心內(nèi)科

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。冠心病藥物治療有兩個(gè)原則。第一個(gè)原則是預(yù)防心肌梗死和猝死，提高患者的生存率。第二個(gè)原則是減輕癥狀，改善心肌缺血，提高生活質(zhì)量。藥物處方之一：需要長期服用哪些藥物？（1）抗血小板藥物：冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板激活，繼發(fā)血栓形成是冠心病發(fā)生臨床事件最重要的機(jī)制，因此抗血小板治療是冠心病治療的核心環(huán)節(jié)。阿司匹林腸溶片則是目前最常使用的抗血小板藥物，一旦確診冠心病，阿司匹林腸溶片則需要終生服用，但需要評估消化道的不良反應(yīng)，如大便是否發(fā)黑、皮膚有無散在出血點(diǎn)等，如不耐受，可在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)Q為硫酸氫氯吡格雷片。無論服用哪種藥物，因故需停藥或減藥，一定要電話咨詢相關(guān)醫(yī)生，切勿自行停藥，以免發(fā)生不良后果。（2）降血脂藥物，包括各種他汀類藥物：目前常用的有立普妥（阿托伐他?。⒖啥ǎㄈ鹗娣ニ。⑹娼抵ㄐ练ニ。⒚腊贅锋?zhèn)（普伐他?。┑取９谛牟』颊呒词寡罢！币残枰盟☆愃幬?，冠心病患者使用他汀不僅僅為了降脂，而是因?yàn)樗悄壳拔ㄒ灰活惪梢匝泳弰用}粥樣化進(jìn)展、穩(wěn)定其斑塊的藥物。一定要長期規(guī)律，足量服用，并且要定期化驗(yàn)血脂的各項(xiàng)指標(biāo)，達(dá)到防止動脈粥樣硬化的標(biāo)準(zhǔn)（低密度脂蛋白膽固醇LDL-C控制在1.8mmol/L以下）。切不要認(rèn)為自己血脂正常范圍內(nèi)就自行停藥。但應(yīng)注意復(fù)查調(diào)脂效果、肝功能、肌酶等。服用他汀類調(diào)脂藥后肝功能損傷的發(fā)生率很低（小于1％），對肝臟的損害多為一過性，多發(fā)生在用藥后1～2月內(nèi)，輕度升高繼續(xù)用藥多可恢復(fù)正常，多數(shù)一過性肝酶輕度升高患者繼續(xù)長期服用是安全的。在用藥后肝酶升高超過3倍時(shí)可考慮停藥，停藥后密切觀察肝酶變化，多數(shù)患者短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常。（3）改善預(yù)后的藥物有（同時(shí)有降壓藥物）：β受體阻滯劑：尾綴包含“洛爾”藥物（索他洛爾除外），主要是指：酒石酸/琥珀酸美托洛爾（倍他樂克）及富馬酸比索洛爾（康忻），能顯著改善冠心病患者心肌缺血、縮小梗死范圍、減少致命性心律失常，減少心肌再梗死率以及猝死的發(fā)生，這與β受體阻滯劑能夠降低惡性心律失常發(fā)生率有很大的關(guān)系。從而有助于提高冠心病患者生存率，改善其生活質(zhì)量。冠心病的患者大部分都脾氣急躁，易怒，耐性差，情緒反差很大，神經(jīng)系統(tǒng)波動性大，交感系統(tǒng)長期處于激活狀態(tài)，需要長期服用這種藥物調(diào)控，要早使用、足劑量、長維持，切勿隨意突然停藥，以免誘發(fā)心肌梗死。冠心病患者，一般要求晨起靜息心率控制在55-60次/分左右，血壓控制于110-130/60-80mmHg之間。慎用于下列情況:支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩或二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯等?？刂蒲芫o張性增高的藥物：很多尾綴有“普利”字樣的藥物，如卡托普利、培哚普利（雅施達(dá)）、貝那普利（洛汀新）、雷米普利等?；颉吧程埂鳖愃幬锏热缏壬程梗扑貋啠?、纈沙坦（代文）、替米沙坦（美卡素）等。數(shù)十年來，不斷有大規(guī)模臨床研究證實(shí)，此類藥物不僅僅是單純的降壓藥物，更重要的是通過長期服用以上藥物可以改善冠心病患者預(yù)后，能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。冠心病患者應(yīng)用“”普利“”或“沙坦”應(yīng)遵循3R原則，即：Righttime（早期、全程和足量）、Rightpatient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI或ARB均應(yīng)使用）、Rightdrug（選擇安全、依從性好的ACEI藥物）。有些患者并沒有高血壓為什么還要用呢，說的通俗一點(diǎn)就是用這些藥物改善冠心病預(yù)后的。注意事項(xiàng)：血管性水腫、ACEI過敏、妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為ACEI絕對禁忌證；不良反應(yīng)：咳嗽（干咳，發(fā)生率10%-30%）、低血壓、高血鉀、急性腎損傷、胎兒畸形等。（4）改善癥狀、控制心絞痛的藥物：有些患者藥物經(jīng)上述藥物治療后仍有心絞痛癥狀，需要繼續(xù)服用硝酸酯類藥物如欣康、依姆多等，以及類硝酸酯作用的尼可地爾片，還有代謝類藥物如曲美他嗪（萬爽力）、患者冠脈痙攣（鹽酸地爾硫卓片）等。有時(shí)心絞痛癥狀不明顯，可以停用這些藥物。（5）嚴(yán)格控制血糖，如口服藥物或胰島素應(yīng)用等。藥物使用：二甲雙胍被推薦為治療2型糖尿病的一線首選和全程用藥；二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用，二甲雙胍的長期治療與新診斷2型糖尿病患者及已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。餐后血糖較高的糖尿病患者可以考慮加用阿卡波糖治療。糖尿病患者空腹血糖控制在6mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖要控制在8mmol/L以內(nèi)，糖化血紅蛋白小于7%。冠心病什么時(shí)候復(fù)查，復(fù)查什么？1.復(fù)查時(shí)間：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年往往需要到門診復(fù)查。2.空腹抽血化驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)、血脂、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)。3.檢查項(xiàng)目：心臟超聲，心電圖（十八導(dǎo)聯(lián)）；具體解釋：1.血常規(guī)：抗血小板藥物可能會影響血小板，因此在服用期間，尤其是開始階段，需到門診復(fù)查血常規(guī)。若出現(xiàn)皮疹、皮膚出血點(diǎn)和淤斑，以及其他出血情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，必要時(shí)檢查凝血指標(biāo)。如有大便發(fā)黑、小便變紅應(yīng)化驗(yàn)大小便。2.血脂、血糖、肝功能、腎功能、心肌酶（肌酸激酶CK）：主要觀察血脂、血糖達(dá)標(biāo)情況；同時(shí)觀察他汀藥物的不良反應(yīng)。3.心電圖：復(fù)查心電圖主要是觀察心率、心律失常、有無心肌缺血等。最好將發(fā)病前后的心電圖都帶來好做比較，看有無變化。若患者仍有心絞痛癥狀，必要時(shí)需作24小時(shí)動態(tài)心電圖檢查。4.心臟超聲檢查：對于心肌梗死患者，術(shù)后2周、3個(gè)月或半年務(wù)必復(fù)查心臟超聲，主要是觀察心室重塑情況以及測量心功能的變化。5.冠脈造影：對于冠心病支架植入術(shù)后一年，尤其是左主干或前降支植入支架，建議常規(guī)術(shù)后1年后，結(jié)合臨床癥狀，復(fù)查冠脈造影；