胸外科

近期，東直門醫(yī)院通州院區(qū)胸外科收治2例慢性膿胸患者，均通過徹底清創(chuàng)加肌瓣填塞快速治愈，既避免了胸廓改形，亦避免了長期胸腔引流帶來的痛苦。此報道如下：患者一，中年女性，黑龍江患者，食管裂孔疝修補術后出現(xiàn)膿胸及竇道形成，輾轉多家醫(yī)院就診，遷延7個月不愈。收住我科后，完善檢查，充分評估后，行膿胸徹底清創(chuàng)，剝除增厚纖維板，術中見原切口處肋骨壞死并形成骨髓炎，切除壞死肋骨，游離胸大肌肌瓣填塞膿腔，制作皮釘固定肌瓣，盡量避免創(chuàng)面有線頭異物存留，術畢局部放置負壓引流，局部加壓包扎。術后給予抗感染、營養(yǎng)支持、定期換藥等治療。術后半月痊愈出院。（見圖一） 患者二，中年男性，內蒙古患者，膿胸清創(chuàng)術后胸腔再次積膿且傷口裂開遷延2月不愈，收住我科。收住我科后，完善檢查，給予傷口換藥，加強抗感染及營養(yǎng)支持治療，一般情況改善后行膿胸徹底清創(chuàng)，搔刮膿腔，原切口處肋骨壞死并形成骨髓炎，切除壞死肋骨，游離背闊肌肌瓣填塞膿腔，制作皮釘固定肌瓣，術畢局部放置負壓引流，局部加壓包扎。術后給予抗感染、營養(yǎng)支持、定期換藥等治療。術后半月痊愈出院。（見圖二）慢性膿胸多由急性膿胸遷延而來，急性膿胸如果治療不及時或治療不得當， 6-8周就會演變?yōu)槁阅撔兀∏榫蜁又?，治療措施就會復雜。慢性膿胸病理表現(xiàn)為纖維機化，膿液中含有大量纖維蛋白，沉積于臟層和壁層胸膜，形成纖維板，甚至鈣化，使肺、橫膈及胸廓活動受限，影響呼吸。其臨床表現(xiàn)為全身中毒癥狀及營養(yǎng)不良，如低熱、乏力、消瘦、貧血及低蛋白血癥，并有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀，體征為患側胸廓塌陷、肋間隙變窄，呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失，氣管及縱隔偏向患側。第二位患者入院時化驗中白蛋白僅有16g/L，血紅蛋白75g/L,可見慢性膿胸對機體消耗之大。 目前治療慢性膿胸的主要措施包括纖維板剝脫術、胸廓成形術、胸廓開窗換藥術和肌瓣或大網(wǎng)膜移植填塞術等。纖維板剝脫術適用于較早期慢性膿胸，且肺能完全復張患者，手術創(chuàng)傷大、出血多。胸廓成形術術后出現(xiàn)胸廓局部改變，影響美觀。胸廓開窗術治療周期長，需二次手術。我們采用徹底清創(chuàng)加肌瓣填塞治療慢性膿胸，創(chuàng)傷小，不影響外觀，治療周期短，是治療慢性膿胸較理想的方法。應用該方法時，注意徹底清除感染灶，重視縫合方式，貫穿肌瓣、加壓縫合，將線結打在皮膚外，減少體內異物存留，并放置負壓引流，術后局部加壓包扎。

支氣管胸膜瘺是支氣管與胸膜間形成的異常通道，由多種原因引起，如結核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫、肺部術后感染及手術吻合口愈合不良等；數(shù)據(jù)表明 1% 到 4% 的胸部術后患者會引起支氣管胸膜瘺，其中 1.2% 為肺葉切除患者，4.5% 為全肺切除患者，其致死率為 16% 至 72%。臨床癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳血痰或膿痰，嚴重者，出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸窘迫、甚至呼吸衰竭。支氣管胸膜瘺的治療是一個非常棘手的臨床難題，尤其是時間越長者越難治愈。目前國內外治療支氣管胸膜瘺的主要方法有以下幾種:①保守治療， 對于支氣管胸膜瘺瘺口較?。ㄖ睆剑?mm）的患者， 于殘腔內置胸腔閉式引流管沖洗。②利用纖維支氣管鏡于黏膜下注射硬化劑、黏合劑以及支架封堵瘺口，主要適用于全身條件較差，無法耐受手術者。③手術治療，主要是胸壁開窗術、胸廓成形術、帶蒂大網(wǎng)膜或帶蒂肌瓣（背闊肌、胸大肌、前鋸肌）移植術。近期胸外科成功治愈具有4年支氣管胸膜瘺病史的一位患者。李某，女，48歲，4年前因“右肺惡性腫瘤行右肺全切術”，術后3月出現(xiàn)“咳嗽、發(fā)熱”，診斷為：右肺支氣管胸膜瘺，抗感染和胸腔閉式引流無好轉跡象，經(jīng)多方咨詢，求助于胸外科專家宋福杰主任；根據(jù)病情，宋主任先期實施去除肋骨、胸腔開窗引流術，術后規(guī)律換藥，保障胸腔及支氣管殘端的清潔；今條件允許（胸腔相對清潔）后，患者于2020年5月中旬再次就診北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院胸外科；經(jīng)過縝密計劃，宋主任認為：該患者病史長，長期消耗導致身體消瘦，胸部肌肉不發(fā)達，游離胸部肌肉封堵瘺口失敗的可能性大，而且作為女性，胸壁失去對稱，影響美觀；而腹腔大網(wǎng)膜具有很強的黏附、吸收和抗炎作用，將大網(wǎng)膜覆蓋于瘺口周圍、發(fā)生黏附，起到封堵瘺口的效果，同時大網(wǎng)膜又具有豐富的血液供應，能吸收胸膜腔的滲出液消滅殘腔。手術于5月28日12:30進行，術中出現(xiàn)很多困難，但是都被一一解決了；首先患者左側臥位，游離右主支氣管殘端；由于右全肺切除術后不久即出現(xiàn)殘端瘺，距今有4年的病史，局部胸膜增厚，嚴重影響暴露殘端，況且殘端前方有上腔靜脈、肺動脈和肺靜脈，上方有奇靜脈弓，手術風險可想而知；俗話說“慢工出細活”，終于游離出右主支氣管殘端；之后，再變化平臥體位，開腹游離大網(wǎng)膜；由于患者消瘦、營養(yǎng)條件差，大網(wǎng)膜不夠豐富，術前已經(jīng)充分預判這樣的情況，所以游離大網(wǎng)膜后，還需要仔細裁剪大網(wǎng)膜，使之有足夠的長度拉至胸腔右主支氣管處，而且不能有張力和扭轉，否則會導致大網(wǎng)膜缺血壞死，導致手術失敗……手術于21:00成功結束；術后12天，移植大網(wǎng)膜血運良好，周圍肉芽組織新鮮、生長樂觀，支氣管胸膜瘺口愈合良好?；颊哂?月9日康復出院，院外繼續(xù)胸腔換藥，待移植大網(wǎng)膜周圍組織豐富，后期再關閉胸腔。

經(jīng)常遇到一些患者一看到胸部CT報告有肺結節(jié)，就很焦慮的詢問肺結節(jié)是肺癌嗎、是什么原因引起的、下一步該怎么辦等問題。其實仔細研讀CT報告單，能提供很多詳細信息。報告單本身就會告訴患者下一步該如何做。一般在低劑量CT檢查時，報告單會描述肺結節(jié)所在部位（葉、段，是否位于胸膜下）、大?。y量最長徑）、密度（實性/混合性/磨玻璃樣）、鈣化（有/無、中央/偏心、爆米花樣/同心環(huán)型/分散點狀）、形狀（圓形/卵圓形/片狀/不規(guī)則狀）、邊緣（光滑、分葉、毛刺）。對于隨訪者，還需與歷史結果比較，若結節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時間；若結節(jié)有變化，則注明目前結節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線相比的差異之處。那么如何解讀這些描述呢？肺結節(jié)所在部位的描述可以明確病變部位，為穿刺活檢或手術指明方向，也有助于在隨后的CT隨訪中發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，并有助于對比病灶在不同時期的變化。而且結節(jié)所在部位不同，其良惡性概率不同。梅奧臨床研究人員使用多因素Logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學檢查顯示肺結節(jié)直徑4-30mm的患者，確定了6種獨立預測惡性腫瘤的因子，其中就包括位置。該研究顯示位于上葉的結節(jié)（OR值為2.2，OR（Odds ratio）指比值比，也稱優(yōu)勢比，反映的是疾病和暴露的關聯(lián)強度,OR 值大于1，這個因素就是患病的危險因素）。另外，若CT報告中提及胸膜下結節(jié)，意味著結節(jié)來自胸膜，而不是肺結節(jié)。但也有可能是肺結節(jié)侵犯胸膜。肺結節(jié)大小也與肺結節(jié)良惡性概率評估有很大關系，梅奧研究認為結節(jié)直徑OR值為1.14/mm。我國多部關于肺結節(jié)的專家共識都規(guī)定了以結節(jié)直徑為標準的隨訪及診治方案。結節(jié)的密度影像學分為實性、混合性及磨玻璃樣，其代表的臨床意義及處理方法不同。對于實性結節(jié)來說，中國肺癌防治聯(lián)盟專家組及中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組，以結節(jié)直徑8mm為界，給與了不同的隨訪及診治方案。同樣對于亞實性結節(jié)，包括混合性及磨玻璃樣結節(jié)，也給與了不同的隨訪及診治方案。關于結節(jié)的鈣化問題，要區(qū)別對待。一般認為鈣化結節(jié)為良性結節(jié)，但近年來的研究認為，結節(jié)鈣化分為不同類型，一些類型為良性結節(jié)特征，某些類型可能提示結節(jié)為惡性。一般認為，薄層鈣化、中央密集型鈣化、爆米花樣鈣化肺結節(jié)往往提示結節(jié)為良性病變，而點狀、圈狀、偏心樣鈣化肺結節(jié)往往提示有惡變可能。結節(jié)的形狀可分為圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則狀。對于大多數(shù)惡性結節(jié)來說，整體形態(tài)為圓形、類圓形，不規(guī)則形、多角形或出現(xiàn)扁平平直的邊緣常提示病變良性可能性大。結節(jié)的邊緣可分為光滑、分葉、毛刺。其中毛刺征為獨立預測惡性腫瘤的因子之一，其OR值為2.8。另外一般CT報告單會給出影像診斷，如雙肺結節(jié)，隨診；右上肺結節(jié)，建議進一步檢查等等。如何解讀這些影像診斷呢？如果影像診斷為肺結節(jié)，定期隨診，說明肺結節(jié)不大，惡性概率低。中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南、肺部結節(jié)診治中國專家共識、Fleischner學會肺非實性結節(jié)處理指南等等，都具體指明了針對不同類型及大小的肺結節(jié)如何進行隨診，患者可根據(jù)專業(yè)大夫指導按時復診即可。如果影像診斷為肺結節(jié)，建議進一步檢查，說明肺結節(jié)大，惡性概率高。對于這種情況，建議患者不要驚慌，盡快找專業(yè)醫(yī)療機構就診，進行診治。一般說來，即使是惡性的，一般也屬于早期，通過手術完全可達到根治目的。當然對于不能耐受手術者或不愿手術者，也可考慮微波消融、冷凍消融、放療等諸多治療方法?？傊?，對于體檢或偶然胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)的患者，請仔細研讀CT報告，根據(jù)以上內容做出大致判斷，勿需驚慌焦慮。