骨科

當(dāng)病人因肩關(guān)節(jié)感覺突然疼痛，活動(dòng)受限到醫(yī)院就就診拍片后醫(yī)生告訴病人，肩關(guān)節(jié)內(nèi)叫“肩袖”的肌腱內(nèi)有鈣化。疼痛是鈣化引起的繼發(fā)肩關(guān)節(jié)撞擊和肌腱壓力增高引起的疼痛。這是怎么回事那？文獻(xiàn)報(bào)道肩關(guān)節(jié)疼痛的患者中大概2-7%的患者是由肩關(guān)節(jié)內(nèi)的肌腱鈣化所造成的。大部分鈣化在岡上肌腱內(nèi)。引起肌腱鈣化的原因尚不清楚。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)肩袖中的岡上肌腱鈣化，鈣化早期和鈣化物吸收期可以引起肩關(guān)節(jié)的繼發(fā)撞擊綜合癥和肌腱壓力增高引起的肩關(guān)節(jié)的疼痛。處理此情況的方法是，根據(jù)鈣化形成的早期或吸收期可以行透視下的針穿刺吸出鈣化物，體外震波儀治療和關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)治療等。目前，關(guān)節(jié)鏡下的治療越來越受到歡迎，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下可以觀察整個(gè)肩袖和關(guān)節(jié)的情況而且可以針對(duì)性的處理。 典型病例：32歲，男性，肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴入院。拍片發(fā)現(xiàn)岡上肌腱的鈣化。在關(guān)節(jié)鏡下鈣化物的肩清理術(shù)后關(guān)節(jié)疼明痛顯好轉(zhuǎn)。

先天性斜頸系指出生后即發(fā)現(xiàn)頸部向一側(cè)傾斜的畸形，其中因肌肉病變所致者稱之為肌源性斜頸；因骨骼發(fā)育畸形所致者稱之為骨源性斜頸。先天性斜頸的真正原因至今仍不明了。臨床表現(xiàn)為頸部腫塊，斜頸，面部不對(duì)稱和其他并發(fā)癥等。其治療方法分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。 英文名稱 congenital ?torticollis 就診科室 頭頸外科 多發(fā)群體 新生兒 常見發(fā)病部位 頸部 常見癥狀 頸部腫塊，斜頸，面部不對(duì)稱 病因 先天性斜頸的真正原因至今仍不明了。 臨床表現(xiàn) 1.頸部腫塊 由母親或助產(chǎn)士最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，一般于出生后即可觸及位于胸鎖乳突肌內(nèi)，呈梭形長(zhǎng)2～4cm，寬1～2cm，質(zhì)地較硬，無壓痛，于生后第3周時(shí)最為明顯，3個(gè)月后即逐漸消失，一般不超過半年。 2.斜頸 于出生后即可被母親發(fā)現(xiàn)，患兒頭斜向腫塊側(cè)（患側(cè)）。半月后更為明顯，并隨著患兒的發(fā)育斜頸畸形日益加重。 3.面部不對(duì)稱 一般于2歲以后，即顯示面部五官呈不對(duì)稱狀，主要表現(xiàn)為： （1）患側(cè)眼睛下降由于胸鎖乳突肌攣縮，致使患者眼睛位置由原來的水平狀向下方移位，而健側(cè)眼睛則上升。 （2）下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)亦因胸鎖乳突肌收縮之故，致使患側(cè)乳突前移而出現(xiàn)整個(gè)下頜（頦部）向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)變位。 （3）雙側(cè)顏面變形由于頭部旋轉(zhuǎn)，致雙側(cè)面孔大小不一，健側(cè)豐滿呈圓形，患側(cè)則狹而平板。 （4）眼外角線至口角線變異測(cè)量雙眼外角至同側(cè)口角線的距離顯示患側(cè)變短，且隨年齡增加而日益明顯，除以上表現(xiàn)外，患兒整個(gè)面部，包括鼻子、耳朵等均逐漸呈現(xiàn)不對(duì)稱性改變，并于成年時(shí)基本定型，此時(shí)如行手術(shù)矯正，頜面部外形更為難看。因此對(duì)其治療力爭(zhēng)在學(xué)齡前進(jìn)行，不宜遲于12歲。 4.其他 （1）伴發(fā)畸形可檢查有無髖關(guān)節(jié)脫位、頸椎椎骨畸形等。 （2）視力障礙因斜頸引起雙眼不在同一水平位上，易產(chǎn)生視力疲勞而影響視力。 （3）頸椎側(cè)凸主要是由于頭頸旋向健側(cè)，因而引起向健側(cè)的代償性側(cè)凸。 檢查 X線片檢查，排除頸椎畸形之斜頸。 診斷 本病的診斷多無困難，關(guān)鍵是對(duì)新生兒應(yīng)爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)，以獲得早期治療而提高療效及降低手術(shù)治療者的比例，因此對(duì)新生兒在做全身檢查時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1.雙側(cè)頸部是否對(duì)稱。 2.雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)有無腫塊。 3.嬰兒頭頸是否經(jīng)常向同一方向傾斜。 鑒別診斷 1.頸部淋巴結(jié)炎 患此種疾患時(shí)，頭頸同樣可向患側(cè)傾斜，但此時(shí)腫塊伴有明顯的壓痛，且與胸鎖乳突肌不在同一部位易于區(qū)別。 2.頸椎椎骨畸形 多系先天性椎骨融合畸形所致?？筛鶕?jù)X線平片、胸鎖乳突肌檢查等加以鑒別。 3.其他 包括各種骨關(guān)節(jié)傷患，如頸椎結(jié)核、自發(fā)性寰樞椎脫位等，均應(yīng)注意鑒別。少見的脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。亦可包括斜頸畸形，此外如癔癥性斜頸、習(xí)慣性斜視及頸部扭傷后肌肉痙攣性斜頸等均易混淆，應(yīng)除外診斷。 并發(fā)癥 常引起頸椎向健側(cè)代償性側(cè)凸。 治療 1.非手術(shù)療法 （1）適應(yīng)證主要用于出生至半周歲的嬰兒，對(duì)2歲以內(nèi)的輕型患者亦可酌情選用。 （2）具體方法視患兒年齡不同可酌情采用下列方法。①手法按摩新生兒一旦發(fā)現(xiàn)本病，應(yīng)立即開始對(duì)腫塊施以手法按摩，以增進(jìn)局部血供而促使腫塊軟化與吸收。對(duì)輕型者有效，甚至可免除以后的手術(shù)矯正。②徒手牽引于生后半月左右開始，利用喂奶前時(shí)間，由母親使患兒平臥于膝上，并用一手拇指輕輕按摩患部，數(shù)秒鐘后，再用另手將嬰兒頭頸向患側(cè)旋動(dòng)，以達(dá)到對(duì)攣縮的胸鎖乳突肌具有牽引作用的目的。如此每天5、6次每次持續(xù)0.5～1分鐘，輕癥患兒多可在3～4個(gè)月以內(nèi)見效。③其他包括局部熱敷，睡眠時(shí)使嬰兒頭頸盡量向患側(cè)旋轉(zhuǎn)給予攣縮的胸鎖乳突肌以牽拉力等。因患兒剛剛出生不久，所以各種操作均需小心、細(xì)心與耐心切勿因操之過急而引起誤傷。 2.手術(shù)療法 （1）胸鎖乳突肌切斷術(shù)此為傳統(tǒng)的術(shù)式一般都在胸鎖乳突肌的胸骨及鎖骨端，通過1～1.5cm長(zhǎng)的橫形切口將該肌切斷。此術(shù)式簡(jiǎn)便、有效、易掌握，自乳突端將該肌切斷，適用于女孩。 （2）胸鎖乳突肌全切術(shù)即將整個(gè)瘢痕化的胸鎖乳突肌切除手術(shù)較大，適用于青少年患者。術(shù)中應(yīng)注意切勿誤傷鄰近的血管及神經(jīng)。 （3）部分胸鎖乳突肌切除術(shù)指對(duì)形成腫塊的胸鎖乳突肌做段狀切除，適用于年幼兒童局部腫塊較明顯者。 （4）胸鎖乳突肌延長(zhǎng)術(shù)適用于肌肉組織尚有舒縮功能者。一般可延長(zhǎng)2～2.5cm年長(zhǎng)者可稍長(zhǎng)。

一、根據(jù)損傷部位不同，損傷后的臨床表現(xiàn)也不完全一樣。在腋窩以上，橈神經(jīng)的起始處損傷，則表現(xiàn)為伸肘、伸腕、伸指、伸拇均不能。手背橈側(cè)和橈側(cè)兩個(gè)半指感覺喪失。但是，在腋窩部單純的橈神經(jīng)損傷少見，常合并其他神經(jīng)損傷，應(yīng)注意與臂叢損傷相鑒別。瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科楊大鑒 二、損傷在上臂中段時(shí)，肘關(guān)節(jié)可正常伸展，但伸腕、甚至、伸拇功能喪失，皮膚感覺喪失同上；肘部損傷時(shí)，無伸肘運(yùn)動(dòng)障礙，腕關(guān)節(jié)也能主動(dòng)伸展，但伸指、伸拇功能喪失，皮膚感覺喪失同上；肘關(guān)節(jié)以下?lián)p傷，為橈神經(jīng)深支損傷，根據(jù)損傷部位的不同，可以出現(xiàn)伸指、伸拇功能全部喪失或部分喪失。 三、橈神經(jīng)損傷的治療：閉合性損傷，觀察1~3個(gè)月后，無恢復(fù)跡象，應(yīng)手術(shù)探查。開放性損傷則應(yīng)盡早手術(shù)探查。手術(shù)方式的選擇，根據(jù)損傷的部位，傷后的臨床表現(xiàn)，選擇手術(shù)探查的部位。 1、上臂中段探查：上臂外側(cè)切口，可從三角肌后緣中點(diǎn)起，向下至上臂中點(diǎn)后，斜向外下方，經(jīng)肱橈肌前緣到達(dá)肘上。在肱二頭肌后緣和肱二頭肌的前緣之間，即外側(cè)肌間隔進(jìn)入，在肌間隔后緣即可找到橈神經(jīng)。 2、肘部探查：于肘前外側(cè)作弧形缺口，在肱二頭肌和肱肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間的間隙進(jìn)入。在肱橈肌內(nèi)側(cè)緣處，有肱動(dòng)脈至肱橈肌的扇形動(dòng)脈斜跨于橈神經(jīng)的淺面，可將其結(jié)扎切斷。其深面可見橈神經(jīng)分為深淺兩支，深支穿旋后肌管，切斷橫跨橈神經(jīng)深支表面的Frohse弓，可將其切斷，顯露橈神經(jīng)深支。 3、前臂段探查：可作前臂后外側(cè)切口，自肘關(guān)節(jié)下至前臂背側(cè)中點(diǎn)，在近端的肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間顯露橈神經(jīng)深支，可見其轉(zhuǎn)向前臂背側(cè)，穿旋后肌兩層之間，向遠(yuǎn)端行走。沿途發(fā)出分支支配旋后肌、伸拇、伸指肌。此處分為數(shù)支，且細(xì)小，一旦損傷，手術(shù)修復(fù)比較困難。 4、功能重建：如有下列情況時(shí)可以考慮行肌腱移位功能重建術(shù)： (1)、經(jīng)神經(jīng)修復(fù)后無明顯恢復(fù)跡象； (2)、深支損傷無法修復(fù)神經(jīng)； (3)、晚期橈神經(jīng)損傷，伸肌群已經(jīng)完全萎縮，無恢復(fù)的可能。常用的方法有：旋前圓肌移位與橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱縫接，恢復(fù)伸腕功能；尺側(cè)腕伸肌移位與指總伸肌腱縫接，恢復(fù)伸指功能；掌長(zhǎng)肌移位于拇長(zhǎng)伸肌腱縫接，恢復(fù)神拇功能；橈側(cè)腕屈肌移位于拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌縫接，恢復(fù)拇外展功能。屈腕力可用環(huán)指的指淺屈肌加強(qiáng)。