普外科

許多患者術前已有營養(yǎng)不良，可能有很多原因導致術前沒有或無法進行營養(yǎng)支持治療，加上手術、感染及腫瘤的綜合作用導致營養(yǎng)不良持續(xù)惡化，最終出現(xiàn)腹水、下肢及低垂部位水腫。 有嚴重貧血和低蛋白血癥者優(yōu)先糾正低蛋白血癥和貧血。但是，單純輸注白蛋白或血漿而沒有營養(yǎng)支持治療是無法改變低蛋白血癥的。在有腹水的情況下宜記錄每天出入量，爭取出量多于入量。入量控制在1500至2000ml以內，出量爭取在2800至3300ml。如果按上述趨勢排出多余的水分，3天后應該會有轉機。如果消化道無梗阻，在全身水腫消退的同時，應該盡快恢復腸內營養(yǎng)治療。腸內營養(yǎng)治療既安全又高效，應該作為營養(yǎng)支持治療的首選。腸內營養(yǎng)治療需要建立腸內營養(yǎng)途徑，可以在胃鏡下或X先下放置腸內營養(yǎng)管，也可以開腹行胃造瘺（適合于食管癌和口咽部疾病無法進食者）或空腸造瘺(適合于胃部病變)。 腸內營養(yǎng)治療要注意三度：合適的溫度（38~40℃，可以用熱水預熱，也可以用加熱器加熱）、合適的速度（勻速滴注，起始要慢，逐步適應，逐漸加量）、合適的濃度（初始用時可用鹽水或糖鹽水50%稀釋，可逐漸過度到原液）。為了減輕腹瀉，可以服用復方苯乙哌啶片，早晚各兩片。 臨床有多種腸內營養(yǎng)液，如能全力、瑞先、瑞素、百普利等。 為了提高營養(yǎng)治療的效率，可以在營養(yǎng)治療的同時使用促進合成的藥物，如胰島素、生長激素等，也可以加用谷氨酰胺制劑。此所謂代謝調理。圖1.可以選用的復爾凱腸內營養(yǎng)管圖2.在X線下放置腸內營養(yǎng)管.腸內營養(yǎng)管已經進入十二指腸，接著將進入空腸。圖3.X線下已放置好腸內營養(yǎng)管圖4.進行腸內營養(yǎng)治療

破傷風概念 破傷風是破傷風梭狀芽胞桿菌感染，破傷風桿菌侵入人體 (如傷口、骨折、甚至木刺、銹針或釘子刺傷等)、生長繁殖、產生毒素而引起的一種急性特異性感染。 臨床表現(xiàn) 病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅癥狀。這些前驅癥狀一般持續(xù)12～24小時，接著出現(xiàn)典型的肌強烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨特的“苦笑”表情。頸項肌痙攣時，出現(xiàn)頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作。背腹肌同時收縮，但背肌力量較強，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時，因屈肌經伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發(fā)作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。強烈的肌痙攣，有時可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清楚，一般無高熱。高熱的出現(xiàn)往往提示有肺炎的發(fā)生。病程一般為3～4周。自第二周后，隨病程的延長，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一個較長時間內，某些肌群有時仍有緊張和反射亢進的現(xiàn)象。 少數(shù)病人表現(xiàn)為局部破傷風。僅有受傷部肌肉的持續(xù)懷強直，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以后逐漸消退。但有時也可發(fā)展為全身性破傷風。局部破傷風的預后較佳。 哪些需要打破傷風針 首先是受傷時所處的環(huán)境及器具潔凈程度如何、傷口的大小、深淺、污染情況，若受傷環(huán)境本身衛(wèi)生條件極差，或所接觸到的致傷器具有生銹污染等，那么依據(jù)破傷風桿菌廣泛分布的特點，環(huán)境本身攜帶破傷風桿菌的可能性就極大增加。從傷口角度看，如果傷面窄而深，傷口開放程度差，形成低氧環(huán)境，一旦破傷風桿菌由傷口入侵，則很容易繁殖發(fā)病。相反，如果傷面寬而淺，傷口開放程度好，與空氣接觸充分，不構成低氧環(huán)境，那么破傷風桿菌定植存活的可能性就較小。例如被生銹的鐵釘扎傷或傷口特別窄而深，就容易引起破傷風桿菌的感染。而意外摔傷導致皮膚擦傷，這樣的通常不會考慮破傷風桿菌感染可能。 選擇什么時間接種 多數(shù)人認為，破傷風抗毒素要在暴露后24小時內接種才有效，那么超過24小時接種是否還有意義呢？破傷風感染后發(fā)病的潛伏期為1～2周，但也有長達數(shù)月的報道，以往認為傷后24小時破傷風桿菌產生的痙攣毒素和神經系統(tǒng)結合后，就不能再被破傷風抗毒素或免疫球蛋白中和，所以超過24小時接種疫苗的意義很小。 但是現(xiàn)有觀點認為，部分患者在受傷后初期破傷風桿菌并沒有大量復制，毒素釋放也很少，而是隨著傷口封閉或局部膿腫形成導致的缺氧環(huán)境才出現(xiàn)大量復制的，這就出現(xiàn)了長潛伏期的現(xiàn)象，所以此類患者即使超過24小時再接種破傷風抗毒素也是有效的，即使預防失敗，其發(fā)病的癥狀也較未接種抗毒素的人群輕。因此，我們不能讓24小時成為教條的界限，當然臨床上強調盡早應用，但只要未發(fā)病，在2周內應用破傷風抗毒素都應視為有預防作用的。 破傷風針有哪些 包括破傷風類毒素、破傷風抗毒素和破傷風免疫球蛋白三種，破傷風類毒素就是俗稱的疫苗，用來主動免疫，原理就是通過模擬破傷風桿菌的毒素（導致破傷風癥狀的就是這些毒素）來刺激人體主動的產生抗體，抗體能夠破傷風的毒素，結果疫苗的刺激和訓練，人體有了足夠的中和破傷風毒素的抗體，就能保護人體今后不收毒素的破壞了，疫苗的優(yōu)點是效果維持時間長，缺點是需要提前接種，產生抗體需要的時間比較長，即使受傷后立刻打疫苗，也很可能是來不及產生足夠抗體保護人體的。如果以前沒打過疫苗，受傷后想臨時抱佛腳，這個時候就需要破傷風抗毒素和破傷風免疫球蛋白來幫忙了，這兩個都是用來被動免疫的，優(yōu)點是直接提供抗體（抗毒素）來對抗毒素，可以用來暴露后預防，缺點是維持時間比較短。 破傷風抗毒素、馬破傷風免疫球蛋白、人破傷風免疫球蛋白有什么區(qū)別 一是價格，破傷風抗毒素和馬破傷風免疫球蛋白便宜，人破傷風免疫球蛋白貴；二是破傷風抗毒素和馬破傷風免疫球蛋白可能會過敏，使用前要做皮試，人破傷風免疫球蛋白不過敏，不需要皮試。 破傷風皮試陽性怎么辦？ 可以采用脫敏注射法；或者用人破傷風免疫球蛋白。 打過疫苗了還要打針么 很大醫(yī)師在接診外傷患者時只評估傷口就開始免疫預防，一方面出于保護患者考慮，另一方面基于現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境而為了保護自己的角度考慮，但是實際上曾經全程接種過破傷風疫苗并且加強免疫的，一般可以獲得20~30年的免疫力，但是出于謹慎考慮，一般認為破傷風疫苗的保護效力在10年以內有保證，接種疫苗超過10年的需要接種疫苗加強免疫。 我們也很理解醫(yī)師處理時候的顧慮，例如很多患者不能準確描述既往接種史，患者過度焦慮給醫(yī)生帶來壓力等，患者不能保證既往接種疫苗是否達到了免疫效果，目前大部分專家建議對曾經接受或完成全程免疫接種或加強免疫的患者： （1）若全程免疫或加強免疫在10年內，此時體內具有較高抗體水平。當傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時，原則上可以不再給予免疫預防用藥；當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，可以予以加強注射1針破傷風類毒素（疫苗）以提高體內抗體水平；如清創(chuàng)滿意也可不予加強。 （2）若全程免疫或加強免疫超過10年，此時部分患者體內抗體水平下降至保護水平以下。所有傷口均建議加強注射1針破傷風類毒素促使身體快速恢復抗體水平，以達到長期保護。