泌尿外科

慢性前列腺炎的高發(fā)年齡為20-40歲，主要癥狀有會陰部、下腹部墜痛，尿后“滴白”，尿頻、尿急、尿不盡等，以上癥狀可輕可重。面對前列腺炎，有些病人能夠持樂觀積極的態(tài)度，并不太放在心上，并且能很好的配合醫(yī)生進(jìn)行治療，這類病人治療效果較好。而有的病人，對于前列腺炎過度重視，且持有一種消極悲觀的態(tài)度，經(jīng)常會出現(xiàn)焦慮、恐慌、胡思亂想，因非常害怕影響性功能及生育，這些病人經(jīng)常會自己上網(wǎng)搜索關(guān)于前列腺炎的有關(guān)信息，因為自己沒有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識，在網(wǎng)上搜索到的一些癥狀和后果很容易強(qiáng)加到自己身上，這樣更容易加重心理負(fù)擔(dān)，造成惡性循環(huán)。 事實上，人類的心理因素和生理因素是相互影響的，生理上的癥狀可以產(chǎn)生心理問題，而心理問題也會反過來加重疾病癥狀。 對于那些性格內(nèi)向，偏激，敏感多疑，精神過度緊張，經(jīng)常焦慮或者患有抑郁的病人，前列腺炎的癥狀往往會很重，這些癥狀甚至讓他們痛不欲生。事實上，導(dǎo)致這些癥狀的大部分原因都是心理因素造成的，比如當(dāng)患者在精神高度集中于某件事時，如全神貫注的玩游戲或運動，這些癥狀就消失不見了，當(dāng)空閑下來后，思想往這方面一想，那種不舒服的癥狀就再次出現(xiàn)。 因此，在治療前列腺炎時，心理輔導(dǎo)不能忽視，甚至要放在很重要的地位，應(yīng)同患者講明前列腺炎并不會導(dǎo)致性功能障礙和不育，不會對健康造成特別大的危害，鼓勵患者做一些更有意義的事，轉(zhuǎn)移注意力，改變生活習(xí)慣，戒掉不良嗜好，規(guī)律服用藥物。對于那些持有很強(qiáng)悲觀情緒的患者，建議他們?nèi)タ葱睦磲t(yī)生，許多病人在服用抗焦慮和抗抑郁的藥物以后會取得意想不到的效果。

江蘇省醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會精索靜脈曲張的發(fā)病率在兒童（青春期前）為2%-11% ，在青少年為9.5%-16.2% ，青春期后約9%-26% 。多為左側(cè)，但近來發(fā)現(xiàn)發(fā)生于雙側(cè)可達(dá)40%以上。精索靜脈曲張可影響生育，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。在成年男性大約40%的原發(fā)性不育及80% 繼發(fā)性不育者患有精索靜脈曲張。。一般分為原發(fā)性、亞臨床型和繼發(fā)性精索靜脈曲張三型。A.EAU2015版男性不育相關(guān)部分 1、簡介 精索靜脈曲張是一種常見的疾?。喊橥瑐?cè)睪丸生長發(fā)育障礙、疼痛和不適的感覺,可引起生育力下降。2、分類 臨床分類：亞臨床型：休息或Valsaval動作（深吸氣后屏氣，同時用力作呼氣動作10~15秒 ，從而增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流）后不可見、不可觸及曲張精索靜脈，但多普勒檢測到精索靜脈血有返流。 1級：僅在Valsaval動作后可觸及。 2級：休息時能觸及，但不可見3級：休息時能觸及和看到。 3、診斷 精索靜脈曲張可由臨床體檢及超聲多普勒檢查證實。具備逆行或順行硬化、栓塞治療精索靜脈經(jīng)驗的中心，X線造影能進(jìn)一步提供診斷依據(jù)。4、臨床1）精索靜脈曲張作為一種生理性異常，存在于11.7%的成人男性，其中25%男性精液異常。二者之間確切關(guān)系不明。近期薈萃分析提示手術(shù)后通常有精液質(zhì)量改善，精子DNA損傷有好轉(zhuǎn)。2）手術(shù)有爭議。2009年Cochran作了回顧，結(jié)論為目前無充分證據(jù)顯示治療后懷孕率增加。 近日薈萃分析顯示，4個隨機(jī)對照臨床試驗（TCT），對于精索靜脈曲張患者，有少精子癥及其他不能解釋的男性不育癥，整體趨勢是手術(shù)治療。手術(shù)可能有效，但對青少年患者，更要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，因為他們大部分在成年后并未發(fā)生不育問題。5、治療 幾種治療方式可以選擇（見表），目前資料提示顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)效果最佳，并發(fā)癥最少。表：精索靜脈曲張不同治療方法的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥 治療方法復(fù)發(fā)率 （%）并發(fā)癥 逆行硬化療法 9并發(fā)癥0.3-2.2%，睪丸萎縮 ，附睪炎，陰囊血腫，左側(cè)紅斑 順行硬化療法9.8造影劑的副反應(yīng)，側(cè)腹痛，血管損傷 血栓性靜脈炎 逆行栓塞療法 3.8-10血栓性靜脈炎所致的疼痛，出血，血腫 感染，靜脈破損，陰囊水腫，放射線并發(fā)癥， 造影劑的副反應(yīng)，栓塞劑的移位和誤置 后腹膜血腫、纖維化、輸尿管梗阻 陰囊切口-睪丸萎縮，動脈損傷伴有血流阻斷，睪丸壞死，陰囊血腫、水腫腹股溝切口 13.3遺漏睪丸靜脈分支可能 高位結(jié)扎 295-10%.陰囊水腫<1%顯微技術(shù) 0.8-4術(shù)后陰囊水腫、動脈損傷、陰囊血腫 腹腔鏡 3-7睪丸動脈和淋巴管的損傷，腸管血管 和神經(jīng)，肺栓塞，腹膜炎，出血右肩術(shù)后疼痛（氣腹導(dǎo)致橫膈緊張,陰囊積氣，創(chuàng)口感染6.結(jié)論及證據(jù)水平（1/2/3）從目前資料推測，由于精索靜脈曲張，某些患者睪丸功能從青春期開始進(jìn)行性損害，生育力降低。 2a 對精索靜脈曲張治療可能有效，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 3對于精液分析異常，臨床型精索靜脈曲張和其他難以解釋的男性不育患者，手術(shù)可能有效。1a7.推薦級別 對于青少年精索靜脈曲張患者，如果定期復(fù)查提示睪丸發(fā)育進(jìn)行性惡化，可以手術(shù)治療。B對于精液分析正?；騺喤R床型的精索靜脈曲張患者，根據(jù)目前資料不推薦治療。A手術(shù)適應(yīng)征：臨床型精索靜脈曲張，少精子癥、不育病史超過2年，且其他原因不能解釋的男性不育患者。B. EAU 2014年診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床大部分精索靜脈曲張患者是沒有癥狀的，在青少年很少引起疼痛。往往為患者無意間發(fā)現(xiàn)或醫(yī)生常規(guī)檢查時檢出該病。臨床體檢，在站立位時發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的精索蔓狀靜脈叢，在行Valsalva 動作時靜脈曲張更為明顯。精索靜脈曲張分為3級：1級 無法看到，僅在Valsalva 動作時才可觸及曲張靜脈；2級 曲張靜脈不能看到，但不需做Valsalva 動作可觸及；3級 可直接看到曲張靜脈。站立位和仰臥位時，應(yīng)用彩色多普勒超聲血流圖，發(fā)現(xiàn)精索蔓狀靜脈叢中有血液反流。若臨床無異常發(fā)現(xiàn)，僅僅經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)血液反流，應(yīng)歸類為亞臨床型精索靜脈曲張。超聲檢查還應(yīng)包括檢查睪丸的體積，以明確有無睪丸發(fā)育不良。對于青少年，若患側(cè)睪丸較健側(cè)小2ml, 或減小20%，可考慮有患側(cè)睪丸發(fā)育不良。黃體生成素釋放激素(luteinizing hormone-releasing hormone，LHRH)刺激試驗用于評估睪丸的受損程度。若卵泡細(xì)胞刺激素（folliclestimulatinghormone，F(xiàn)SH)和促黃體生成素異常增高，為試驗陽性，提示睪丸已發(fā)生組織病理學(xué)損傷。C. 中國2014年診斷標(biāo)準(zhǔn) “泌尿系統(tǒng)其他病” 分 篇 主編：賀大林 分篇副主篇：王玉杰編 委：王子明，宋江毅，丁國富等一、臨床診斷１.臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無癥狀，多在體檢時被發(fā)現(xiàn)，或在自我體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊，或因不育癥就診時被查出。有癥狀者多表現(xiàn)為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、下腹部放射，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失。Valsalva 試驗有助于診斷。２.輔助檢查1） 影像學(xué)檢查 (1) 超聲及彩色多普勒超聲檢查(推薦） 特別是采用彩色多普勒超聲檢查，可以判斷精索內(nèi)靜脈中血液反流現(xiàn)象。無創(chuàng)性檢查，具有便捷、重復(fù)性好、分辨率高以及診斷準(zhǔn)確的特點，可作為首選的檢測方法。 （2 ) 紅外線陰囊測溫法(可選擇):無創(chuàng)性檢查。研究表明，陰囊局部溫度的高低與靜脈曲張的程度成正比，但受周圍組織及環(huán)境溫度影響較大，假陽性率高。 (3) 精索靜脈造影(可選擇):精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法。分為三級. 輕度: 造影劑在精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長度達(dá)5cm; 中度: 造影劑逆流至腰椎4-5 水平;重度: 造影劑逆流至陰囊內(nèi)。由于此檢查屬于有創(chuàng)性檢查，技術(shù)要求較高，從而限制了其臨床應(yīng)用。精索內(nèi)靜脈造影有助于減少高位結(jié)扎手術(shù)的失敗率和分析手術(shù)失敗的原因。2）實驗室檢查（1）精液分析(推薦) : 精液如檢出不成熟精子可確定睪丸功能異常。(2) 抗精子抗體檢查(可選擇) :伴有不育的患者應(yīng)查血清或精液精子抗體。（3）睪丸容積的測量(推薦) 在精索靜脈曲張的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征。睪丸的大小必須要測量。測量睪丸大小有很多方法。包括視覺比較、尺測、Prader 模具、Takihara 模具以及超聲等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，B 超是測量睪丸大小最為準(zhǔn)確的方法。二、分型1.原發(fā)性精索靜脈曲張：因解剖學(xué)因素和發(fā)育不良所致的精索靜脈曲張。2.亞臨床型精索靜脈曲張：指體檢時不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，但經(jīng)超聲、核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)的輕微精索靜脈曲張。一般認(rèn)為精索靜脈管徑超過2mm,可確立診斷。3.繼發(fā)性精索靜脈曲張：腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，稱之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。平臥位精索靜脈曲張不消失，需行腹部Ｂ超、CT、MRI等明確患側(cè)腹部有無相關(guān)病變。三、分級臨床上按嚴(yán)重程度分四級:0級: 無精索靜脈曲張癥狀表現(xiàn)，Valsalva 試驗為陰性，經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張，靜脈管徑超過2mm。1級: 觸診不明顯，但Valsalva 試驗時可出現(xiàn)。2級: 在捫診時極易觸及擴(kuò)張靜脈，但不能看見。3級: 病人站立時能看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團(tuán)狀蚯蚓，容易摸到。四、組織病理學(xué)表現(xiàn) 精索靜脈曲張引起不育的原因，至今尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān): （1）精索靜脈內(nèi)血液滯留，使睪丸局部溫度升高，生精小管變性影響精子的發(fā)生;（2）血液滯留影響睪丸血液循環(huán)，睪丸組織內(nèi)CO2 蓄積影響精子的發(fā)生;（3）左側(cè)精索靜脈返流來的腎靜脈血液，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、５-羥色按可引起血管收縮，造成精子過早脫落;（4）左側(cè)精索靜脈曲張可影響右側(cè)睪丸功能，因雙側(cè)睪丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)睪丸的精子發(fā)生。（5）精索靜脈、睪丸及附睪的免疫因素近年來，研究證實精索靜脈曲張不育與免疫因素有關(guān)。Colomb 等發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在抗精子抗體(ASA)。ASA進(jìn)入睪丸或附睪，可干擾生精和精子的成熟過程，導(dǎo)致精子數(shù)目減少，或者黏附在精子膜上引起精子的形態(tài)和功能異常。 精索內(nèi)靜脈組織病理變化為血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，內(nèi)膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚，瓣膜嚴(yán)重機(jī)化，從而造成血液淤滯。 睪丸及附睪損傷的病理表現(xiàn)為生精細(xì)胞脫落，間質(zhì)水腫，間質(zhì)小血管病變。附睪間質(zhì)水腫，上皮細(xì)胞變性，管腔上皮細(xì)胞表面刷狀緣排列紊亂。五、診斷格式 在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因（臨床分型），部位、分級，參考以下格式書寫，例如： 原發(fā)性左側(cè)（右側(cè)，雙側(cè)）精索靜脈曲張（II°）。美國2014版診斷標(biāo)準(zhǔn) 精索靜脈曲張占男性人群的15%，男性不育人群的40%。臨床和動物試驗資料顯示，精索靜脈曲張對精子生成有損害作用。雖然其機(jī)制有待進(jìn)一步闡明，但一般認(rèn)為，睪丸溫度升高與靜脈回流是其中重要的損害因素。臨床評估精索靜脈曲張，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和生育史，體檢包括仰臥位和站立位。立位出現(xiàn)明顯的“蠕蟲”樣曲張靜脈，一般在臥位時消失或明顯緩解。在觸診到可疑曲張血管時，于立位做valsalva動作，彩超檢查靜脈內(nèi)有無返流以明診。精液檢查應(yīng)至少兩次，以準(zhǔn)確評價生殖功能。根據(jù)目前文獻(xiàn)資料，可觸及的精索靜脈曲張（臨床型）與不育更有相關(guān)性。臨床體檢可疑時行輔助檢查，如陰囊超聲，陰囊測溫儀，多普勒超聲，核素掃描，精索靜脈造影。精索靜脈造影用于術(shù)后復(fù)發(fā)患者，以確定血液反流的具體部位?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)解讀】（1） 精索靜脈曲張嚴(yán)重程度分級。我國分為4級。歐洲泌尿外科學(xué)會分為3級，1－3級同我國標(biāo)準(zhǔn)，其中亞臨床分型相當(dāng)于我國的0級:無精索靜脈曲張癥狀表現(xiàn)，經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張血液返流。（2）輔助檢查 我國輔助檢查包括項目齊全。AUA及ASRM更強(qiáng)調(diào)臨床體檢所見，輔助影像檢查僅在可疑時實施。強(qiáng)調(diào)精索靜脈造影在術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的價值，用于血液反流的具體位置的定位。（3）對睪丸損傷的評估。一般認(rèn)為超聲評估睪丸體積最為準(zhǔn)確。歐洲泌尿外科學(xué)會明確了超聲檢查睪丸體積的量化指標(biāo)。對于青少年，若睪丸較健側(cè)小2ml,或20%可考慮有睪丸發(fā)育不良。特別指出內(nèi)分泌檢測LHRH對評價睪丸病理性損傷的價值。并未強(qiáng)調(diào)行有創(chuàng)性精索造影和陰囊測溫有價值。

近日，10歲小帥陸因觸碰高壓線燒掉生殖器的故事一經(jīng)報道，得到了很多熱心人士的幫助，而這中間，由小帥陸主治醫(yī)生——鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科主任景治安發(fā)起的朋友圈捐款，讓很多人豎起了大拇指。 自上周收治小帥陸后，景治安就開始召集科室捐款，并把小帥陸的故事寫出來發(fā)在了朋友圈，接下來，全科室醫(yī)護(hù)人員也都在朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)了小帥陸的故事，沒想到之后短短4天，竟收到來自朋友圈20多萬的捐款。 “科室起初只是想著給小帥陸一家湊些過年的錢，可沒想到大家把孩子的故事發(fā)到朋友圈后，竟然有這么多人給孩子捐款，著實讓我們感動?！本爸伟舱f。 看到病床上的小帥陸比看到媒體鏡頭中的小帥陸更為揪心，失去了鼻子和半個嘴唇的他不僅沒有任何表情，就連說話都比較費勁，只有孩子的眼神里透著一份童真和堅韌。 小帥陸是開封尉氏人，數(shù)月前因貪玩爬到房頂碰觸到高壓線，造成全身30%燒傷，且生殖器被燒掉。經(jīng)過醫(yī)院全力搶救，孩子的命保住了，可如今卻面目全非。 據(jù)了解，目前小帥陸情況不容樂觀，特別他已經(jīng)10歲了，馬上進(jìn)入青春期，如果不能讓自己恢復(fù)“男兒身”，對他身體、心理康復(fù)都極為不利。所以接下來，小帥陸將會接受生殖器再造、整形、心理康復(fù)等一系列治療，這是非常漫長的治療康復(fù)過程。 當(dāng)初為救小帥陸的命，他的父母已變賣全部家當(dāng)，而面對接下來的治療費用，對于目前以乞討為生的小帥陸父母來說根本難以支付，于是才有了前面科室捐款的舉動。 對于大家捐給小帥陸的善款，景治安表示，將會全部用在小帥陸的后期治療上。 為了讓小帥陸得到更好的治療，鄭州市第一人民醫(yī)院為此專門成立了康復(fù)修復(fù)小組，并下設(shè)泌尿康復(fù)組、整形康復(fù)組、心理康復(fù)組等，其中副院長胡和平為小組組長，可以說為小帥陸今后的康復(fù)治療提供了有力保障。 “小帥陸的故事牽動了很多人的心，能讓他的治療康復(fù)達(dá)到最佳效果，是醫(yī)院的承諾和目標(biāo)。當(dāng)然，除了孩子身體上的康復(fù)治療，醫(yī)院也會盡最大努力，讓小帥陸心理、學(xué)業(yè)上都得到提高，并最終能像正常人一樣走向社會。”胡和平說。