介入血管外科

一、概述正常情況下，婦女懷孕后受精卵是在子宮腔內(nèi)著床，生長。但是由于各種原因受精卵也可能會在子宮以外的地方著床，從而導(dǎo)致宮外孕。出現(xiàn)宮外孕后，婦女開始也會出現(xiàn)停經(jīng)，但是由于受精卵著床不在正常的位置，因此隨著孕囊的增大就會出現(xiàn)一系列的問題，包括腹痛、陰道出血等，甚至可能因失血性休克而死亡，因此嚴(yán)重地危害著婦女的健康。目前宮外孕是造成女性生殖系統(tǒng)損傷，甚至死亡的重要急腹癥，且發(fā)病率越來越高，可高達5.8%-8.1%，多見于20-35歲的女性，且86%的宮外孕會發(fā)生破裂出血。因此早期的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煼浅Ｖ匾?。二、病因發(fā)生宮外孕主要與以下因素有關(guān)，1、生殖系統(tǒng)感染，特別是輸卵管炎是宮外孕的頭號殺手。輸卵管炎癥可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。輸卵管粘膜炎就是管腔內(nèi)粘膜因炎癥出現(xiàn)破壞、粘連，可使管腔狹窄、纖毛受損，從而導(dǎo)致受精卵運行受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎的病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連、扭曲、管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。2、流產(chǎn)史，反復(fù)流產(chǎn)可以損傷宮腔內(nèi)環(huán)境，損傷粘膜，利于病原體的滋生。3、婦科手術(shù)史及宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。4、避孕藥等，藥物可影響輸卵管蠕動，推遲受精卵進入子宮，可導(dǎo)致受精卵異位種植。三、臨床表現(xiàn)宮外孕主要表現(xiàn)為下腹疼痛、陰道出血、停經(jīng)，嚴(yán)重的可表現(xiàn)為失血性休克。四、診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、B超及血清β-HCG檢查，診斷宮外孕并不難。如果為育齡女性，有停經(jīng)史，腹痛，陰道出血等癥狀；B超提示附件區(qū)包塊，或伴有腹腔積液；血HCG升高，血清β-HCG>16.2ug／L即可診斷宮外孕。五、治療1、保守治療主要指利用藥物使孕囊壞死，現(xiàn)在常用的藥物有口服米非司酮、靜注甲氨蝶呤。米非司酮可以拮抗孕激素，使依賴孕激素發(fā)育的胎囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)。甲氨喋呤可干擾DNA的合成、抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖并導(dǎo)致其死亡，從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育。優(yōu)點：保守治療，方法比較簡單，易于操作，接受率高，無創(chuàng)傷，副作用小，有效率約為70-90%。適用于孕囊較小且孕囊未破裂者，療效肯定。缺點：存在治療后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率高，治療時間周期長，適應(yīng)癥窄等問題。2、手術(shù)治療分開腹和腹腔鏡兩種方法：開腹需要硬膜外麻醉，進行輸卵管摘除、輸卵管開窗等治療。開窗術(shù)也存在術(shù)中切除不干凈等問題。腹腔鏡在全麻下操作，相對來說，創(chuàng)傷更小，和盆腔內(nèi)治療一樣，逐漸在取代開腹等手術(shù)治療。手術(shù)存在的問題在于麻醉風(fēng)險大，創(chuàng)傷大，切除輸卵管對有生育要求者不宜采用。3、介入治療:1)血管性介入治療，就是在局麻下，在大腿根部切一2mm大小的小切口，經(jīng)股動脈穿刺，將導(dǎo)管超選擇插入子宮動脈，行甲氨蝶呤灌注，并用明膠海綿行單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈栓塞，斷絕孕囊的營養(yǎng)供應(yīng)而破壞孕囊，孕囊壞死物可以自行吸收，術(shù)后大部分輸卵管造影通暢。血管性介入治療將藥物直接送入孕囊處，用藥量小而局部濃度大，幾乎沒有多少副作用；創(chuàng)傷小，即刻止血，同時又可以殺死孕囊，療效可靠，臨床有效率為89-100％；再妊娠率高，對輸卵管幾乎無影響，術(shù)后輸卵管通暢率為66-91.67％，并發(fā)癥低，同側(cè)再次異位妊娠率約為 8.3%。2）非血管介入：指在X線的檢查下，經(jīng)陰道、宮頸、宮腔將特制的導(dǎo)管插到患側(cè)輸卵管內(nèi)，而后注射甲氨蝶呤等藥物，從而達到治療輸卵管妊娠的目的。非血管性介入治療宮外孕無需要開刀，沒有創(chuàng)傷，沒有痛苦，無需麻醉，只需要幾根導(dǎo)管和導(dǎo)絲，可以將藥物送到孕囊內(nèi)部及周圍，直接殺死胚胎組織，藥物用藥量少，副作用微乎其微，有效率在77.8-100％。大部分輸卵管是通暢的，不影響以后懷孕。對于有生育要求的人來說，這有著重要的意義。3）超聲下介入治療，在超聲引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺孕囊，回抽出羊水，注入稀釋后的甲氨蝶呤，殺死胚胎。此方法簡便易行，只需要一根針，幾乎沒有什么痛苦，將藥物直接送入孕囊內(nèi)，破壞孕囊，作用徹底，有效率約在90%以上，幾乎沒有什么副作用。但對于包塊過大或已經(jīng)破裂出血的患者不適合?？傊槿胫委熌壳耙呀?jīng)成為宮外孕的首選治療，只要不是大出血休克，均有介入治療的機會。

胚胎著床在前次子宮下段即剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，就叫子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠，簡稱切口妊娠。 子宮切口瘢痕妊娠發(fā)病機制還不明確，可能與孕卵運行過快、剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏；受精卵著床，發(fā)生底蛻膜缺損；滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁等有關(guān)。普遍認(rèn)為本病病因是各種手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤術(shù)等。本病的臨床表現(xiàn)并沒有特殊性，患者均有剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)史、子宮體增大、血HCG升高等正常早孕表現(xiàn)。超聲是診斷本病的可靠方法，子宮瘢痕部位妊娠具有較特異的影像學(xué)表現(xiàn)，聲像圖特點為宮內(nèi)孕囊或胎盤組織位置低，位于子宮下段切口瘢痕處，與切口肌層無分界，孕囊與切口間血流豐富，子宮下段前壁中等回聲，回聲不均，達漿膜見血流，孕囊種植下段前壁切口處，宮頸無異常。 子宮切口瘢痕妊娠，是一種非常少見的異位妊娠。但孕早期難確診，易誤診為先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等。一旦繼續(xù)妊娠或誤診后行人流刮宮可發(fā)生無法控制的大出血，甚至子宮破裂，是一種非常危險的異位妊娠類型。因此，一經(jīng)確診，應(yīng)及時中止妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，切口妊娠的發(fā)生率也有增高的趨勢。急需尋求一種安全有效的治療方法。子宮動脈化療栓塞術(shù)快速，安全，可清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確進行栓塞，因此可作為切口妊娠首選的治療方法。子宮動脈栓塞術(shù)后，再進行負(fù)壓流產(chǎn)術(shù)，不但術(shù)中出血減少，還降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險，因此我們主張切口妊娠一旦確診，應(yīng)先行子宮動脈化療栓塞術(shù)，再在一周內(nèi)行負(fù)壓流產(chǎn)術(shù)。 子宮切口瘢痕妊娠介入治療技術(shù)具有安全，并發(fā)癥少，止血迅速，恢復(fù)快且微創(chuàng)的優(yōu)點,既保留了子宮的完整性,又保留其生育功能。有條件的醫(yī)院治療子宮切口瘢痕妊娠時應(yīng)首選子宮動脈栓塞術(shù)。 子宮切口瘢痕妊娠的流行病學(xué)、病因 Larsen and Solomon報告首例子宮切口瘢痕妊娠，國外文獻認(rèn)為該病的發(fā)生率在1：2,216～1：1,800之間，占異位妊娠的6.1%，患者平均發(fā)病年齡33.4±5.7歲，與懷孕次數(shù)無關(guān)，癥狀出現(xiàn)時間在平均7.5±2.5周。目前子宮切口瘢痕妊娠原因尚不確切，有專家認(rèn)為其發(fā)生是因為切口有微空隙存在，允許孕囊種植于其內(nèi)，而微空隙的形成與刮宮、剖宮產(chǎn)、子宮腺肌癥有關(guān)，尤其是剖宮產(chǎn)，由于剖宮產(chǎn)中損傷了子宮內(nèi)膜基底層，從而促進了孕囊滲入和在子宮肌層內(nèi)生長。也有學(xué)者認(rèn)為子宮切口瘢痕處妊娠的發(fā)生和臀位分娩有關(guān)系。 早期診斷 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可導(dǎo)致子宮破裂、危及生命的大出血，早期診斷尤為關(guān)鍵。診斷應(yīng)該依賴病史、臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)史、腹痛、陰道出血。影像學(xué)技術(shù)包括陰道彩超、三維B超、MRI。陰道彩超認(rèn)為是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠最基本的檢查技術(shù)，文獻報道其敏感度為84.6%。三維B超可識別與妊娠相關(guān)的新生血管形成特征，特別有助于評估子宮動脈栓塞術(shù)的治療效果。對超聲診斷有懷疑的病例，專家已建議加用MRI幫助確定診斷，MRI圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。 放射介入性治療子宮切口瘢痕妊娠的價值 自1972年 Rosch等首次報道了應(yīng)用超選擇性動脈栓塞技術(shù)治療胃腸道出血獲得成功以來，作為保守治療的微創(chuàng)技術(shù)，已在治療婦產(chǎn)科疾病如產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、宮頸妊娠中廣泛應(yīng)用,被認(rèn)為是唯一可以取代子宮切除治療大出血的技術(shù)。以往子宮切口瘢痕處妊娠大出血病例多行全宮切除術(shù)。目前多提倡采用保守性治療。目前國內(nèi)利用介入技術(shù)治療切口妊娠的報道并不多見。經(jīng)婦科及超聲檢查診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,采用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)的方法,明膠海綿做栓塞劑一方面可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少陰道大出血的發(fā)生，避免子宮切除；另一方面明膠海綿12～24天即可為機體吸收使血管再通，從而最大限度地避免對正常子宮血供的影響。子宮動脈栓塞快速、安全、效果較好,失血量明顯減少,并可保留子宮，均在術(shù)后1周內(nèi)出院,HCG在兩個月內(nèi)恢復(fù)正常,與氨甲喋呤(MTX)保守治療相比,明顯縮短住院時間,且無發(fā)生大出血的危險，對病情危重的出血患者不失為值得選用的應(yīng)急止血手段，介入治療后,在B超監(jiān)視下行清宮術(shù),不但術(shù)中出血減少,還降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險，以防盲目刮宮造成子宮穿孔或甚至切除子宮。 對于無大出血的患者，雖有單純用藥物保守治療的成功病例，但一方面藥物治療所需時間長,另一方面治療過程中還有發(fā)生大出血的風(fēng)險。因此子宮動脈MTX灌注化療加栓塞術(shù)是目前治療切口妊娠的首選方法。子宮動脈灌注化療藥氨甲喋呤(MTX)使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，避免子宮穿透大出血發(fā)生，氨甲喋呤呤殺胚胎作用的藥物效果在24小時內(nèi)達到高峰,3～4天后作用較完全,胚胎局限性機化。而患者全身處于較低的藥物濃度，降低了化療副作用。

一直以來，對于惡性腫瘤患者來說，化療都被認(rèn)為是一把雙刃劍，它可以殺死癌細(xì)胞，但其同樣在無形中損害著正常細(xì)胞，使患者不得不忍受脫發(fā)、嘔吐等巨大的副作用。 現(xiàn)在有一種被稱為“時辰化療”的新型治療方法將改變這種兩難境況。 時間不同藥物毒性不同 24小時的光照和黑暗的交替是產(chǎn)生晝夜節(jié)律的主要環(huán)境信號，人體的生理活動隨24小時晝夜交替呈現(xiàn)規(guī)律性變化，活動峰值和谷值在預(yù)定的時間發(fā)生。這種變化影響著藥物的代謝，專家說，這種變化給予專家們靈感，他們在不同的時間段給實驗大鼠和小鼠分別注入30多種抗癌藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)時間不同可以明顯地影響藥物的毒性程度和抗癌活性。對于所有這些藥物來說，同一劑量下，根據(jù)時間調(diào)整的用藥方案，其毒性的變化從2倍到8倍不等。當(dāng)專家將最大耐受劑量的某種抗癌藥物分別于光照后3、7、11、15、19、23小時給予乳腺癌小鼠后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，光照7小時給藥腫瘤縮小率最高，達到60%，生存率達100%，而光照后3小時給藥腫瘤縮小率為0，死亡率100%。 時辰化療緊跟人體生命節(jié)拍 時辰化療正是利用了上述研究成果，根據(jù)人體24小時生物節(jié)律即“生物鐘”的變化選擇化療藥物毒性最小的時間將化療藥物輸入體內(nèi)的治療方法，藉此提高化療藥物的劑量而使其效力增倍甚至增加數(shù)倍。田主任形象地比喻說，時辰化療也就是在癌細(xì)胞活躍的時候，而正常細(xì)胞正處于休息“打盹”的時刻用藥。目前，專家已研究出5-FU藥物、鉑類藥物、長春鹼類等多種抗癌藥物的最佳用藥時間。它們中的一些藥物適合在早上給藥，還有一些藥物則適合在下午或晚上用藥。時辰化療國外已有嘗試，最近，南京的少數(shù)大醫(yī)院也開始在患者中使用。 時辰化療借助一種正方形的藥泵得以實現(xiàn)，這種專用藥泵，可以嚴(yán)格控制藥物輸送時間，將時辰化療方案準(zhǔn)確地應(yīng)用于臨床，完全不同于傳統(tǒng)觀念中的恒速滴注。田主任指出，臨床的研究也證明，采用時辰化療后，病人的反應(yīng)輕了，“以前要用4支止吐藥，現(xiàn)在只要用兩支就夠了，以前化療后，要用大劑量的增加白細(xì)胞的藥物，現(xiàn)在用得也少了。目前時辰化療更多的是用在胃、腸腫瘤的治療上”。