骨科

近些年，隨著肩關節(jié)疼痛的知識在大眾中得到了普及，大家慢慢知道了“肩袖撕裂”這個疾病，肩袖撕裂是最常見的肩關節(jié)疼痛的原因之一，也是運動醫(yī)學科在診治肩關節(jié)疼痛領域最常見的手術之一。在之前的科普中，我們帶大家認識了肩關節(jié)和肩袖，今天繼續(xù)聊一聊，肩袖為什么會撕裂？肩袖撕裂的原因很多人認為，摔倒受傷才會導致肩袖撕裂。實際上，在臨床中，大部分肩袖撕裂的患者并沒有外傷史，只有少部分患者有急性外傷史，比如摔倒、意外受傷等。1外撞擊（肩峰下撞擊征）最常見的病因叫做外撞擊，學名叫做肩峰下撞擊征。大家看X線報告或者核磁報告的時候，經常會發(fā)現(xiàn)這個診斷名稱——肩峰下撞擊。如果從字面看，大家可能會認為，我的肩膀撞到哪兒了，受到撞擊而受傷，就叫做肩峰下撞擊。所以，在門診中經常會有患者問，“我沒撞過肩膀啊，沒受過傷啊，為啥說我撞擊呢？”我們看看最常見的抬肩動作，在抬肩動作的時候，岡上肌腱的止點——肱骨大結節(jié)，特別容易和它上面的骨頭，就是之前提到的肩峰，發(fā)生接觸磨擦。由于磨損撞擊主要發(fā)生在肩袖的外表面，所以叫做外撞擊，或肩峰下撞擊。在進行抬肩的動作時，當手臂與軀干的夾角達到60度時，這兩塊骨頭開始接觸，患者會感到疼痛；當抬肩角度超過120度之后，兩塊骨頭就不再接觸，患者也不會有疼痛感。疼痛的范圍一般在抬肩60-120度之間。如果肩峰和肩袖的上表面的接觸撞擊只是偶爾發(fā)生，肩袖就沒事；但是如果經常發(fā)生摩擦撞擊，岡上肌腱的止點就會發(fā)生磨損、撕裂，肩袖就撕裂了，就像衣服穿舊了一樣，天天磨同一個位置，很容易就磨破了。通過觀察肩袖的截面圖可以發(fā)現(xiàn)，岡上肌腱在肩峰和肱骨大結節(jié)這兩塊硬骨頭之間，容積非常有限。如果肩袖上方的肩峰增生了、變厚了、帶鉤了、那么肩峰下方的岡上肌腱的容積就更為有限，肩峰對它下方的岡上肌腱的切割磨損能力就會加倍，肩袖撕裂發(fā)生速度就會明顯變快。這就是患者到醫(yī)院就診，醫(yī)生會開X線檢查的原因——觀察肩峰的形狀。有的人肩峰是平的，有的人肩峰長得是弧形的，或者帶鉤的，這種鉤形或者弧形的肩峰是肩袖撕裂的高危人群。2肩袖退變老化肩袖撕裂的另一個重要原因是肌腱的退變、老化。肩袖是肌腱，就像皮膚會長皺紋一樣，隨著年齡增大，肌腱不可避免地會發(fā)生老化，會失去彈性，質量變差。這樣的肌腱就很容易斷裂，有時候輕微外力或者壓根沒有外力，肌腱就撕裂了，所以肩袖撕裂多數(shù)人沒有外傷。就像繩子一樣，在反復使用過程中，慢慢磨損，慢慢撕裂，最后完全斷裂。所以肩袖撕裂是個中老年疾病，發(fā)病的概率隨年齡增加而顯著增加，常見的肩袖撕裂病人的年齡是50-80歲，年齡越大，肌腱質量越差，撕裂的也就越多。但是近些年有明顯年輕化的趨勢，有人20、30歲，也發(fā)生肩袖撕裂，這部分人發(fā)生撕裂的原因，部分是因為肩峰形狀有問題，是鉤形或者弧形的，另一部分是是健身房出來的，過度鍛煉導致的。3過度勞損：家務、職業(yè)、健身運動剛才講到了，當手臂上抬超過60度的時候，肩袖就會產生一定程度的摩擦，長期重復這樣端著胳膊的動作，會導致肩袖撕裂。這樣的動作在日常生活中非常常見，端鍋炒菜、打掃衛(wèi)生等家務勞動，可能還要看孫子，抱小孩。還有的中老年朋友喜歡打麻將、跳廣場舞等。這些動作大多是架著胳膊、舉著胳膊完成的，所以中老年阿姨們的肩袖撕裂是很多見的。中老年叔叔們的家務要少一些，可是呢，他們喜歡鍛煉，公園里玩單杠、乒乓球；家里面有個重東西要搬一下，搬個花盆、換個桶裝水通常是叔叔們出馬，這也是他們肩袖撕裂的原因。肩袖撕裂，還一些職業(yè)因素在里面。比如老師上課經常寫板書，總端著胳膊；一些畫家、書法家經常端著胳膊寫大字、作畫；我們外科醫(yī)生經常做手術，也是這個抬肩角度。這個姿勢時間長了，發(fā)現(xiàn)胳膊酸了，放下待會兒，肩袖可能就有問題了；當然，職業(yè)運動員里肩袖撕裂也不少見，主要是一些上肢使用多的項目，容易造成肩袖損傷。另外，有些年輕人，20-30歲也會肩袖撕裂，大多是是健身愛好者，經常進行杠鈴鍛煉，抬手臂側平舉。我們有時候開玩笑會說，側平舉這個動作，就是“肩袖殺”，專門傷肩袖的，正好是60-120度抬肩。還有個男孩，剛剛20多歲，酷愛籃球，他說每天會投籃1000個。1000個投籃，光是撿球就是個費勁的事，所以年紀輕輕就有了肩袖撕裂。4創(chuàng)傷：摔傷、車禍傷等摔傷、車禍傷等暴力損傷，可導致正常肩袖的撕裂，輕微的創(chuàng)傷可導致已經存在退變肩袖的撕裂。肩袖撕裂分期如果沒有急性外傷，肩袖撕裂的發(fā)展，一般分為3個階段。從最開始的肩袖水腫和出血，就是肌腱炎癥表現(xiàn)，但是還沒有到肌腱撕裂程度，發(fā)展到肌腱部分撕裂，因為肩袖有一定的厚度，約1cm左右，有時會有部分厚度斷裂，最后再發(fā)展到全層撕裂，以至于巨大撕裂，最終發(fā)展為不可修復的肩袖撕裂。再細分一下，肩袖部分撕裂，分為上表面撕裂，也就是滑囊側撕裂，一般跟它上方的肩峰有明顯關系；還有下表面撕裂，叫做關節(jié)側撕裂；以及中間層撕裂，也就是肌腱內部撕裂。全層撕裂，根據(jù)裂口大小分為小、中、大以及巨大撕裂。中、小撕裂處理比較容易，巨大撕裂臨床上處理起來就非常困難了，慢慢變成不可修復的肩袖撕裂，就非常嚴重了。

一個六十八歲的阿姨來看病，肩膀實在是疼的不行了，徹夜難眠，已經疼了半年了，最近一兩個月疼痛特別明顯，尤其是在外院按摩了十次以后，病情加重。如果說造成這么疼痛的原因，按摩只能算是其中的一小部分，還有個重要原因就是，她需要給自己的孩子看雙胞胎孫子，看孩子需要經常抱孩子，然后兩個小家伙還會經常的拽她的胳膊等等。即使是家里頭已經有兩個保姆了，但這位做媽媽的還得幫忙買菜啊什么的，等等瑣事，所以導致病情一步一步的明顯加重。到醫(yī)院，通過核磁，我們發(fā)現(xiàn)這位阿姨是肩袖撕裂了，并不像她自己一直認為的是個肩周炎，或者僅僅是個肩關節(jié)疼痛，可能要面臨手術的危險風險。作為醫(yī)生，每天會面對形形色色的病人，與他們共同面對各自的人生，今天就是想告訴大家就是其實我們父母已經很不容易了，他們含辛茹苦把我們撫養(yǎng)長大，作為孩子我們應該用各種辦法去解決我們自己的家庭問題，不能讓自己的孩子或者自己的家庭給我們的長輩帶來身體上或者是心靈上的危害。當然了，我相信大多數(shù)人也不愿意這樣，只是有可能因為各種原因沒有注意到。呼吁大家一定要注意跟長輩多溝通，如果一旦發(fā)現(xiàn)他們有什么問題應該盡早的找專家看去看一看，考慮是不是適合再做現(xiàn)在的那這些家庭生活中的工作，這樣才能維持我們的家庭和諧和長久的發(fā)展。

保定市第二中心醫(yī)院骨科薛輝以“運動促進健康”為大概念，運動醫(yī)學是一門多學科綜合性基礎和應用醫(yī)學學科。很多人以為只有運動受傷后才需要在運動醫(yī)學科就診，但缺乏運動引起的身體疾病或者變化其實也在范圍之內。肌肉力量在關節(jié)活動中具有什么樣的作用？關節(jié)活動度、協(xié)調性和力量是影響關節(jié)活動最主要的三個因素。如果以開車打比方，關節(jié)活動度就像車軸，協(xié)調性是各個零件之間的配合，而力量就是動力。在關節(jié)受傷時，受到最大影響的是力量，然后是協(xié)調性，最后是活動角度。然而在關節(jié)恢復時，人們往往是逆向關注程度，肌肉力量是最容易被大家忽視的。肌肉力量的特點是受損時受影響早，恢復時相當慢。關節(jié)不活動時，肌肉力量在24小時內，就會開始下降。即使是體操運動員，肌肉在退役后沒有得到以往高強度的練習，也會存在退化、脂肪含量增加的情況，但只要肌肉容量存在，通過適當?shù)腻憻捑湍軌蛱嵘?。鍛煉時長因人而異，肌肉含量低，脂肪含量高，達到效果需要非常長的周期。運動醫(yī)學的治療理念——急病靠急治，慢病靠慢練撕裂骨折等急性損傷需要進行手術或固定治療，由于缺乏運動引起的慢性傷病需要通過適量的鍛煉來恢復。案例表明，通過長時間的適量鍛煉可以增加肌肉力量，幫助關節(jié)恢復。比如，一位49歲的男性患者在治療前出現(xiàn)腿部疼痛、上下樓無力等癥狀，通過3個月的肌肉訓練后，肌腱中打褶的部位變得堅實有力、骨骼前面的水腫也慢慢消腫、恢復。相對于關節(jié)活動度的練習來說，肌肉練習既枯燥，又見效慢，但必須依靠患者自己一點一滴培養(yǎng)，因此需要充分調動患者運動積極性，鼓勵并監(jiān)督他們進行持之以恒的訓練。此外，單純走路無法有效地增加肌肉力量，“肌肉得到了訓練”的錯覺其實主要是通過神經支配和協(xié)調性來達成的。如何練習腿部力量？單純走路不能有效提高肌肉體積，因此不能代替專門的肌肉訓練。肌肉力量只能依靠自己一點一滴的訓練來積累，具體分為以下三種方法：1直抬腿每天練習300-500個。雖然聽起來比較難完成，但可以分解至每個小時3-5分鐘，就會相對容易地達成目標。2提踵訓練每天100-150個，手扶穩(wěn)，繃緊大腿前后，重復立腳尖。3靜蹲訓練每天20-30分鐘。以上動作可以組合起來完成，并持續(xù)練習8周以上，因為肌肉體積的增長至少需要8周時間。如何評估腿部力量？患者經常會問：什么時候能下地行走？什么時候能脫拐？對此肌肉力量也是最為重要的評估因素。1.如果在床上能夠直腿抬高，那么就可以下地扶拐行走，此時肌肉力量已經足以達到負擔體重的10%左右，雙拐加上主力腿的使用較為安全有效；2.雙腳站穩(wěn)，重心放在傷腿，另一只腳輕扶并站立一分鐘，沒有不適感、不打滑，就可以脫拐行走；3.特殊需求需入院檢測，因為不同運動方式對肌肉力量的要求是不同的。如跑步要求肌肉力量達到對側的60%；中速跑或沖刺跑要求肌肉力量達到對側80%；籃球、足球、對抗性的訓練需要力量能達到對側90%。此外，術后或傷后3-6個月是膝關節(jié)周圍肌肉力量恢復最快的時間段，因此，要在此階段進行積極的肌肉力量練習。如果錯過了最佳恢復期，在術后進行訓練也會有一定成效，但需要更長的時間來恢復，才能進行正常的運動。什么樣的人容易再受傷？1.受傷的部位，易反復受傷，薄弱點較難改變；2.疲勞，可通過肌肉力量、身體素質訓練減輕風險；3.協(xié)調性，可訓練肌肉力量及身體素質來改善。且練且珍“膝”，只有合理訓練膝關節(jié)，才能輔助我們走向更好的健康生活。