消化內(nèi)科

什么是胰管結(jié)石？胰管結(jié)石你聽(tīng)說(shuō)過(guò)嗎？或許你知道腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膽囊結(jié)石......但說(shuō)起胰管結(jié)石，相信多數(shù)人都會(huì)一臉茫然。顧名思義，胰管結(jié)石，就是胰管里面的結(jié)石。隨著我國(guó)飲食生活習(xí)慣的改變，慢性胰腺炎患者越來(lái)越多。我國(guó)發(fā)病率約為8/10萬(wàn)人。胰管結(jié)石是慢性胰腺炎是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，胰管結(jié)石梗阻導(dǎo)致胰管高壓和胰液流出不暢，導(dǎo)致患者胰腺炎反復(fù)發(fā)作，包括頑固性上腹痛、腹瀉、甚至誘發(fā)胰腺癌等，必須及時(shí)治療。胰管結(jié)石是怎么來(lái)的？俗話說(shuō)：萬(wàn)事有因。胰管結(jié)石與酗酒、慢性胰腺炎、膽管結(jié)石或膽道感染、遺傳因素、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、蛋白質(zhì)缺乏等因素相關(guān)，其中酗酒最為常見(jiàn)。長(zhǎng)期大量飲酒、慢性胰腺炎等可導(dǎo)致胰石蛋白減少，胰液中碳酸鈣結(jié)晶沉淀，形成胰管結(jié)石。胰管結(jié)石怎么治療？胰管結(jié)石的治療方法取決于結(jié)石的分布和大小，胰管狹窄或擴(kuò)張情況，以及有無(wú)合并其他胰腺組織病變。既往主要以傳統(tǒng)外科手術(shù)治療胰管結(jié)石，有費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石是胰管結(jié)石微創(chuàng)治療的首選治療方法。主要治療方法有經(jīng)十二指腸鏡胰管括約肌切開(kāi)取石、胰管擴(kuò)張、胰管支架置入、內(nèi)鏡下胰管取石等。自從ERCP技術(shù)出現(xiàn)后，僅通過(guò)一根胃鏡就可取出膽管內(nèi)的結(jié)石，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者耐受性好。ESWL聯(lián)合ERCP治療胰管結(jié)石安全、有效目前針對(duì)陰性結(jié)石或直徑小于5mm的結(jié)石，首選應(yīng)用ERCP治療。但是，對(duì)于體積較大和復(fù)雜的胰管結(jié)石（胰管狹窄、結(jié)石嵌頓等等），ERCP取石往往失敗。2018版歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦：主胰管內(nèi)大于5mm的陽(yáng)性胰頭/體部的結(jié)石，選擇體外震波碎石（ESWL）治療。根據(jù)結(jié)石情況不同，每位患者需接受1個(gè)或數(shù)個(gè)震波療程。我國(guó)最早開(kāi)展胰管結(jié)石ESWL治療是上海市長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，經(jīng)過(guò)對(duì)于6000余例胰管結(jié)石患者的治療，發(fā)現(xiàn)ESWL聯(lián)合ERCP治療胰管結(jié)石安全、有效，可作為胰管結(jié)石的一線治療手段，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。ESWL操作是在X線透視下定位后，設(shè)置碎石參數(shù)，頻率為120次/分，能量等級(jí)6級(jí)（16KV）,單次碎石不超過(guò)5000次。對(duì)經(jīng)ESWL充分碎石后未自發(fā)排出結(jié)石的胰管結(jié)石患者，可行ERCP治療。公利醫(yī)院消化內(nèi)科：精準(zhǔn)治療胰管結(jié)石公利醫(yī)院消化內(nèi)科是集醫(yī)療、教學(xué)和科研為一體的浦東新區(qū)首家“院士專家工作站”、高峰學(xué)科、重點(diǎn)專科、重點(diǎn)亞?？疲ㄒ饶懡Y(jié)石?？疲⑻厣珜２?、醫(yī)院品牌學(xué)科，是浦東新區(qū)消化系統(tǒng)疾病?？坡?lián)盟牽頭單位。2018年，在浦東新區(qū)及海軍軍醫(yī)大學(xué)的大力支持下，同長(zhǎng)海醫(yī)院消化科李兆申院士團(tuán)隊(duì)合作，申報(bào)并成功獲批浦東新區(qū)高峰學(xué)科建設(shè)，雙方深度融合，成立公利醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)部、上海市胰腺疾病研究所（浦東分部）。公利醫(yī)院消化內(nèi)科在浦東新區(qū)率先開(kāi)展了胰管結(jié)石的ESWL治療，目前已開(kāi)展200余例。10%～20%的胰管結(jié)石為難治性結(jié)石，體積大、數(shù)量多、硬度高，靠單純的ERCP不能完全取出，部分患者只能接受姑息性的支架治療或者外科手術(shù)，ESWL可以較好的解決這個(gè)問(wèn)題：借助于造影劑，使結(jié)石顯影，X線下定位后再行碎石治療。若碎石后，結(jié)石清除效果差，可行ERCP治療。在胰管結(jié)石治療方面，我們積極開(kāi)展了大量工作，具有全市先進(jìn)的診治技術(shù)。本亞?？蒲芯款I(lǐng)域和技術(shù)攻關(guān)方向在區(qū)域相關(guān)專業(yè)范圍內(nèi)具有鮮明特色和較強(qiáng)的解決疑難、復(fù)雜、危重病能力，能解決胰管結(jié)石患者的診治問(wèn)題，本亞?？婆R床收治的病例數(shù)、治療效果處于區(qū)域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院領(lǐng)先水平，歡迎廣大患者來(lái)我院就診治療。

有研究證實(shí)，內(nèi)鏡下射頻消融治療 RRE可以顯著改善患者的反酸、燒心癥狀，減少酸暴露，并且促進(jìn)食管黏膜的愈合。具體方法是，通過(guò)內(nèi)鏡將射頻電流傳送至食管與胃結(jié)合處，促使下食管括約肌部神經(jīng)末梢失活、使食管局部纖維化并形成瘢痕，從而促進(jìn)膠原沉積，增加下食管括約肌的張力，減少一過(guò)性松弛，從而改善食管炎患者反酸癥狀，促進(jìn)食管黏膜愈合。通過(guò)對(duì)患者的臨床隨訪研究統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下射頻消融治療，約有 42% 的患者能夠完全停用口服抑酸藥物，約有 75% 的患者對(duì)射頻消融術(shù)后反酸、燒心等癥狀的緩解程度表示滿意。 磁珠抗反流術(shù)同樣可以有效控制胃酸反流，并且能夠減少患者術(shù)后抑酸藥物的使用。其原理是經(jīng)內(nèi)鏡將含磁力鈦珠的圓環(huán)置于下食管括約肌處，通過(guò)磁力關(guān)閉下食管括約肌的方法來(lái)抑制胃酸反流。磁珠抗反流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)改變患者的胃部正常解剖結(jié)構(gòu)，不會(huì)影響括約肌張力，操作安全，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥 。

腸易激綜合征(I13S)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟感知異常，而造成這些變化的機(jī)制尚未完全闡明。已知心理社會(huì)因素與IBS發(fā)病有密切關(guān)系。近年來(lái)已注意到腸道急性感染后在易感者中可引起IBS。腦～腸軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)以及影響該調(diào)節(jié)功能的腸道免疫系統(tǒng)的異常，近年來(lái)也已受到重視。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型與診斷步驟1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：推薦采用目前國(guó)際認(rèn)同的1999年提出的IBS羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 過(guò)去12個(gè)月至少累計(jì)有12周(不必是連續(xù)的)腹痛或腹部不適，并伴有如下3項(xiàng)癥狀中的2項(xiàng)(腹痛或腹部不適在排便后緩解；伴排便次數(shù)改變；伴糞便性狀改變)。②以下癥狀不是診斷所必備，但屬I(mǎi)BS常見(jiàn)癥狀，這些癥狀越多則越支持IBS的診斷：排便頻率異常(每天排便>3次或每周排便<3次)；糞便性狀異常(塊狀／硬便或水樣便)；糞便排出過(guò)程異常(費(fèi)力、急迫感、排便不凈感)；黏液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。③缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。2．分型：根據(jù)臨床癥狀(① 每周排便<3次；② 每天排便>3次；③ 塊狀或硬便；④ 稀爛便或水樣便；⑤ 排便費(fèi)力；⑥排便急迫感)可分為腹瀉為主型(符合② 、④ 、⑥項(xiàng)中l(wèi)項(xiàng)或以上，但無(wú)① 、③ 、⑤項(xiàng)；或有② 、④ 、⑥ 項(xiàng)中2項(xiàng)或以上，可伴① 、⑤項(xiàng)中1項(xiàng)，但無(wú)③項(xiàng))；便秘為主型(符合① 、③ 、⑤ 項(xiàng)中l(wèi)項(xiàng)或以上，但無(wú)② 、④ 、⑥ 項(xiàng)；或有① 、③ 、⑤ 項(xiàng)中2項(xiàng)或以上，可伴② 、④ 、⑥ 中1項(xiàng))和腹瀉便秘交替型(上述癥狀交替出現(xiàn))。3．診斷步驟：IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)以癥狀學(xué)為依據(jù)。羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)近年流行病學(xué)及臨床研究的證據(jù)，對(duì)以往提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改。該診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了如下幾個(gè)重要原則：診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上；IBS屬腸道功能性疾病；強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，體現(xiàn)IBS作為一個(gè)特定的癥候群有別于其他腸道功能性疾病(如功能性腹瀉、功能性便秘、功能性腹痛等)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)將判斷的時(shí)程延長(zhǎng)至12個(gè)月，規(guī)定其間至少有12周時(shí)間有癥狀，但可以不連續(xù)，由此反映了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，并可使器質(zhì)性疾病特別是腸道腫瘤的漏診機(jī)率降低。該診斷標(biāo)準(zhǔn)在必備條件中沒(méi)有對(duì)排便次數(shù)和糞便性狀作硬性規(guī)定，只強(qiáng)調(diào)腹部不適或腹痛伴隨有排便次數(shù)和糞便性狀的改變，可使更多病例得到診斷，提高了診斷的敏感性。在嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上作出IBS的診斷。檢查方法的選擇要求既不漏診器質(zhì)性疾病，又盡可能減少不必要的檢查，以免增加患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。① 詳細(xì)的病史詢問(wèn)和細(xì)致的系統(tǒng)體格檢查至關(guān)重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)伴有“報(bào)警癥狀和體征”，包括發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其他不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)作相關(guān)檢查以徹底明確病因；新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習(xí)慣(頻率、性狀)改變或與以往發(fā)作形式不同或癥狀逐步加重者、有大腸癌家族史者、年齡40歲以上者，應(yīng)將結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸x線檢查列為常規(guī)。無(wú)上述情況、年齡在40歲以下、一般情況良好、具有典型IBS癥狀者，糞便常規(guī)為必要的檢查?？梢暻闆r選擇相關(guān)檢查，也可先予治療，視治療反應(yīng)再選擇進(jìn)一步檢查。② 根據(jù)臨床表現(xiàn)與需要鑒別的器質(zhì)性疾病，選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查?？蒲胁±铝许?xiàng)目為基本的必備檢查：血、尿、糞常規(guī)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)；血生化(血糖、肝、腎功能檢查)、血沉；結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸x線檢查；腹部B超檢查。③隨診有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病。二、治療原則1．一般治療：告訴患者IBS的診斷并詳細(xì)解釋疾病的性質(zhì)，解除患者的顧慮，提高對(duì)治療的信心。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者求醫(yī)原因(如恐癌心理)，進(jìn)行有針對(duì)性地解釋，力求發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素并設(shè)法去除。提供調(diào)整膳食和生活方式的指導(dǎo)建議。對(duì)失眠、焦慮者適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑。2．藥物治療：對(duì)癥狀明顯者可酌情使用藥物控制癥狀，常用藥物包括：解痙劑[腹痛可使用抗膽堿能藥物如阿托品、溴丙胺太林(普魯本辛)等，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。也可使用相對(duì)特異性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如匹維溴銨]；止瀉藥(腹瀉可選用洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯，但注意便秘、腹脹等不良反應(yīng)。輕癥者可選用吸附劑，如雙八面體蒙脫石等)；導(dǎo)瀉藥(便秘可使用導(dǎo)瀉藥，一般主張使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性。常用的有容積形成藥如歐車(chē)前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇)；腸道動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)藥(新近報(bào)道5一羥色胺受體部分激動(dòng)劑替加色羅對(duì)改善便秘、腹痛、腹脹有效，適用于便秘型IBS)；抗抑郁藥(對(duì)腹痛癥狀重而上述治療無(wú)效，特別是伴有較明顯精神癥狀者可試用)。3．心理行為治療：癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無(wú)效者應(yīng)考慮予心理行為治療。這些療法包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。4．其他：近年有使用益生菌治療IBS的報(bào)道，對(duì)其療效及作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。5．中醫(yī)中藥治療