神經(jīng)外科

甘露醇是我們臨床應(yīng)用非常多的一種藥物，今天我們來看甘露醇在應(yīng)用于降低顱內(nèi)壓的一些問題。 甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。 一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時。常用劑量為0.25-0.5 g/kg.次成人一次用量。但多年的臨床實(shí)踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥： ⑴ 使腦水腫加重 甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。 ⑵ 顱內(nèi)壓反跳明顯 當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。 ⑶ 顱內(nèi)再出血加重 以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為33%。除了與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。 甘露醇造成再出血的主要原因?yàn)? ①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大； ②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動性腦出血。 其脫水劑的應(yīng)用原則是： (1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。 (2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40 mg，并可短期內(nèi)加用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日1～2次，以上兩藥可同時或交替應(yīng)用。 (4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。 (5)脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時間可適當(dāng)延長。 應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等

頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀(jì)50年代開始，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）已被視作治療頸動脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)指導(dǎo)規(guī)范，其目的在于規(guī)范、科學(xué)的開展手術(shù)，并幫助更多的醫(yī)生穩(wěn)妥地開展CEA。 一、頸動脈狹窄的基礎(chǔ)與臨床 為了安全有效地治療頸動泳狹窄，有必要對頸動脈狹窄相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識有所掌握，作簡要概括。 1.病因： 主要病因是動脈粥樣硬化，也有小部分是由于大動脈炎、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、放療后纖維化等，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作CEA。 2.病理： 頸動脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動脈起始部及頸內(nèi)、外動脈分叉處，可具有斑塊內(nèi)出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點(diǎn)。 3.發(fā)病機(jī)制： 可能多種機(jī)制，包括 1）動脈栓塞：局部血栓、膽固醇結(jié)晶或其它碎屑落導(dǎo)致的栓塞； 2）急性閉塞：斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成； 3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學(xué)障礙。 4.臨床表現(xiàn)： 定位表現(xiàn)包括對側(cè)肢體肌力弱、感覺異常或喪失，同側(cè)單眼盲或視覺-空間能力異常，以及同側(cè)同向偏盲等。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭昏，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低，甚至認(rèn)知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動脈狹窄。 5.輔助檢查： 確定診斷有賴于有效的輔助檢査。全腦血管造影仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和CEA評估的方法：CT血管成像（CTA）也具備相似的優(yōu)勢；頸動脈超聲在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可以獲得很好的結(jié)果，但需要嚴(yán)格的質(zhì)控評價；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質(zhì)量，但非強(qiáng)化的MRA特異性相對較差。無論何種檢査方法，特別強(qiáng)調(diào)不應(yīng)只進(jìn)行頸動脈檢查，其他腦供血動脈和顱內(nèi)血管也必須檢査予以評價。 6.診斷： 建議采用“側(cè)別/癥狀與否/狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側(cè)癥狀性頸動脈重度狹窄；其中，狹窄度推薦按照NASCET方法測量。 7.頸動脈狹窄的治療 7.1藥物治療： 包括抗血小板聚集、控制危險因素等，詳細(xì)內(nèi)容參見國家衛(wèi)生計(jì)生委其他相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范。 7.2頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）： 仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術(shù)細(xì)節(jié)詳見后面內(nèi)容。 7.3頸動脈支架血管成形術(shù)（carotid artery stmting，CAS）： 一般被認(rèn)為是CEA的有效替代方法，雖然與CEA的對比仍存在爭議，但在中國確實(shí)得到廣泛開展，詳細(xì)內(nèi)容見國家衛(wèi)生計(jì)生委CAS指導(dǎo)規(guī)范。 二、CEA的理論基礎(chǔ) 1.手術(shù)時機(jī)： 在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但也有增加再灌注損傷的可能，推薦術(shù)前使用磁共振彌散技術(shù)排除新生腦梗死的可能，這樣對減少再灌注損傷的機(jī)會有幫助。 2.CEA的臨床證據(jù)：臨床試驗(yàn)證實(shí)，對于癥狀性患者，CEA使重度狹窄患者2年卒中率降低17%，使中度狹窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有預(yù)防意義，對于無癥狀患者，CEA使重度狹窄患者卒中率降低10%，同樣具有預(yù)防意義。 3.手術(shù)適應(yīng)征： 由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此大部分采用國外相關(guān)指南。 3.1癥狀性患者： 6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑），具有低中危外科手?jǐn)?shù)風(fēng)險；無創(chuàng)性成像證實(shí)頸動脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%。 3.2無癥狀患者： 頸動脈狹窄程度大于70%的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。 3.3.慢性完全性閉塞患者： 鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對該類患者行CE A治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療。 3.3.1癥狀性患者； 3.3.2腦灌注影像證實(shí)閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動力學(xué)障礙； 3.3.3僅在有經(jīng)驗(yàn)的中心或醫(yī)生實(shí)施； 3.3.4建議在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶耘R床試驗(yàn)中實(shí)施； 4.在現(xiàn)在藥物治療效果越來越好的情況下，應(yīng)該更加嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，其他因素不建議作為手術(shù)指證。 三、CEA的相關(guān)治療 1.圍手術(shù)期治療： i.抗栓治療： 推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機(jī)會；術(shù)中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，并無固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療； ii.控制危險因素： 高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴(yán)格控制，尤其是他汀的使用，據(jù)信可以獲得長期獲益； iii.其他治療： 有的臨床報告表明，術(shù)后第一天使用部分激素或周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有利于保護(hù)顱神經(jīng)的功能，但沒有確切的證據(jù)證實(shí)。 2.麻醉 國內(nèi)大部分中心采用全麻手術(shù)，對于患者自身的感覺體驗(yàn)、術(shù)中生命體征的穩(wěn)定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實(shí)時觀察患者血流阻斷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，所以會降低轉(zhuǎn)流的使用率，但是局麻對于術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求較高，對患者會帶來額外的風(fēng)險和痛苦，因此，麻醉的選擇在于不同中心的習(xí)慣，對于無專門培訓(xùn)的醫(yī)院，建議常規(guī)采用全麻方式。 3.術(shù)中監(jiān)測與轉(zhuǎn)流技術(shù) CEA術(shù)中推薦進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化，從而降低手術(shù)風(fēng)險。目前主要的監(jiān)測手段有經(jīng)序多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、腦飽和度、殘端扭、腦電圖（EEG)、誘發(fā)電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項(xiàng)特異性和準(zhǔn)確性最好，參考國外Meta分析結(jié)果，推薦殘端壓與TCD或EEG聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測結(jié)果。 四、頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)方法 1.標(biāo)準(zhǔn)頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（standardCEA，sCEA）： 患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較高，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈。 縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。sCEA是CEA的基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)，適用范圍更加廣泛，雖然后期有補(bǔ)片成型技術(shù)和翻轉(zhuǎn)式CEA的誕生，但sCEA仍是國內(nèi)外最主要的手術(shù)方式之一。 2.翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（eCEA）： 在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。eCEA的優(yōu)點(diǎn)是，避免頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導(dǎo)致的再狹窄率。 3.補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)： 在sCEA中，外科醫(yī)生很擔(dān)心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠(yuǎn)期再狹窄，因此，補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)得以使用。采用的補(bǔ)片包括靜脈補(bǔ)片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑塊后，先將補(bǔ)片一端固定在切口上緣，然后分別做連續(xù)縫合。 4.改良翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)： Kumar等人對翻轉(zhuǎn)式CEA進(jìn)行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內(nèi)球部分叉處，不橫行切斷頸內(nèi)動脈，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實(shí)際手術(shù)中，操作并不簡便。 5.CEA術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù)，目的是為了在阻斷頸動脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞。 5.1轉(zhuǎn)流與否的選擇： CEA術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如，在動脈阻斷后，如果TCD監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動脈血流降低至50%以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。有一些學(xué)者對所有病例均采用轉(zhuǎn)流，但存在轉(zhuǎn)流管損傷動脈內(nèi)膜等風(fēng)險；也有的學(xué)者對所有病例均不進(jìn)行轉(zhuǎn)流，代之以大幅度提升血壓，但有證據(jù)表明，術(shù)中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風(fēng)險。 5.2轉(zhuǎn)流技術(shù)： 放置轉(zhuǎn)流是在動脈阻斷并切開后般先放置頸總動脈端，在轉(zhuǎn)流管排氣后，再放置頸內(nèi)動脈端。而在動脈結(jié)束縫合前，取出轉(zhuǎn)流管，再進(jìn)行動脈管腔的排氣，最后縫合剩余的幾針。 6.關(guān)于幾種術(shù)式的選擇： 雖然有幾種手術(shù)方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術(shù)技術(shù)本身并沒有先進(jìn)與否之分，關(guān)鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。 6.1 sCEA與eCEA： Shah等人1993年-1998年間的數(shù)據(jù)表明，eCEA術(shù)后并沒有出現(xiàn)sCEA術(shù)后的遠(yuǎn)端管徑變小的情況，eCEA的并發(fā)癥率低于sCEA，包括死亡率和神經(jīng)功能缺損率，更重要的是，隨訪發(fā)現(xiàn)eCEA再狹窄率為0.3%，而sCEA為1.1%。這一研究與KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的優(yōu)勢。 但在此之后，Cao等人的文獻(xiàn)回顧分析顯示，雖然eCEA可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用并不顯著，而且由于病例數(shù)尚少，仍無法證明其優(yōu)越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技術(shù)局限性，如縫合操作時間較長，端側(cè)吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對于頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA難以很好的去除所有斑塊。 同時，由于eCEA是橫切頸內(nèi)動脈分叉處，且由于外翻的需要，頸內(nèi)動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經(jīng)很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動，有研究發(fā)現(xiàn)，eCEA患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均9.5個月的中期隨訪后，部分eCEA患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。 6.2 sCEA與補(bǔ)片成形術(shù)： 目前，關(guān)于sCEA中補(bǔ)片成形術(shù)的研究較多，大部分文獻(xiàn)支持術(shù)中使用補(bǔ)片?！阏J(rèn)為，使用補(bǔ)片修補(bǔ)后動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項(xiàng)薈萃分析顯示，使用補(bǔ)片修補(bǔ)可以降低圍手術(shù)期的卒中率、閉塞率和術(shù)后再狹窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推薦使用補(bǔ)片進(jìn)行血管重建。 但補(bǔ)片成形術(shù)仍存在一定的缺點(diǎn)，首先，手術(shù)時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風(fēng)險；其次理想的補(bǔ)片材料并不存在，靜脈補(bǔ)片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風(fēng)險。因此，對于補(bǔ)片成形術(shù)，應(yīng)該客觀的看待，畢竟相關(guān)的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎(chǔ)之上，但當(dāng)時的手術(shù)細(xì)節(jié)、圍手術(shù)期治療并不非常滿意，而近20年的發(fā)展，藥物可以對CEA后的急性閉塞和再狹窄起到積極預(yù)防作用。 7.顯微頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Micro-GEA）： 顯微CEA手術(shù)是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的CEA相比，Micro-CEA具有很多優(yōu)勢。 首先，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明，尤其對于很高位病變手術(shù)的深部照明； 其次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關(guān)系，使分離變得非常清晰和簡便。 第三，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜的處理更為精細(xì)，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷并修剪遠(yuǎn)端內(nèi)膜，無需額外的釘縫，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能；第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細(xì)致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術(shù)后血栓或遠(yuǎn)期再狹窄的可能。 雖然有部分臨床研究顯示Micro-CEA的優(yōu)勢，但由于需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備條件，目前Micro-CEA仍限于神經(jīng)外科醫(yī)生，顯微鏡下與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的手術(shù)仍有差異。 8.手術(shù)入路相關(guān)的討論： 對于CEA而言，解剖標(biāo)志清楚，層次簡單，從單純技術(shù)角度評價并不復(fù)雜，但由于各種變異或其他因素的影響，在手術(shù)入路方面，仍有一些值得商榷的問題。 8.1縱行切口還是橫行切口： CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優(yōu)點(diǎn)在于很容易暴露下頜角和胸骨角，對于髙位和低位的手術(shù)均可以適用，但術(shù)后疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術(shù)中需要使用轉(zhuǎn)流時，則暴露范圍受限。兩種切口一般依據(jù)患者情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行個體化選擇。 8.2頸靜脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路： 在頸闊肌切開后，—般選擇經(jīng)過頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)暴露頸動脈分叉處，沿途結(jié)扎從頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支，而且要暴露舌下神經(jīng)以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經(jīng)等。 也可以選擇頸靜脈外側(cè)入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入術(shù)中需要向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈，來自胸鎖乳突肌的1-2支小分支血管可能從頸內(nèi)靜脈側(cè)方匯入，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經(jīng)纖維進(jìn)行離斷，一定要將迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動脈后壁分離開，以防止?fàn)坷瓡r損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聲嘶。 兩種入路比較，頸內(nèi)靜脈外側(cè)入路對頸內(nèi)動脈前面和遠(yuǎn)端暴露更好，同時，由于無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經(jīng)，從而減少其損傷機(jī)會，但有可能因?yàn)闋坷宰呱窠?jīng)而增加聲音嘶啞的可能。 8.3頸后三角入路： 主要是針對高位CEA的顯露，能將頸內(nèi)動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌后緣直切口，進(jìn)行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；術(shù)中需要仔細(xì)分離副神經(jīng)，將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉；為防止?fàn)坷瓝p傷迷走神經(jīng)，可將其保留在頸動脈后方，必要時可將其游離移向前內(nèi)側(cè)以防損傷喉上神經(jīng)。 縱觀所有的手術(shù)方法，不同的技術(shù)方法和改進(jìn)部是為了更好的解決問題，因此，會存在基于醫(yī)生習(xí)慣和患者病情的個體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術(shù)本身而言，沒有先進(jìn)與落后之分，現(xiàn)在，尚沒有哪一種手術(shù)方法可以完全取代其他方法。 五、手術(shù)并發(fā)癥與處理 CEA的可能并發(fā)癥主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并發(fā)癥、與它處并發(fā)癥。 1.卒中和死亡： 在最初的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中，癥狀性重度狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)的卒中和死亡率為5.8%，而ACAS中，無癥狀性重度狹窄患者圍手術(shù)期卒中和死亡率為2.1%，因此，美國卒中學(xué)會對于癥狀性患者要求圍手術(shù)期死亡和卒中在6%以下，而無癥狀患者在3%以下。 其中，CEA后死亡發(fā)生率較低，大多數(shù)報道在1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理。其他相關(guān)因素還可能包括急診CEA、同側(cè)卒中、對側(cè)頸動脈閉塞、年齡大于70歲等。而對于術(shù)后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)格的個體化血壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測以降低血流動力學(xué)障礙的梗死，術(shù)中輕柔操作減少栓塞風(fēng)險，圍手術(shù)期加強(qiáng)抗血小板治療等。 2.心血管并發(fā)癥： CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內(nèi)多個中心的發(fā)生率都在1%以內(nèi)，可能與國人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關(guān)。但嚴(yán)重并發(fā)癥多伴隨心血管意外，因此，術(shù)前還是要嚴(yán)格評價患者的心血管狀況，并給予相應(yīng)治療。 3.局部并發(fā)癥： 包括局部血腫、顱神經(jīng)損傷、皮神經(jīng)損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動脈縫合不嚴(yán)密有關(guān)；因此，應(yīng)強(qiáng)化縫合技術(shù)、術(shù)中仔細(xì)止血，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷，應(yīng)嚴(yán)密止血；CEA后顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率在各中心變異較大，從1.7%到17.6%不等，一般而言，發(fā)生率在5%左右，最常見子舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時性癥狀，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會在術(shù)后1-2周好轉(zhuǎn)，個別病人可能延續(xù)到術(shù)后6個月好轉(zhuǎn)，在分層次解剖、細(xì)致手術(shù)的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經(jīng)損傷對于CEA而言，—般很難避免，因此，術(shù)后患者會出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其他影響，一般在術(shù)后6個月左右會有不同程度改善。 4.其他并發(fā)癥 包括肺部感染、傷口不愈合等，一般與合并癥相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前評價時予以關(guān)注。 5.CEA后再狹窄： CEA后再狹窄的發(fā)生率一般較低，在1%-3%之間，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后藥物治療不充分、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等，對于CEA后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術(shù)的困難。

CEA已被視作預(yù)防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄的最經(jīng)典術(shù)式；是國家衛(wèi)健委腦防委推薦的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。 絕對指征：有癥狀性頸動脈狹窄,且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度≥ 70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%。 相對指征： （1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%； （2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度