù)后診斷技術(shù)；隨訪神經(jīng)系統(tǒng)評價；康復(fù)早期干預(yù)技術(shù)?！鄙鐣h(huán)節(jié)：“政府重視，危重新生兒的轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；婦產(chǎn)科相關(guān)設(shè)備技術(shù)人員的配套建設(shè)：‘窒息復(fù)蘇設(shè)備，新生兒復(fù)蘇篩查醫(yī)生技術(shù)培訓(xùn)；監(jiān)督，危重死亡病例的評審’；市級網(wǎng)絡(luò)中心NICU的建設(shè)。資金投入”我們通過危重新生兒專業(yè)轉(zhuǎn)運，連接婦產(chǎn)科與NICU。通過抓緊“時間窗”內(nèi)的高質(zhì)量救治，使很多生后重度窒息，生后動脈血氣6.90 ≤ pH ≤ 7.20的新生兒得到很好的治療。沒有后遺癥。