心血管內(nèi)科

目前，臨床使用的降壓藥林林總總估計有幾十種，但歸納起來大致分為六類，差不多10年發(fā)明一類新藥。為了方便大家記憶，我將六類降壓藥歸納為： A：Alfa-受體阻斷劑，ACEI（普利類），ARB（沙坦類）； B：Beta-受體阻斷劑； C：CCB（地平類）； D：Diuretics（利尿劑）。 一、α-受體阻斷劑 1940s上市，代表藥為特拉唑嗪。 1、機理：通過阻斷腎上腺素α受體，直接擴張血管而降壓。 2、優(yōu)勢：降壓作用比較強；對血糖、血脂沒有影響，甚至還有改善作用；對前列腺增生有治療作用。 3、劣勢：降壓作用太強，能反射性引起心率增快，個別患者因此誘發(fā)心絞痛；體位性低血壓（臥位或蹲位突然站立等體位改變時出現(xiàn)低血壓甚至虛脫）。 4、選擇：因其副作用大，臨床不作為一線降壓藥，較少使用或者不首選使用。但對惡性高血壓、腎性高血壓等難治性高血壓，還可以使用。 二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 1980s上市。 由于這類藥的藥名中都有“普利”二字，所以通俗稱普利類，代表藥洛丁新（貝那普利）、蒙諾（福辛普利），其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。 1、機理：血管緊張素II是一種強烈的收縮血管的物質(zhì)，是導致高血壓的“元兇”之一，減少血管緊張素II的生成，或者阻斷其作用就可以降血壓。普利類降壓藥通過抑制血管緊張素II的生成，以此來降血壓。 2、優(yōu)勢：擴張腎小球的出球小動脈，降低腎小球球內(nèi)壓，有降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）的作用，是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物；不影響性功能，甚至還有改善作用；對心肌肥厚有較好的療效；對血尿酸、血脂、血糖有益。 3、劣勢：干咳，東亞人干咳的發(fā)生率尤其高，這也是這類藥逐漸被冷落的原因；血鉀升高、血肌酐升高等副作用。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生比較危險；孕婦禁止使用；雙側(cè)腎動脈狹窄禁止使用。 4、選擇：慢性腎臟病的高血壓首選；糖尿病腎病的高血壓首選；慢性腎臟病和糖尿病出現(xiàn)蛋白尿，無論有沒有高血壓，也應該使用；年輕人高血壓。 三、血管緊張素受體阻斷劑（ARB） 1990s上市。 由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱沙坦類，代表藥代文（纈沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦），其它還有氯沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。 該類藥是目前最新上市的降壓藥，可以說個個都是精品。 1、機理：血管緊張素II是一種強烈的收縮血管的物質(zhì)，是導致高血壓的“元兇”之一，減少血管緊張素II的生成，或者阻斷其作用就可以降血壓。沙坦類降壓藥對血管緊張素II的生成沒有影響，但可阻斷血管緊張素II的作用，以此來降血壓。 2、優(yōu)勢：擴張腎小球的出球小動脈，降低腎小球球內(nèi)壓，也有降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）的作用，是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物；不影響性功能，甚至還有改善作用；無反射性心動過速，對心肌肥厚有較好的療效；對血尿酸、血脂、血糖有益，氯沙坦還有降尿酸作用；沒有干咳。 3、劣勢：血鉀升高、血肌酐升高等副作用。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率比普利類低，但一旦發(fā)生比較危險，所以更受關注；孕婦禁止使用；雙側(cè)腎動脈狹窄禁止使用。 4、選擇：慢性腎臟病的高血壓首選；糖尿病腎病的高血壓首選；慢性腎臟病和糖尿病出現(xiàn)蛋白尿，無論有沒有高血壓，也應該使用；年輕人高血壓。 最初認為，血肌酐＞265umol/L就不能使用普利類降壓藥，血肌酐＞350umol/L就不能使用沙坦類降壓藥，甚至有人誤認為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。后來大量的資料證實，這些擔心都是多余的，血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測血肌酐的變化，如果使用過程中血肌酐升高＞30%應該減量，如果升高大于50%就應該停藥。 血鉀大于5.5mmol/L，或者孕婦，或者雙側(cè)腎動脈狹窄，都不能使用普利類降壓藥和沙坦類降壓藥。 此外，普利類降壓藥和沙坦類降壓藥不能合用，只能任選其一。 四、β-受體阻斷劑 1960s上市，代表藥物倍他樂克（美托洛爾）。 1、機理：腎上腺素受體分為3 種類型，即β1受體、β2受體和β3受體。 β1受體主要分布于心肌，激動可引起心率增快和心肌收縮力增加，阻斷可導致心率減慢、心肌收縮力減弱； β2受體分布于支氣管，激動可引起支氣管擴張、阻斷可導致支氣管痙攣； β3受體主要分布于脂肪細胞上，激動可引起脂肪分解。 用于降壓的β1-受體阻斷劑就是阻斷β1-受體的作用，通過減慢心率和減弱心肌收縮力而降壓。 2、優(yōu)勢：減慢心率，減少心肌耗氧；可降低心力衰竭的總體死亡率；降壓的同時，對竇性心動過速、室性早搏、房性早搏等心律失常有治療作用。 3、劣勢：心動過緩；加重房室傳導阻滯，II度以上房室傳導阻滯是其絕對禁忌癥；非選擇性阻斷劑可誘發(fā)哮喘。 4、選擇： β-受體阻斷劑目前分為三代： 第一代，為非選擇性β-受體阻斷劑，代表藥為心得安。這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢、血壓下降，還能引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘，還干擾糖代謝，導致血糖升高。降壓能力不強，副作用卻不少，所以這一類藥基本上已被淘汰。 第二代，選擇性的阻斷β1受體，代表藥為倍他樂克（美托洛爾），其它還有阿替洛爾，比索洛爾等?？山档脱獕海瑴p慢心率，對氣管和血糖沒有影響小，是目前β-受體阻斷劑的主力軍，可優(yōu)先選擇。 第三代，也是非選擇性β-受體阻斷劑，但添加了α-受體阻斷劑，拮抗了第一代藥的副作用，而且降壓效果更好，是β-受體阻斷劑這一類藥中冉冉升起的新星。代表藥為阿羅洛爾、卡維地洛等。 β-受體阻斷劑對心臟有額外的保護作用，對以舒張壓（低壓）高為主的高血壓可優(yōu)先選擇使用。此外，對焦慮癥引起的高血壓，以及精神因素占主要作用的高血壓可優(yōu)先選擇。 五、鈣通道阻滯劑（CCB） 1970s上市，也叫鈣拮抗劑。 由于這類藥的藥名中都有“地平”二字，所以通俗稱“地平類”，代表藥絡活喜（苯磺酸氨氯地平）。 1、機理：通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，而減弱心肌收縮力，降低心肌氧耗量，直接擴張外周血管，從而使血壓降低。 2、優(yōu)勢：降壓作用強；對老年單純收縮壓升高療效較好；安全，幾乎沒有禁忌，可用于所有的病例，嚴重腎衰也可以使用；降壓的同時有心腦等重要臟器的保護作用；可與任何其他類降壓藥聯(lián)合使用。 3、劣勢：第一代鈣拮抗劑引起反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可導致心率加快甚至猝死，已被禁止使用；體位性低血壓；面色潮紅、頭痛；腳踝部水腫；牙齦增生。 4、選擇： CCB是一個大家族，成員眾多，“性別、年齡、性格”等各不相同。概括起來，目前分為老少三代。 第一代：代表藥硝苯地平(心痛定)。這類藥起效快，藥效維持時間短，需要每天服用3次。服用后血壓很快降低，但由于血管迅速擴張，病人常常感到頭痛頭暈，面紅耳赤，心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特點，即使每日服用三次，血壓也很難平穩(wěn)。而且長期單獨使用硝苯地平降壓容易引起猝死，所以，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長期降壓使用。現(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時降壓使用，但現(xiàn)在認為即使這樣，它也是不安全的，所以盡量避免使用。 第二代：代表藥拜新同（硝苯地平控釋片）。為了克服硝苯地平的缺點，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延長藥物的釋放時間，達到作用持續(xù)時間延長、副作用減少的目的。這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片。每天服用1-2次。猝死的副作用沒有了，但面紅耳赤等副作用還存在，長期使用還會出現(xiàn)牙齦增生、下肢輕度水腫等。此類藥物不能掰成兩半服用。 第三代：代表藥物絡活喜（苯磺酸氨氯地平），其它還有國內(nèi)仿制藥比如施慧達、安內(nèi)真，玄寧（左旋氨氯地平），拉西地平等。其中絡活喜的半衰期長達35-50小時，是目前所有的降壓藥中維持時間最長的降壓藥。因此不需要緩釋或控釋，每日服用一次就可以，而且24小時平穩(wěn)控制血壓。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由于它的作用持續(xù)時間很長，病人偶爾漏服一次也不會造成血壓升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降壓藥之一。 六、利尿劑 1950s上市，代表藥物是氫氯噻嗪。 用于降壓的利尿劑大體分為4種： 1、噻嗪類利尿劑：代表藥氫氯噻嗪； 2、袢利尿劑：代表藥速尿； 3、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑，代表藥螺內(nèi)酯（安體舒通）； 4、噻嗪樣利尿劑：代表藥吲達帕胺。 1、機理：鈉攝入過多、水鈉潴留導致體內(nèi)的血容量過多，是導致高血壓的一個重要原因，而且體內(nèi)過多的鈉還會抑制某些降壓藥的療效。利尿劑治療高血壓不是為了排尿，而是為了排鈉，通過排鈉來降壓。利尿劑是降壓治療的基礎用藥，幾乎能和其它任何降壓藥聯(lián)合使用。 2、優(yōu)勢：作用較緩，降壓平穩(wěn)，老年人使用比較安全；可增加普利類和沙坦類降壓藥的降壓效果；對高血壓合并水腫、心衰者療效更滿意。 3、劣勢：降壓作用較弱；噻嗪類和噻嗪樣利尿劑長期使用有低血鉀的風險，醛固酮拮抗劑有高血鉀的風險；干擾尿酸代謝，常誘發(fā)痛風；對血糖、血脂的代謝也有不利影響。 4、選擇：氫氯噻嗪的利尿作用較緩，但排鈉作用不差，所以是降壓用利尿劑的首選藥。氫氯噻嗪的用量為每日12.5mg~25mg(半片-1片)，如果加大劑量，降壓的作用未增加，但低血鉀的風險就會加大，所以降壓多選用小劑量。一些沙坦類降壓藥比如安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、復代文（纈沙坦氫氯噻嗪片）、海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）等就是在制藥時加入了12.5mg的氫氯噻嗪片，以增加降壓效果。 螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物。因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導致的低血鉀，常與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂。長期單獨使用可能引起高血鉀。 注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重。 速尿（呋塞米）的利尿作用非常強，用于嚴重水腫、心衰等的利尿治療，常引起低血鉀，所以較少用于降壓治療。 壽比山（吲噠帕胺片）是一種噻嗪樣利尿劑，具有噻嗪類利尿劑和鈣拮抗劑樣的作用，通過排鈉和擴張血管來降壓。 七、復合制劑 除了以上的單藥之外，還有兩種或兩種降壓藥的復合制劑，目的是方便用藥，或者增強療效，或者降低價格。 1、北京降壓0號： 是我國著名的胸心血管外科專家吳英愷院士和著名數(shù)學家華羅庚根據(jù)數(shù)學優(yōu)選法共同研制的復方降壓藥，其組份為氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪和利血平等。療效肯定，價格低廉，用于輕、中度高血壓。該藥研制時，一些新降壓藥還未上市，而其中的成分比如利血平作為單藥已經(jīng)被淘汰?；鶎邮褂幂^廣。 2、沙坦類降壓藥+氫氯噻嗪： 比如安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、復代文（纈沙坦氫氯噻嗪片）、海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）等，在制藥時加入了12.5mg（相當于半片）的氫氯噻嗪，以提高療效。 3、纈沙坦氨氯地平片： 一片藥相當于一粒纈沙坦+一粒氨氯地平，復合類藥物相比單藥療效增強，對聯(lián)合用藥者更方便。 總 結(jié) 1、血壓控制的最高境界應該是： 平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)的把血壓降下來，不能讓血壓波動。只有長效藥才有此功效，所以，必須使用長效藥降壓； 控制達標：一般人血壓降到140/90mmHg以下，腎病、糖尿病等降到130/80mmHg以下才叫達標。不達標，并發(fā)癥就難以控制。 器官保護：治療高血壓，僅僅把血壓降下來還是遠遠不夠的，還應該保護心、腦、腎等重要器官，避免并發(fā)癥。一般認為，地平類、普利類、沙坦類和β-受體阻斷劑有器官保護作用。 2、降壓藥使用的幾個原則： 個體化用藥：不能朋友、鄰居、親家用什么藥好，你就選擇什么藥。應根據(jù)每個人的身體狀況和病情，在醫(yī)生的指導下選擇使用降壓藥； 選擇長效藥：第三代CCB、ACEI、ARB都是長效藥。長效藥用藥簡單，每日一次用藥即可，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象，所以患者更容易接受。而且長效藥藥效維持時間長，能保持血壓平穩(wěn)控制。 聯(lián)合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外，一般提倡2-3種降壓藥聯(lián)合使用。這樣副作用小，療效好。如果一種藥血壓控制不好，應加品種不加量，一味的加量，療效未必增加多少，副作用卻明顯增加了。 按時吃藥：藥物的維持時間都是固定的，按時吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定，當然血壓也能保持穩(wěn)定。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就不吃。如果這樣，血壓總是處于波動中，而并發(fā)癥大多是在血壓波動時發(fā)生的。 公認理想的組合有： ARB或ACEI+利尿劑； 第三代CCB+利尿劑； ARB或ACEI+第三代CCB； 第三代CCB+β-受體阻斷劑； ARB+第三代CCB+利尿劑。 尤其是最后一個組合，對大部分高血壓基本上是戰(zhàn)無不勝。

降壓藥 長效——早晨7～8點 短效——早晨7～8點及下午2～4點 一般來說，血壓在清晨和下午時最高，晚間血壓最低。每日一次給藥的長效降壓藥或緩控釋制劑，以早晨7～8點服用為宜，如氨氯地平、氯沙坦、琥珀酸美托洛爾緩釋片、硝苯地平控釋片等。 短效降壓藥每日兩次給藥，早晨7～8點及下午2～4點服用為宜，如酒石酸美托洛爾片、硝苯地平片等。

首先要明確，兩次及以上在非同日靜息狀態(tài)下測得血壓升高時方可診斷高血壓，即收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。 根據(jù)這樣的標準，首先建議先在一周內(nèi)先觀察血壓，早中晚都要測量，然后記錄下來。 如果沒有其他合并癥，血壓確實只是偶爾高于正常上限，或者血壓雖然稍高（收縮壓160mmHg以下、舒張壓100mmHg以下）沒有其他心腦血管，腎臟、眼底等方面的問題，這樣可以暫時不需要服藥控制。 高血壓的原因有很多，一般這時候建議清淡飲食，避免過于油膩的食物，可以多吃新鮮的綠色蔬菜，控制體重，戒煙戒酒，放松心情，適當?shù)倪\動，如果3到6個月左右血壓不能恢復正常，或者血壓持續(xù)上升甚至出現(xiàn)其他的問題，還是建議盡早就醫(yī)。