泌尿外科

勃起功能障礙(ED)指持續(xù)或反復(fù)不能達(dá)到或維持足夠陰莖勃起以完成滿意性生活。一般認(rèn)為，病程至少應(yīng)在3個(gè)月以上方能診斷為ED。 勃起功能障礙的病因及發(fā)病機(jī)制 病因： 隨著科學(xué)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步，人們對(duì)ED的認(rèn)識(shí)也在深化。比如說(shuō)，早在15世紀(jì)認(rèn)為ED是魔鬼附體，18世紀(jì)認(rèn)為是手淫所至，19世紀(jì)初還認(rèn)為ED都是心理性疾病，1950年后又認(rèn)為是行為性疾病。1970年前仍被視為與雄激素量的減少、自然年齡老化和心理因素有關(guān)。由于人們?nèi)鄙倭私釫D的常識(shí)，使許多ED患者背上了沉重的思想包袱，影響了正常的家庭生活，也往往變得性格孤僻和易于暴躁，從而影響到人際關(guān)系。1970年后由于勃起生理和病理研究的進(jìn)展，人們認(rèn)識(shí)到心理因素固然可以引起ED，但對(duì)大多數(shù)男性來(lái)說(shuō)，ED與許多疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、心血管疾?。⑺幬?、外傷及手術(shù)等有關(guān)，因?yàn)椴饳C(jī)制是陰莖海綿體平滑肌松弛、陰莖動(dòng)脈擴(kuò)張、血流增加和靜脈回流受阻等完整血流動(dòng)力學(xué)過(guò)程，在這一過(guò)程中，任何功能障礙或者陰莖結(jié)構(gòu)上的任何缺陷都可能造成和導(dǎo)致勃起功能障礙。所以勃起功能障礙的病因可以分為： 心理性ED：指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。 器質(zhì)性ED： 血管性原因：包括任何可能導(dǎo)致陰莖海綿體動(dòng)脈血流減少的疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈損傷、動(dòng)脈狹窄、陰部動(dòng)脈分流及心功能異常等，或有礙靜脈回流閉合機(jī)制的陰莖白膜、陰莖海綿竇平滑肌減少所致的陰莖靜脈漏。 神經(jīng)性原因：中樞、外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導(dǎo)致勃起功能障礙。 手術(shù)與外傷：大血管手術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)等手術(shù)及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關(guān)的血管和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致勃起功能障礙。 內(nèi)分泌疾患、慢性病和長(zhǎng)期服用某些藥物也可以引起勃起功能障礙。 陰莖本身疾?。喝珀幥o硬結(jié)癥（induration of penis）、陰莖彎曲畸形、嚴(yán)重包莖和包皮?頭炎。 混合性ED：指精神心理因素和器質(zhì)性病因共同導(dǎo)致的勃起功能障礙。此外，由于器質(zhì)性ED未得到及時(shí)的治療，患者心理壓力加重，害怕性交失敗，使ED治療更加趨向復(fù)雜。國(guó)內(nèi)1組628例ED患者病因分類(lèi)的研究表明：心理性占39%，器質(zhì)性為15.8%，混合性占45.2%。 發(fā)病機(jī)制： 分類(lèi)：根據(jù)ED病理生理機(jī)制可分為6大類(lèi)： 心理性勃起功能障礙：約占ED患者50%，主要原因有焦慮、抑郁、緊張、夫妻感情不和或配偶缺乏性吸引力、童年不良癖好等。 內(nèi)分泌性勃起功能障礙：如低促性腺激素性性功能減退癥、高促性腺激素性性功能減退癥、高泌乳素血癥、Klinefelter綜合征、睪丸外傷、甲狀腺功能異常等。 神經(jīng)性勃起功能障礙：骶髓發(fā)出的副交感神經(jīng)或軀體神經(jīng)的損傷可引起部分或完全性勃起功能障礙。此外，某些疾病導(dǎo)致的神經(jīng)性疾病亦可引發(fā)勃起功能障礙，如糖尿病、慢性酒中毒。 動(dòng)脈性勃起功能障礙：如陰莖海綿體動(dòng)脈的粥樣硬化可使管腔狹窄，前列腺癌根治、骨盆骨折等致陰莖動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致血液灌注壓力的降低和血流量的減少。另外吸煙、高血壓、糖尿病可引起動(dòng)脈性病變。 靜脈性勃起功能障礙：有時(shí)盡管陰莖動(dòng)脈灌注充足，但過(guò)度的靜脈泄漏也可引起勃起障礙，如白膜缺損、海綿體平滑肌功能異常等。 其他：藥物性，通常干擾陰莖勃起中樞神經(jīng)-內(nèi)分泌功能或影響局部神經(jīng)血管調(diào)控的藥物易誘發(fā)勃起功能障礙，如抗高血壓藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、雌激素等。通常將2. ～5. 稱為器質(zhì)性勃起功能障礙。 分度：ED分輕、中、重三度，勃起功能?chē)?guó)際問(wèn)卷（IIEF）表可較客觀地量化ED癥狀。 重度ED：IIEF表積分5～7分。 中度ED：IIEF表積分8～11分。 輕度ED：IIEF表積分12～21分。 無(wú)ED：IIEF表積分≥22分。 勃起功能障礙的臨床表現(xiàn) 詳細(xì)的病史分析：應(yīng)包括下列內(nèi)容：系逐漸發(fā)展抑或突然發(fā)生，間斷抑或持續(xù)發(fā)生；夜間陰莖勃起情況；有無(wú)受過(guò)重大精神打擊；婚姻情況應(yīng)了解與配偶的感情、生育情況、求醫(yī)的目的。還應(yīng)詢問(wèn)用過(guò)何種藥物，有無(wú)外傷史，有無(wú)糖尿病或其他慢性疾患，有無(wú)手淫習(xí)慣和煙酒嗜好，是否施行過(guò)前列腺摘除術(shù)，絕育手術(shù)或下腹部手術(shù)，有無(wú)慢性前列腺炎或精囊炎等。 體格檢查： 一般情況應(yīng)注意體型、毛發(fā)及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征、有無(wú)男乳女化等。這對(duì)提示有無(wú)皮質(zhì)醇癥、甲狀腺疾病、高泌乳素癥、睪丸等性腺功能異常有關(guān)。 心血管系統(tǒng)測(cè)定血壓和四肢脈搏、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱提示可能有腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈栓塞或狹窄。 神經(jīng)系統(tǒng)著重注意腰下部、下肢、會(huì)陰及陰莖的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫差感覺(jué)，陰莖及腳趾的振動(dòng)覺(jué)，球海綿體反射（當(dāng)刺激陰莖龜頭時(shí)，插入肛門(mén)內(nèi)手指應(yīng)感到肛門(mén)括約肌收縮）等神經(jīng)系統(tǒng)變化情況。 外生殖器 陰莖大小、外形及包皮有無(wú)異常。應(yīng)仔細(xì)觸摸陰莖海綿體，若有纖維斑塊，提示有陰莖海綿體硬結(jié)癥。包莖、包皮粘連或包皮系帶過(guò)短，均可影響正常勃起功能； 睪丸大小、質(zhì)地，有無(wú)鞘膜積液、附睪囊腫和精索靜脈曲張等。巨大鞘膜積液和疝氣也會(huì)影響正常性交； 肛門(mén)指檢前列腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)和觸痛，肛門(mén)括約肌張力等，對(duì)50歲以上的ED患者更應(yīng)重視肛門(mén)指檢。 勃起功能障礙的檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血、尿常規(guī)，空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝腎功能。 激素測(cè)定：包括血清睪酮、黃體激素（LH）、促濾泡激素（FSH）和催乳激素（prolactin,PRL）。若懷疑有睪酮分泌低下，應(yīng)測(cè)定睪酮水平兩次。 必要時(shí)行染色體檢查。 其他輔助檢查： 夜間陰莖勃起功能監(jiān)測(cè)（nocturnal penile tumescence，NPT）： 紙帶或Snap-Gauge試驗(yàn)：于夜間臨睡前將有3種不同拉力條帶的測(cè)試環(huán)固定在陰莖上，第2天早晨檢查拉力帶斷裂的情況，并據(jù)此判斷夜間有無(wú)陰莖勃起及勃起的堅(jiān)硬度。 陰莖硬度測(cè)試儀：是惟一可測(cè)定陰莖夜間膨脹度同時(shí)又反映陰莖硬度的無(wú)創(chuàng)檢查。正常參數(shù)：夜間勃起頻率3～6次，每次勃起時(shí)間持續(xù)5～10 min，硬度超過(guò)70%，膨脹＞2～3 cm。 陰莖肱動(dòng)脈血壓指數(shù)測(cè)定（penile brachial index，PBI）：用多普勒超聲聽(tīng)診器分別測(cè)肱動(dòng)脈和陰莖背動(dòng)脈收縮壓。陰莖背動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓比值為陰莖動(dòng)脈血壓指數(shù)，若PBI＞0.75為正常；＜0.6為陰莖供血不足。 陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)（intracavernous injection，ICI）：直接將血管活性物質(zhì)注入陰莖海綿體內(nèi)，誘發(fā)勃起，從誘發(fā)勃起的時(shí)間、硬度、勃起角度、持續(xù)時(shí)間來(lái)判斷陰莖的血流供應(yīng)和靜脈回流情況。常用的藥物有：罌粟堿30mg加酚妥拉明0.5～1mg；或前列腺素El 10～40μg。 陰莖海綿體造影：適用于懷疑有靜脈瘺者。先注入血管活性物質(zhì)誘發(fā)陰莖勃起，然后迅速向海綿體內(nèi)注射30%泛影葡胺30～100ml，立即攝陰莖正、側(cè)位X線片。有靜脈瘺者可有明顯改變。 選擇性陰莖動(dòng)脈造影：動(dòng)脈造影是評(píng)估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法，是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)患有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病、心肌梗死及脈管炎者禁忌使用。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 自主神經(jīng)檢測(cè)：目前尚無(wú)直接檢查方法，僅通過(guò)涉及自主神經(jīng)病變的器官、系統(tǒng)的功能狀況和神經(jīng)分布及它們與自主神經(jīng)之間的關(guān)系來(lái)間接了解，評(píng)價(jià)其神經(jīng)功能。檢查包括：心率控制試驗(yàn)、心血管的反射性檢測(cè)試驗(yàn)、交感的皮膚反應(yīng)、海綿體肌電圖、溫度域值測(cè)試、尿路肛門(mén)反射。 軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括陰莖生物閾值測(cè)量試驗(yàn)、骶神經(jīng)刺激反應(yīng)、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速度、軀體感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位。 彩色雙功能超聲檢查（colour duplex ultrusonography，CDU）：是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查，高頻探頭可觀察陰莖有無(wú)病理性改變，4.5 MHz脈沖測(cè)距探頭可進(jìn)行血流分析，測(cè)定血流率，結(jié)合ICI觀察注射前后陰莖血流情況，了解陰莖動(dòng)脈血供和靜脈閉合機(jī)制。主要參數(shù)有：動(dòng)脈收縮期最大血流流率（PSV）＞25cm/s為陰莖動(dòng)脈血供正常、舒張末期血流率（EDV）＜5cm/s為陰莖背靜脈閉合功能正常、阻力指數(shù)（resistant index RI）正常人的平均值為0.99。 陰莖海綿體測(cè)壓（cavernometry，CM）：是診斷靜脈性勃起功能障礙的有效方法，其中維持勃起的灌注流率（MF）與靜脈瘺直接相關(guān)。MF＞10ml/min可考慮靜脈閉合。 勃起功能障礙的治療 矯正引起ED的有關(guān)因素，包括： 改變不良生活方式和社會(huì)心理因素； 性技巧和性知識(shí)咨詢； 改變引起ED的有關(guān)藥物； 對(duì)引起ED的有關(guān)器質(zhì)性疾病治療，如雄激素缺乏者，可用雄激素補(bǔ)充治療。 針對(duì)ED的直接治療，包括： 性心理治療：如性心理療法或夫婦間行為治療等。 口服藥物：萬(wàn)艾可(Sildenafil)、艾力達(dá)(Vardenafil)、希愛(ài)力(Tadalafil)均是一種選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，I臨床應(yīng)用有效，但禁忌與硝酸酯類(lèi)藥物合用，否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低血壓。酚妥拉明是一種a腎上腺素能受體阻斷劑，對(duì)性中樞和外周均有作用，適用于輕、中度ED應(yīng)用。 局部治療：陰莖海綿體注射血管活性藥物，前列腺素E1(PGE1)，療效可達(dá)80％以上，但因有創(chuàng)、疼痛，異常勃起以及長(zhǎng)期使用后陰莖局部形成瘢痕，而少用；經(jīng)尿道給藥，比法爾是一種局部外用PGE。乳膏，療效可達(dá)75％，不良反應(yīng)有局部疼痛和低血壓；真空縮窄裝置是通過(guò)負(fù)壓將血液吸入陰莖，然后用橡皮圈束于陰莖根部阻滯血液回流，維持陰莖勃起，缺點(diǎn)是使用麻煩，并有陰莖疼痛、麻木、青紫、射精障礙等。 手術(shù)治療：包括血管手術(shù)和陰莖假體，只有在其他治療方法均無(wú)效的情況下才被采用。

目前最為常用的是美國(guó)精神病協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織的定義，前者定義早泄為：“持續(xù)性或周期性最小刺激插入前。插入時(shí)或插入后不久，并在個(gè)人意愿前射精，引起顯著痛苦或影響伴侶關(guān)系。”后者定義早泄為：“無(wú)能力在充分享受做愛(ài)的樂(lè)趣下延遲射精，表現(xiàn)為以下之一，（1）性交開(kāi)始之前或之后很快射精（15秒內(nèi)）；（2）未到達(dá)可能性交的充分勃起便發(fā)生射精，該困難并非由于長(zhǎng)時(shí)間缺乏性生活引起。 2：陰莖感覺(jué)過(guò)敏或陰莖感覺(jué)神經(jīng)興奮性過(guò)高是引起早泄的病因之一，基于此理論，通過(guò)手術(shù)切斷了部分感覺(jué)神經(jīng)，引起陰莖頭敏感性下降，神經(jīng)沖動(dòng)傳入減少，從而使射精神經(jīng)達(dá)到興奮閾值的時(shí)間延長(zhǎng)，就可能達(dá)到治療早泄的目的，1993年，Tullii等報(bào)道了陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)這一治療方法，在中國(guó)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男科教授張春影于2001年9月率先開(kāi)展此手術(shù)，隨后此手術(shù)如雨后春筍一般在全國(guó)各地鋪開(kāi)，大多限于民營(yíng)男科醫(yī)院。 3：手術(shù)療效及安全性并沒(méi)有獲得業(yè)界公認(rèn)，國(guó)內(nèi)與國(guó)外對(duì)此項(xiàng)手術(shù)的研究結(jié)果南轅北轍，國(guó)內(nèi)有限的文獻(xiàn)號(hào)稱有高達(dá)90%的有效率，國(guó)外文獻(xiàn)的有效率不足50%，且并發(fā)癥眾多。國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)善于作假，你懂的。 該手術(shù)即使作為科研手術(shù)，在中國(guó)條件最好的大學(xué)附屬醫(yī)院里，也有最嚴(yán)格的適應(yīng)癥，手術(shù)病人必須同時(shí)具備以下條件： （1）勃起功能正常；（2）已婚或有固定性伴，有規(guī)律的性生活達(dá)>1年者；（3）嚴(yán)重早泄者；（4）無(wú)其他器質(zhì)性因素；（5）心理素質(zhì)正常；（6）陰莖涂抹局麻藥有效；（7）戴安全套有效；（8）常規(guī)性行為療法>2個(gè)月仍無(wú)效者；（9）年齡一般40歲但手術(shù)愿望強(qiáng)烈者。 經(jīng)過(guò)哈爾濱、北京、上海等特大城市的大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床資料總結(jié)，結(jié)論是：陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)療效非常不確切，技術(shù)本身不夠完善，最多在充分考慮病人意愿后作為科研探討而絕對(duì)不能用于臨床推廣。 除了陰莖手術(shù)常見(jiàn)的感染、出血、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥之外，陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)如果切斷的陰莖背神經(jīng)分支過(guò)多，容易出現(xiàn)一些更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如陰莖麻木、勃起功能障礙(ED)等。一般情況下，陰莖背神經(jīng)部分分支切斷并不影響勃起功能，但可能造成陰莖麻木、感覺(jué)明顯缺乏，會(huì)使陰莖反射性勃起的功能減退，影響到陰莖勃起功能。老年男性本身易患ED，該手術(shù)絕對(duì)不能用于老年人或合并ED的早泄患者。 泌尿外科所有教科書(shū)均未提及陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)。 而這項(xiàng)在業(yè)內(nèi)幾乎被否定的手術(shù)廣泛被民營(yíng)男科醫(yī)院運(yùn)用，成為民營(yíng)男科醫(yī)院主要的斂財(cái)手段之一，術(shù)后出現(xiàn)陰莖麻木、勃起功能障礙(ED)等嚴(yán)重并發(fā)癥的病人比比皆是。張春影教授痛心疾首的總結(jié)：我是陰莖背神經(jīng)選擇性離斷術(shù)的發(fā)明人（原話），這個(gè)手術(shù)只是治療原發(fā)性早泄病人，有著嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥和科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但是，個(gè)別廣告醫(yī)院為了片面追求經(jīng)濟(jì)效益，把許多不應(yīng)做的手術(shù)的病人通過(guò)不正當(dāng)手段，欺騙做了手術(shù)，造成了終生遺憾，做手術(shù)的醫(yī)生是醫(yī)生隊(duì)伍的害群之馬，醫(yī)院也有不可推卸的責(zé)任，主要責(zé)任還在國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)工作力度不夠。特別提醒患病的病人，應(yīng)該睜大眼睛就診，科學(xué)對(duì)待自己的病情，不能被一些道德敗壞的醫(yī)生忽悠，選擇了錯(cuò)誤的治療。 4：國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)在最新發(fā)布的《2014年早泄診斷及治療指南》中明確指出“陰莖背神經(jīng)切除或可導(dǎo)致性功能的永久性喪失，不推薦用于早泄治療”。 5：福建莆田市委書(shū)記梁建勇曾公開(kāi)表示：“百度2013年的廣告總量是260億元，莆田的民營(yíng)醫(yī)院在百度上就做了120億元的廣告。”北京電視臺(tái)報(bào)道：百度競(jìng)價(jià)排名的盈利手段在國(guó)內(nèi)已經(jīng)臭名昭著，不少民營(yíng)醫(yī)院為了提高盈利、招攬生意，都會(huì)利用百度競(jìng)價(jià)排名的渠道，花錢(qián)購(gòu)買(mǎi)關(guān)鍵詞，提高搜索排名，從而吸引患者，這種虛假?gòu)V告是蠶食民眾信任的毒蟲(chóng)。百度廣告收入的近一半來(lái)自虛假醫(yī)藥廣告，當(dāng)你打開(kāi)百度輸入疾病關(guān)鍵詞，越是排名靠前的醫(yī)院越不要去！ 6：早泄患者，請(qǐng)愛(ài)護(hù)你的雞雞，對(duì)以此為噱頭招攬病人、將陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)作為治療首選的男科醫(yī)院，堅(jiān)決的說(shuō)：我不做這手術(shù)，我絕不做！ 7：早泄患者，請(qǐng)去正規(guī)醫(yī)院就診。

精索靜脈曲張的臨床表現(xiàn) 原發(fā)性精索靜脈曲張，如病變輕，一般多無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀嚴(yán)重時(shí)，主要表現(xiàn)為患側(cè)陰囊有墜脹感、隱痛，步行或站立過(guò)久則癥狀加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失。如臥位時(shí)靜脈曲張不消失，則可能為繼發(fā)性，應(yīng)查明原因。精索靜脈曲張可影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量，因?yàn)殪o脈擴(kuò)張瘀血，局部溫度升高，睪丸組織內(nèi)C02蓄積，血內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素的濃度增加，影響睪丸的生精功能；雙側(cè)睪丸的靜脈系統(tǒng)間有豐富的吻合支，往往也會(huì)使健側(cè)的睪丸生精功能受到影響。男子不育的諸多因素中，精索靜脈曲張是不可忽視的因素。 精索靜脈曲張的治療 手術(shù)治療是主要的治療方法，可以達(dá)到理想的治療效果。亦有部分采?。ɑ蚵?lián)合）藥物治療。 首先應(yīng)排除腎腫瘤、腎積水、腹膜后腫瘤、異位血管等繼發(fā)性因素。 原發(fā)性VC伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均為治療指征，目前手術(shù)治療有經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，精索靜脈介入栓塞術(shù)等。經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎精索靜脈相較于經(jīng)腹股溝管手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，不易損傷其他血管，不易漏扎精索靜脈，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低及術(shù)后并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是單側(cè)精索靜脈曲張的首選治療方法。 手術(shù)聯(lián)合藥物治療者的精液參數(shù)改善程度和妊娠率均明顯優(yōu)于單純手術(shù)的治療。