腎臟內(nèi)科

為了延緩腎損害的進(jìn)展，減輕癥狀，減少慢性腎衰竭并發(fā)癥，患者從出現(xiàn)慢性腎功能不全開始就實(shí)施低蛋白飲食，即使每日每千克體重僅進(jìn)蛋白質(zhì)0.6克，其中一半應(yīng)以優(yōu)質(zhì)其中一半應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，即富含氨基酸的動物蛋白質(zhì)，尤其是蛋及奶。具體來講，每日可進(jìn)食主食400克（4兩）左右，吃雞蛋1個，不吃含磷高的蛋黃，瘦肉50克（1兩），飲牛奶250克（5兩）。尚可配合服用復(fù)方α酮酸制劑（商品名為開同），每日每千克體重0.12克。同時，為了防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，一定要保證患者攝入足夠的熱量，每日應(yīng)該達(dá)到125.4到146.3千焦耳。此熱量主要靠糖及脂肪（乳動物油）來補(bǔ)充。當(dāng)然，患者還應(yīng)限制食鹽，（每日3克左右）。另外當(dāng)血鉀偏高時，還應(yīng)限制含鉀量較高的食物，如水果，果汁，蔬菜。

早期正規(guī)治療糖尿病，使血糖及糖化血紅蛋白水平達(dá)標(biāo)，是防止糖尿病腎病發(fā)生的關(guān)鍵。而一旦出現(xiàn)糖尿病腎損害，就應(yīng)該參考糖尿病腎損害分期給予相應(yīng)的治療。1.一期，此期治療重點(diǎn)仍為控制好血糖，血糖穩(wěn)定控制后腎損害主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率增高，可以恢復(fù)。2、二至三期，除繼續(xù)治療糖尿病控制血糖外，不管有無高血壓均應(yīng)及時給予血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥，或血管緊張素AT1受體阻滯藥治療。若有高血壓，必要時還應(yīng)配合其它降壓藥，使血壓下降達(dá)標(biāo)。抓緊第一至三期治療是延緩腎損害進(jìn)展的關(guān)鍵。3、四至五期，除治療糖尿病外，針對腎病只能對癥處理，包括降血壓，利尿消腫及調(diào)血脂等。發(fā)展至終末腎衰竭后，應(yīng)進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。本病并非免疫介導(dǎo)性疾病，不宜應(yīng)用激素、細(xì)胞毒藥物或其它免疫抑制藥。

血尿做為腎臟疾病診斷的重要線索和導(dǎo)致患者到腎內(nèi)科就診的主要原因，訓(xùn)練完整嚴(yán)密邏輯性強(qiáng)的診斷思維至關(guān)重要。為防止過度檢查過漏診，在血尿的診斷中，高繼寧教授強(qiáng)調(diào)按下列步驟明確診斷：一、必須首先證實(shí)是否為真性血尿(排除陰道或直腸血的污染)，或是不同原因所致的棕色、咖啡色，紅色尿等尿色的改變。避免經(jīng)期或有陰道出血時留尿，可排除陰道血的污染。問清有無痔瘡或結(jié)腸炎、痢疾等疾病教給病人正確的留尿方法可避免直腸血的污染。判斷血尿應(yīng)該以尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為準(zhǔn)，尿潛血僅供參考，二者不一致時需認(rèn)真分析原因，必要時重復(fù)檢查。二、明確是真性血尿后，接下來需要明確的是出血的部位，分清腎性血尿或非腎性血尿。尿3杯試驗(yàn)可粗略了解血尿產(chǎn)生的部位，前段血尿（第一杯尿，排尿開始出現(xiàn)血尿或膿尿，后兩杯清晰）提示病變在前尿道，尿道炎等；終末血尿（第一杯尿和第二杯尿清晰，第三杯尿出現(xiàn)紅細(xì)胞）提示病變在膀胱頸和三角區(qū)或后尿道等見于膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺病變等。全程血尿或膿尿則病變在上尿路或膀胱，腎性血尿多為全程血尿。尿三杯實(shí)驗(yàn)僅僅是一種粗略的診斷，其準(zhǔn)確性受多種因素影響，故需進(jìn)一步用相差顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)，可鑒別腎小球源性與非腎小球源性血尿。由于紅細(xì)胞通過腎小球基膜時受到擠壓，造成破損，及正常腎小管內(nèi)存在滲透梯度，尤其是髓襻外支粗段小管液低滲濃度使紅細(xì)胞發(fā)生裂變變形，故無腎小管間質(zhì)損害的腎小球疾病患者尿中的紅細(xì)胞都是畸形紅細(xì)胞。而腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱或尿道出血,即非腎小球性血尿，在等張或高張尿中，其紅細(xì)胞的形態(tài)，大小絕大多數(shù)是正常的，僅小部分為畸形紅細(xì)胞。故通過相差顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)并計(jì)算畸形紅細(xì)胞比率，對判斷是否為腎小球源性血尿有較大診斷價值，一般認(rèn)為變形紅細(xì)胞率在75-80%以上者，腎小球源性血尿可能性較大。但臨床中我們也發(fā)現(xiàn)，有時依靠尿紅細(xì)胞形態(tài)也能遇到一些頗為困惑的問題，如紅細(xì)胞。數(shù)量較少時，計(jì)算尿變形紅細(xì)胞比率往往變異較大，診斷價值不高，或有時尿紅細(xì)胞異性率略低于診斷標(biāo)準(zhǔn)但大大大于非腎小球源性血尿者，還有的情況是同一患者多次檢測結(jié)果差異較大等。此外，特殊情況下當(dāng)腎性血尿病情較重，血尿量大時，尿紅細(xì)胞形態(tài)異性率也有一定程度的下降，如初發(fā)的經(jīng)腎活檢確診的IgA腎病患者表現(xiàn)為肉眼血尿時，尿紅細(xì)胞異型率竟然僅僅只有50%。鑒于以上情況，高繼寧教授認(rèn)為，尿紅細(xì)胞位像檢查雖然確屬一種明確血尿來源的有效診斷手段，但絕不能過分迷信或簡單機(jī)械地使用，綜合臨床表現(xiàn)及各種微觀檢查結(jié)果始終是非常重要的。此外中等量以上的蛋白尿往往提示腎小球疾病，故當(dāng)血尿伴有蛋白尿時，屬腎小球源性血尿的可能性顯著增加。三、經(jīng)過上述診斷過程，可初步判斷是否腎性血尿。若為腎性血尿，則進(jìn)一步應(yīng)該明確導(dǎo)致腎小球源性血尿的原發(fā)性疾病，而無需進(jìn)行靜脈腎盂造影、膀胱鏡、逆行造影、CT、MRI等檢查，不但沒有臨床意義而且還會給病人帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至延誤診斷。此時，需根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)一步明確具體腎小球疾病的類型。若為非腎小球源性血尿，則不必進(jìn)行腎活檢腎活檢，而應(yīng)通過腹部平片、靜脈腎盂造影、B超、CT、膀胱鏡及逆行腎盂造影、腎動脈造影等檢查，明確出血的部位及原發(fā)性疾病，此時和泌尿外科合作會診就非常重要。