心血管科

肌鈣蛋白是用于評估心肌損傷的生物標志物，當臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)不明顯或缺失時，其對于心肌梗死的診斷是非常重要的。但是，肌鈣蛋白升高并不一定意味著心肌梗死，下列情況也會導(dǎo)致肌鈣蛋白升高。 第一，心動過速。 陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）是一種常見的良性心律失常。據(jù)報道，30%的PSVT患者會出現(xiàn)肌鈣蛋白顯著升高。由于這些患者有胸痛和胸部不適的癥狀，因此常被誤診為急性冠脈綜合征（ACS），并給予抗血小板和抗栓治療等不適當?shù)闹委煛Ｈ欢?，冠狀動脈造影顯示大多數(shù)患者的冠狀動脈正常。 心動過速導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的機制尚不完全清楚。大多數(shù)學(xué)者認為心動過速增加心肌耗氧量的機制，與心肌灌注時舒張期短引起心肌供氧量減少的機制是一樣的。因此，心動過速最終會導(dǎo)致心肌灌注減少，從而導(dǎo)致cTnI釋放進入循環(huán)。 在對PSVT和肌鈣蛋白升高的患者進行鑒別診斷時，應(yīng)慎用冠狀動脈造影等侵入性評估方法。 第二，心包炎和心肌炎。 盡管在正常情況下心包不存在肌鈣蛋白，但當炎癥累及心外膜時，炎癥破壞心肌細胞，心包炎患者也可出現(xiàn)肌鈣蛋白升高。據(jù)報道，32%~49%的急性心包炎患者會出現(xiàn)肌鈣蛋白升高。心包炎患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶不適、肌鈣蛋白升高、心電圖表現(xiàn)不夠典型時，需與心肌梗死鑒別。 心肌炎患者肌鈣蛋白水平的變化范圍很大。肌鈣蛋白升高與心肌炎癥受累程度大致相關(guān)，但與ACS不同，它與心肌炎患者的不良預(yù)后似乎無關(guān)。 第三，心力衰竭。 肌鈣蛋白升高可見于慢性心衰患者，無論是缺血性病因（如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠脈痙攣等）或非缺血性病因（如高血壓、肥厚型心肌病、擴張型心肌病等）均可導(dǎo)致。慢性心衰患者肌鈣蛋白升高尤以老年、男性、合并糖尿病和腎功能不全等疾病患者居多，缺血性心臟病所致心衰比例高于非缺血性心臟病所致心衰的比例。 急性失代償性心衰患者肌鈣蛋白檢測陽性率高于慢性穩(wěn)定性心衰患者，男性、缺血性心臟病、腎功能不全、低血壓、低鈉血癥等危險因素與肌鈣蛋白升高獨立相關(guān)，無論何種肌鈣蛋白升高，患者的1年死亡率明顯增加。 第四，應(yīng)激性心肌病。 常規(guī)測量（非高敏）時，心肌肌鈣蛋白T或I在>90%的應(yīng)激性心肌病患者中升高，峰值肌鈣蛋白水平通常

既往指南推薦的心力衰竭標準治療藥物包括β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、和利尿劑等，其中前三類被稱為“金三角”。近年來，隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT2抑制劑）、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維利西呱等新型藥物的涌現(xiàn)，心衰治療方案發(fā)生了重大改變。 近日，加拿大更新了射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）治療指南，在藥物治療方面有重要更新，指南提供了全面的建議和實用技巧，可能對臨床實踐產(chǎn)生深遠影響。指南提出了新的標準治療方案，即將ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT2抑制劑四類主要治療藥物作為大多數(shù)HFrEF患者的標準治療。其他關(guān)鍵療法包括竇房結(jié)抑制劑、sGC刺激劑、肼屈嗪/硝酸鹽、地高辛，可以使重要的亞組獲益。 標準治療 基于最新證據(jù)，建議在沒有禁忌證的情況下，將以下四類藥物聯(lián)合應(yīng)用作為大多數(shù)HFrEF患者的標準治療方案以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險：（1）ARNI（或ACEI/ARB）：ARNI作為一線藥物，或者從ACEI/ARB替換為ARNI；（2）β受體阻滯劑；（3）MRA；（4）SGLT2抑制劑。建議優(yōu)先使用目標劑量，如果無法達到這一劑量，建議給予最大耐受劑量。 1. 根據(jù)血液動力學(xué)、腎功能、藥物可及性、患者依從性、預(yù)期副作用及患者偏好來起始和滴定藥物。 2. 診斷后應(yīng)盡可能地快速滴定藥物，診斷后3-6個月將所有標準治療藥物滴定至目標劑量或最大耐受劑量。 3. ARNI在HFrEF治療中優(yōu)于ACEI或ARB，因此將其作為一線藥物優(yōu)先使用。 4. 如果出現(xiàn)持續(xù)性癥狀性低血壓，需與其他可能降低血壓的藥物分開使用。 ARNI 對于接受適當劑量ACEI或ARB治療，仍有癥狀的HFrEF患者，建議使用ARNI代替ACEI/ARB。對于急性失代償性HFrEF患者，建議在病情穩(wěn)定后及出院前從ACEI/ARB轉(zhuǎn)換為ARNI。建議新診斷為HFrEF的住院患者將ARNI作為一線藥物。 1. 對于適合改用ARNI的患者，入院時可停用ACEI，入院后36小時啟用ARNI。 2. 對于入院時接受ARB治療的患者，無需36小時的洗脫期。 3. 對于非臥床的心衰住院患者，如果未接受ACEI或ARB治療，在血壓、腎功能和血鉀水平允許的情況下，應(yīng)將ARNI作為一線藥物。 4. ARNI可能會減少利尿劑需求，開始ARNI治療時應(yīng)仔細評估利尿劑劑量。 5. ARNI的藥物耐受性、副作用和實驗室監(jiān)測與ACEI或ARB相似，出院后有必要監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。 ACEI和ARB 對于急性心肌梗死伴心衰或心肌梗死后LVEF＜40%的患者，建議盡快使用ACEI，若不耐受則使用ARB代替。 1. 對于不能耐受ACEI的患者，ARB是一種合理的選擇，例如出現(xiàn)無法忍受的咳嗽或者血管神經(jīng)性水腫。但是，發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的患者，服用ARB時仍需謹慎。ACEI和ARB在低血壓、高鉀血癥和腎功能不全方面無顯著差異。 2. ACEI和ARB治療時，在不出現(xiàn)少尿的情況下，血清肌酐增加或eGFR降低達30%并不意外。如果幅度穩(wěn)定在30%，無需立即減少用藥劑量，但可能需要更長時間的監(jiān)測。 3. 啟用ACEI和ARB時，患者血壓可能下降，尤其是使用大劑量或者與利尿劑聯(lián)合使用時。需測量仰臥位和站立位血壓，評估是否存在低血壓。如果存在低血壓，需要緩慢滴定劑量。 4. 長效ACEI，如培哚普利或雷米普利，在慢性心衰患者（特別是老年人）中較少引起低血壓。 β受體阻滯劑 建議在心衰診斷后（包括住院期間）盡快開始使用β受體阻滯劑，前提是患者的血液動力學(xué)穩(wěn)定。臨床醫(yī)生不應(yīng)等到出院后才開始對穩(wěn)定的患者給予β受體阻滯劑治療。NYHA IV級的癥狀性心衰患者，待病情穩(wěn)定后給予β受體阻滯劑治療。既往有心肌梗死且LVEF＜40％的患者，均建議開始使用β受體阻滯劑。 1. β受體阻滯劑啟動后6-12個月，心功能的客觀改善可能并不明顯。LVEF未恢復(fù)也不能停用此類藥物。 2. β受體阻滯劑應(yīng)從低劑量開始，緩慢增加劑量，例如每2-4周劑量加倍。啟動β受體阻滯劑或者增加劑量時，可能出現(xiàn)短暫的液體潴留，并且可能需要評估利尿劑的劑量。 3. 伴有反應(yīng)性氣道疾病，考慮使用β1選擇性更好的藥物，例如比索洛爾。 4. 如果存在房室阻滯，需考慮減少其他阻滯房室結(jié)的藥物，例如地高辛或胺碘酮。 MRA 建議急性心肌梗死、LVEF≤40％且有心衰癥狀或糖尿病的患者，給予MRA治療，以降低死亡、心血管死亡以及心血管事件住院風(fēng)險。 1. 推薦用于HFrEF患者的MRA包括螺內(nèi)酯和依普利酮。 2. 當eGFR＜30 mL/min/1.73 m?時，通常應(yīng)避免使用MRA。 3. MRA可引起血鉀水平升高，特別是在急性脫水性疾病中，這種情況下患者腎功能可能惡化。開始使用MRA或者調(diào)整劑量1周內(nèi)，應(yīng)重復(fù)監(jiān)測血清肌酐和血鉀。 4. 當血鉀水平中度（5.6-5.9 mmol/L）或嚴重（＞5.9 mmol/L）升高時，可能需要暫時減少或中斷MRA治療，在血鉀水平恢復(fù)到≤5.0 mmol/L并校正其他可調(diào)節(jié)因素后，MRA應(yīng)恢復(fù)至最大耐受劑量。 5. MRA用于心衰患者，對血壓影響很小。 SGLT2抑制劑 建議伴或不伴2型糖尿病的HFrEF患者使用SGLT2抑制劑，例如達格列凈或恩格列凈，以改善癥狀和生活質(zhì)量，降低心衰住院和/或心血管死亡風(fēng)險。 建議2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者使用SGLT2抑制劑，例如恩格列凈、卡格列凈或達格列凈，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險。 建議50歲以上、伴其他ASCVD危險因素的2型糖尿病患者，使用SGLT2抑制劑，例如達格列凈，以降低心衰住院風(fēng)險。 建議伴或不伴2型糖尿病的蛋白尿性腎臟疾病患者，使用SGLT2抑制劑，例如卡格列凈或達格列凈，以降低心衰住院和腎臟病進展風(fēng)險。 1. 對于符合用藥指征的患者，早期開始SGLT2抑制劑治療是合理的，可降低殘留風(fēng)險。 2. EMPEROR-Reduced試驗排除了eGFR＜20 mL/min/1.73 m?的患者，DAPA-HF試驗排除了eGFR＜30 mL/min/1.73 m?的患者。支持eGFR＜30 mL/min/1.73 m?的HFrEF患者使用SGLT2抑制劑數(shù)據(jù)非常有限。 3. SGLT2抑制劑目前禁用于1型糖尿病患者。 4. 此類藥物最常見的不良反應(yīng)是生殖器霉菌感染（GMI），女性、既往有GMI和未割包皮的男性風(fēng)險最高。通常，GMI可使用抗真菌藥物治療，不需要停用SGLT2抑制劑。 5. 使用SGLT2抑制劑可能導(dǎo)致eGFR暫時降低高達15％，通常在1-3個月內(nèi)消失。SGLT2抑制劑也與急性腎損傷有關(guān)，對于有風(fēng)險的人群應(yīng)加強監(jiān)測。 6. 在未同時接受胰島素和/或促泌劑治療的情況下，SGLT2抑制劑很少引起低血糖。可能需要調(diào)整背景療法以預(yù)防低血糖。 7. SGLT2抑制劑與糖尿病性酮癥酸中毒有關(guān)，發(fā)生率0.1％?；颊哐撬娇赡苷；蜉p度升高（＜14 mmol/L）。極少數(shù)情況下，SGLT2抑制劑可能與正常陰離子間隙酸中毒有關(guān)，最好通過測定血清酮來評估。與糖尿病性酮癥酸中毒相關(guān)的非特異性癥狀包括：呼吸急促，惡心，嘔吐，腹痛，精神錯亂，厭食，口渴和嗜睡。 8. 當SGLT2抑制劑、ARNI和袢利尿劑聯(lián)合使用時，需要特別注意患者的容積狀態(tài)，因為它們都有利尿的作用。 竇房結(jié)抑制劑 對于接受指南推薦的藥物治療后，靜息心率≥70 bpm、竇性心律、有癥狀的HFrEF患者，建議使用伊伐布雷定，以預(yù)防心血管死亡和心衰住院 1. 伊伐布雷定對血壓、心肌收縮力或腎功能沒有直接影響。因此，不能啟動或滴定β受體阻滯劑的患者對伊伐布雷定的耐受性良好。 2. 對于穩(wěn)定或失代償?shù)穆訦FrEF患者，竇性心律且靜息心率＞70 bpm時，若不能耐受β受體阻滯劑，可考慮使用伊伐布雷定。 3. 使用β受體阻滯劑治療后，竇性心律靜息心率的降幅通常為10-15 bpm，低劑量和高劑量之間變化不大（＜5 bpm）。這種考慮可能有助于決定使用其他藥物來控制靜息心率。 4. 伊伐布雷定在老年人中耐受良好，可以2.5 mg bid的劑量開始使用。 地高辛 對于HFrEF合并房顫患者，若心室率控制不佳，和/或盡管β受體阻滯劑耐受性最佳但仍有持續(xù)癥狀，或不能耐受β受體阻滯劑，建議考慮使用地高辛，包括慢性心衰、新發(fā)心衰或心衰住院等情況。 對于竇性心律的HFrEF患者，盡管使用了合適劑量的指南指導(dǎo)的藥物治療，仍有中、重度癥狀，建議考慮使用地高辛。 1. 地高辛的血清濃度＜1.2 ng/mL與較少的治療相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。除了評估地高辛中毒外，不需要常規(guī)檢測地高辛水平。 2. 地高辛可引起房性和室性心律失常，特別是在合并低鉀血癥和/或腎功能惡化的情況下。這種情況下，應(yīng)進行相應(yīng)的監(jiān)測。 3. 腎功能減退或波動者、年齡較大的患者、低體重患者以及女性，地高辛中毒風(fēng)險增加，可能需要更頻繁的監(jiān)測，包括地高辛水平。 sGC刺激劑 對于過去6個月內(nèi)有惡化癥狀或心衰住院的HFrEF患者，建議在最佳心衰治療基礎(chǔ)上加用維利西呱，以降低心衰住院風(fēng)險。

1. 一心一意控體重 體重不僅要在正常范圍，還要注意維穩(wěn)。青年人也要注意。美國心臟協(xié)會雜志發(fā)表了一篇我國山東學(xué)者的研究，結(jié)果表明青年時期BMI（體重指數(shù)）只增不減或跌宕起伏，對長大后高血壓風(fēng)險具有顯著影響，20至30歲更是高血壓事件的關(guān)鍵時期。 2.二便通暢減壓力 這里的“二便”指大便和小便。尤其生活節(jié)奏快、學(xué)習(xí)工作壓力大、飲食結(jié)構(gòu)失調(diào)、過度疲勞、缺乏運動鍛煉等多重危險因素很容易誘發(fā)便秘。建議養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，不憋尿、如廁時不要用力屏氣，尤其是確診高血壓的患者，必要時要積極用藥輔助通便。 3. 三餐限鹽限糖又限油 每天多喝一罐飲料，可以讓收縮壓提高1.6mmHg，舒張壓提高0.8mmHg； 每天多攝入2克食鹽，則收縮壓和舒張壓平均會升高2.0mmHg和1.2mmHg。所以除了限油脂，也要限制糖、鹽。建議在家吃飯，減少外賣（不可控且未知的用量）。具體每天吃多少好？鹽：健康人群建議每日攝入食鹽量6g≈1瓶蓋；香腸、咸菜等高鹽食品也要注意； 糖：建議每日攝入糖控制在25g以下≈5.5塊方糖，包括直觀的糖類以及食品中的添加糖； 油：建議每日攝入量不超過30克≈2~3白瓷勺，不包含肉類、蛋、奶等脂肪含量。同時食用油盡量選用橄欖油、葵花子油等植物油，尤其減少動物性脂肪攝入。 4. 四肢勤動戒煙酒 吸煙飲酒均會興奮中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，使心率加快、血壓上升，長此以往，血壓極易高居不下?？梢酝ㄟ^適度健身運動、增加業(yè)余愛好等轉(zhuǎn)移注意力，盡早戒煙戒酒。 5. 五谷粗糧五色水果 注意主食的種類：粗加工的谷物比如全麥、糙米、小米、豆類等升糖指數(shù)較低。同時建議合理搭配適量水果及根莖類的蔬菜，它們含有豐富的維生素C，可使膽固醇氧化為膽酸排出體外, 改善心臟功能和血液循環(huán)，均有助于高血壓病的防治。精加工的粗糧和細糧以及被制作成的面包點心等，極易消化為葡萄糖被吸收，仍為高糖食物。 6.每日快走6000步 運動對降壓的作用已經(jīng)非常明確，每天快走6000步，大約2~3公里就足以受益（根據(jù)自身情況適度調(diào)整活動量）。 7.每天睡夠7小時 不熬夜很重要——出現(xiàn)高血壓早期跡象的人如果每晚早睡一小時，持續(xù)六周后血壓能恢復(fù)到正常值。建議選擇較低的枕頭，因為過高的枕頭可能會使患者脖子上的血管受到壓迫，影響腦內(nèi)血液循環(huán)。 8.每天飲用8杯水 人體水分約占體重的75%，缺水會導(dǎo)致血管痙攣，使血壓升高。這里是八杯水是個概數(shù)。正常人每天清水的攝入量為2000ml~2500ml≈4-5瓶礦泉水。注意，這個“水”指的是我們的礦泉水、白開水，不是含糖飲料。 9.長久堅持才有效 人不能一口吃成個胖子，也不能幾天就建立健康的生活飲食習(xí)慣。堅持每天合理膳食，充足飲水和睡眠，遠離煙酒，適度適量運動才能真正降低高血壓等心血管疾病風(fēng)險。具有心肌梗死、冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病家族史的朋友們，雖然患病幾率較無家族史朋友高，但通過自身后天努力也可以相對降低風(fēng)險。 10. 聯(lián)手他汀十分降壓 高血壓患者不只要盯住血壓，也要關(guān)注血脂，如有必要，在降壓治療的同時聯(lián)合降脂治療，使血管更健康，延長壽命。中國血脂指南建議健康人的LDL-C（血液生化檢查中的低密度脂蛋白）水平≤2.6 mmol/L，年輕人若輕度升高，可在醫(yī)生指導(dǎo)下通過控制飲食適度運動調(diào)整，暫不需他汀等藥物治療。 最后想說的是： 處在20-30歲的年輕人們，初入社會，在社會經(jīng)驗快速累積的同時，若不注意生活節(jié)律和飲食習(xí)慣，隨著年齡的增加，包括高血壓在內(nèi)的多重疾病風(fēng)險都會升高?？赐赀@篇科普，請務(wù)必注意，高血壓防患于未然，治療于早期！ 對于年過30的群體，不妨回顧一下自己的體重變化趨勢，如果不達標，現(xiàn)在開始“亡羊補牢為時未晚”，同時別忘記其他危險因素如吸煙、血脂、血糖等的管理！