河池市第三人民醫(yī)院

亞急性甲狀腺炎(subacute granulomatous thyroiditis，SAT)，又稱De Quervain甲狀腺炎或巨細胞性甲狀腺炎。本病常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的常見原因[1]。多數(shù)學者認為該病是一種可自行恢復的甲狀腺非細菌感染性疾病，多是由病毒(柯薩奇病毒、EB病毒、腺病毒、?？刹《?、流感病毒及HIV等)感染后引起的變態(tài)反應[2]，同時易感者也可能存在著自身免疫功能的異常。近年來許多科學工作者做了大量的SAT與病毒感染關系的研究工作[3]，但病毒感染究竟在發(fā)病中起何作用，或只是一個不相干的事件還存在爭議[4]。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，特別是不典型的SAT與其他甲狀腺疾病不易區(qū)分，易造成誤診，現(xiàn)就目前該病臨床特點及診斷與治療綜述如下。 1 臨床特點 本病的發(fā)病與季節(jié)變化密切相關，夏、初秋季節(jié)高發(fā)，女性發(fā)病率明顯高于男性，約7∶1，尤以中青年女性發(fā)病率為高，中位年齡48歲[5]。通常發(fā)病前1～2周有前驅感染史，起病較急，典型病例可分為3期，分別是急性期(伴甲狀腺功機能亢進)，緩解期(伴甲狀腺功機能減退，分過渡期和甲減期2期)和恢復期(甲狀腺功能正常期)[6]。臨床表現(xiàn)多數(shù)為甲狀腺突然腫脹、疼痛、發(fā)硬及吞咽困難，可伴患側耳屏處放散痛。常始于甲狀腺的一側，很快向腺體其他部位擴展。患者可有發(fā)熱、血沉增快[1]。本病病程長短不一，可自數(shù)周至半年以上，一般為2～3個月，故稱SAT。病情緩解后，長時間內(nèi)仍有復發(fā)可能[7]。 2 診斷標準 ①甲狀腺腫大、疼痛、質硬、有觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀及體征：發(fā)熱、乏力、納差、頸部淋巴結腫大等；②紅細胞沉降率加快；③一過性甲狀腺功能亢進；④131I攝取率受抑制；⑤甲狀腺自身抗體甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陰性或低滴度；⑥甲狀腺穿刺或活檢，可見多核巨細胞或肉芽腫改變。符合上述6條中的4條即可診斷SAT[8]。 3 診斷的進展 3.1　臨床表現(xiàn) 起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的癥狀，表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)的明顯疼痛，可放射至耳部，吞咽時疼痛加劇[9]，本病亦可有聲音嘶啞及吞咽困難。但應值得注意的是，如患者缺少甲狀腺局部疼痛，并不能排除SAT診斷。多數(shù)患者的癥狀于起病后3～4 d達到高峰，起病1周內(nèi)，通常會出現(xiàn)甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)，包括精神亢奮，心悸乏力，顫抖多汗，長期以往患者則會表現(xiàn)為體重下降，伴有明顯的倦怠感，這是本病的特點之一[10]。觸診甲狀腺呈輕度到中度腫大，質地硬，伴結節(jié)，觸痛明顯，?？梢姷揭蝗~甲狀腺受侵較另一葉嚴重，在受到侵犯的甲狀腺上的皮膚有發(fā)紅、溫暖。病情起伏波動持續(xù)3～6周，多于幾月內(nèi)消退，不遺留甲狀腺功能異常。也有部分患者病情好轉后，在數(shù)月可再次或可有多次病情復發(fā)或加重，少數(shù)最終變?yōu)榧谞钕俟δ軠p退。 3.2　實驗室檢查進展 據(jù)實驗室結果本病可分為3期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期。①甲狀腺毒癥期：血清總三碘甲狀腺原氨酸(T3)、總甲狀腺素(T4)升高，促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低，131I攝取率減低(24 h100 mm/h。②甲減期：血清T3、T4逐漸下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I攝取率逐漸恢復。③恢復期：血清T3、T4、TSH和131I攝取率恢復至正常[9,11]。在甲狀腺顯像方面，其結果受炎癥嚴重程度的影響很大，當病變嚴重累及雙側甲狀腺時，可表現(xiàn)為頸部組織放射性本底增高明顯，甲狀腺顯像模糊，輪廓不清，甚至不顯像。當病變只累及甲狀腺某一部位時，臨床上可捫及邊界不清的腫塊，甲狀腺顯影可見腫塊部位呈放射性稀疏、缺損區(qū)。近年來隨著技術的發(fā)展，Rao等[13]提出可通過測定唾液C反應蛋白(Salivary C-Reactive Protein)達到診斷和鑒別SAT的目的。它具有靈敏度高、無創(chuàng)、方便、快捷等優(yōu)點，在臨床上值得今后推廣應用。 3.3　B型超聲多普勒儀檢查進展 SAT的B超聲像圖特征可描述為：單側或雙側甲狀腺腫大，病變?nèi)衾奂跋袤w被膜，則病灶處被膜連續(xù)性被打斷，與頸前肌群分界欠清。甲狀腺實質內(nèi)出現(xiàn)彌漫性和局限性衰減的片狀低回聲，回聲從外向內(nèi)逐漸減低，有的患者甚至形成"假囊腫"，即腺體內(nèi)小片局部液化區(qū)；在回聲減低的甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個低回聲或無回聲區(qū)，形態(tài)多不規(guī)則，偶可見鈣化；CDFI檢測顯示正常甲狀腺組織血流無變化，低回聲區(qū)邊緣血流信號稍增多。同時對甲狀腺低回聲區(qū)加壓掃查時，表現(xiàn)為明顯的壓痛，此癥狀具有較高特異性，在其他甲狀腺疾病中較為少見[14,15]。隨著技術的發(fā)展，實時超聲彈性成像技術也逐漸運用到SAT的診斷中。其原理是不同組織間的彈性系數(shù)不同，在受到外力壓迫后組織發(fā)生變形的程度就不同，而將受壓前后回聲信號的變化轉化為實時彩色圖，可反映出組織硬度的信息。這項技術早先被應用于甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別，近來Xie Ping等[16]通過臨床研究提出實時超聲彈性成像技術對于鑒別SAT和結節(jié)性甲狀腺腫有統(tǒng)計學意義。 3.4　電子計算機X射線斷層掃描技術(CT) SAT的CT表現(xiàn)有一定的特征性：甲狀腺體積多腫大，病變處甲狀腺邊緣模糊，與正常甲狀腺組織界限不清。腺體呈彌漫片狀或結節(jié)狀低密度區(qū)，CT值一般在45 HU左右，密度低于骨骼肌，腺體邊緣輪廓清晰。增強掃描呈輕度或明顯不均勻強化[17]。周永等[18]在甲狀腺增強掃描中觀察到甲狀腺"島征"和浸潤"過渡征"，較具有特征性。 3.5　細針穿刺活檢及細胞病理學改變 甲狀腺明顯腫大或甲狀腺出現(xiàn)結節(jié)時，可行細針穿刺細胞學檢查以明確診斷。該檢查的特異性僅次于病理學檢查，有經(jīng)驗的穿刺和細胞學檢查其準確性可達95%，而在超聲引導下對可疑區(qū)域的穿刺可進一步提高診斷的陽性率[19]。Mordes等[20]指出，SAT典型的細胞學特征表現(xiàn)為許多大的多核巨細胞，細胞核的數(shù)量可達上百個，染色質呈細顆粒狀，胞質均一，富含顆粒；上皮組織細胞聚集形成的肉芽腫也是SAT的一個特征，也可鮮有甚至不出現(xiàn)。 4 治療的進展 SAT是一種自限性疾病，早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的。輕癥可用乙酰水楊酸(1～3 g/d，分次口服)、非甾體抗炎藥(如吲哚美辛75～150 mg/d，分次口服)或COX-2抑制劑。對于嚴重病例，如疼痛發(fā)熱明顯，或以上藥物治療無效者，可使用糖皮質激素，初始潑尼松20～40 mg/d，維持1～2周，據(jù)癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，總療程不少于2～3個月。過快減量、過早停藥可使病情反復，應注意避免。對于甲狀腺毒癥明顯者，可使用β-受體阻滯劑，一般不使用抗甲狀腺藥物治療[21]。值得注意的是，糖皮質激素對快速緩解臨床癥狀起到很好的療效，但研究表明在預防或減少甲狀腺功能減低方面與未使用激素治療組對比無明顯差異[22]。近來有學者通過臨床實驗表明，SAT患者的氧化應激水平高于健康人，抗氧化能力低下，糖皮質激素及NASID均能改善SAT患者的氧化應激狀態(tài)，且前者效果更為顯著[23]；而小劑量糖皮質激素聯(lián)合消炎痛用于SAT的治療又優(yōu)于單一用藥[24]。 近年新開展的治療SAT方法是在甲狀腺局部小劑量注射地塞米松[25]。方法：用一次性皮試針(1 ml)抽取地塞米松5 mg，選擇甲狀腺結節(jié)或明顯腫大部位，行甲狀腺單葉或雙葉注射治療，過程中注意避開血管。具體劑量為甲狀腺Ⅰ度腫大者每次每葉注射地塞米松2.5 mg，甲狀腺Ⅱ度腫大及以上者每次每葉注射地塞米松4 mg。每周注射2次，療程結束標準為患者癥狀體征完全消失。該療法既可快速緩解臨床癥狀，縮短療程，使腫大的甲狀腺組織體積明顯縮小，有助于促進甲狀腺功能恢復，又可克服全身用藥的缺陷，最大程度地避免激素使用的并發(fā)癥[26]，值得廣泛推廣。 5 結語 SAT是一種好發(fā)于30～50歲中青年女性的頸部疾病，頸前腫塊和甲狀腺疼痛為其主要癥狀[27]。目前該病的病因仍不十分清楚，可能與病毒感染和自身免疫反應有密切關系。據(jù)SAT特征性臨床表現(xiàn)，結合實驗室檢查及B型超聲、CT，必要時行甲狀腺細針穿刺細胞學和病理學檢查，可明確診斷，并可與其他甲狀腺疾病鑒別[28]。目前治療常應用非甾體抗炎藥、糖皮質激素，抗病毒治療也起到一定效果，而甲狀腺局部小劑量注射地塞米松在今后的臨床應用中值得推廣。隨著診斷技術和治療方案的提高與完善，越來越多的SAT患者將會從中受益。

原文刊登于 Journal of Oncology Practice（ISSN: 1554-7477）乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。診斷乳腺癌的平均年齡為61歲，而大多數(shù)死于乳腺癌的婦女平均年齡為65歲及以上。公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健改善顯著性延長了人的壽命，高齡老人（80歲及以上）人數(shù)迅速增加，現(xiàn)在美國高齡老人有900萬。高齡老人的個體化治療是復雜的，包括了明確的治療目標和治療價值，同時也要權衡風險，比如功能喪失和影響生活質量等治療上潛在的風險。有關老年乳腺癌的循證治療指南很少。臨床試驗數(shù)據(jù)主要來源于年輕患者，而缺乏評估可能影響老年人生活質量的毒副作用的必要的信息。醫(yī)師制定治療方案應考慮病人的預期壽命和老年評估結果，而老年評估包括功能狀態(tài)、合并癥、認知、社會支持、營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)。此外，治療決策還應權衡病人的治療目標、偏好和價值。本文綜述了現(xiàn)有的文獻，并專注于在治療80歲及以上早期和轉移性乳腺癌的患者建議中老年評估的作用。 一．老年評估和預期壽命評估 老年評估是有效衡量與老年化相關的關鍵領域的基石。大量的數(shù)據(jù)顯示，老年評估可以發(fā)現(xiàn)腫瘤學專家不常發(fā)現(xiàn)的主要問題，這些問題很多已經(jīng)證實有效的干預措施（如跌倒）。因此，老年乳腺癌患者開始治療前至少進行的篩查和評估，。體力狀態(tài)（KPS）作為老年患者的全面功能估計是不足的。有數(shù)據(jù)顯示KPS評分提示功能正常，但經(jīng)過老年評估后大約70%的患者有一個主要的不足，約20%有兩個不足，這些不足可能影響治療的耐受性和療效。臨床試驗和社區(qū)機構證實使用癌癥和老齡化研究小組（The Cancer and Aging Research Group）工具進行一個簡短的老年評估是可行的，它也可以用來預測化療相關的毒副反應。在臨床實踐中實施老年評估可以獲得一個很好的治療參考。 在制定治療計劃之前，也應為所有老年患者做一個預期壽命的評估。Cho等人開發(fā)了合并癥—調整期望壽命的工具用于評估預期壽命。值得注意的是，對于80歲以上患者有無或低/中合并癥，平均期望壽命是≥ 5年。老年評估所需要的相關因素也可用于驗證模型，估計預期壽命更為精確。這種模型可能比臨床醫(yī)生的格式塔壽命期望（gestalt of life expectancy）工具估計得更好。 二．原發(fā)灶的管理 1.乳腺癌的表型 乳腺癌是異質性疾病，治療決策是基于分期、組織學亞型、核分級和分子表型。至少有75%的80歲以上患者是HR陽性和HER2陰性型，而剩余的是更具侵襲性的三陰性、HER2陽性型。 2.內(nèi)分泌治療 80歲及以上患者的主要分子表型是HR陽性HER-2陰性。有部分此類病人有很多的合并癥和預期壽命僅有幾年。這些患者可以使用內(nèi)分泌治療就收到很好的效果。另外，這些HR陽性HER-2陰性的患者原發(fā)病灶不可切除時，更可能從新輔助內(nèi)分泌治療獲益，使得腫瘤縮小，以便進一步行全乳切除術或保乳術。在這種情況下更優(yōu)先使用芳香化酶抑制劑，因其在老年人中發(fā)生的副作用可接受，與他莫昔芬相比不會增加血栓或子宮癌的風險。一般來說，內(nèi)分泌治療可以控制腫瘤生長約18至24個月，這對于期望壽命短發(fā)患者是一個理想的治療策略。藥物開始治療有效的時間可能需要幾個月或更長的時間，但許多患者在整個生命周期可能得到持續(xù)的疾病控制。 3.手術 手術仍然是任何年齡階段女性患者的標準治療，除非他們無手術指證，或拒絕手術，或期望壽命短。80歲及以上患者通常對手術的耐受良好，以及并發(fā)癥發(fā)生率較少。在一項入組120名80歲及以上老年患者的研究中，32%患者行單純?nèi)榍谐g，27%行保乳術，6%行腋窩清掃術，主要并發(fā)癥（大部分為傷口愈合不良）發(fā)生率約6%。大多數(shù)老年女性患者適合行保乳術，腫瘤較小和腋窩臨床評估陰性（體格檢查和影像學陰性）的大部分患者不太可能從前哨淋巴結活檢受益，因為前哨淋巴結活檢術并不改變治療方案。臨床上評估腋窩淋巴結陽性的患者應考慮腋窩淋巴結清掃術。 4.放療 對于腫塊較?。ā?厘米）、淋巴結陰性、HR陽性且HER2陰性、已行保乳術和內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者，不進行放療是可行的選擇。不放療對總生存率沒有影響，但是一個乳腺癌復發(fā)相關的高風險因素。一個隨機試驗研究顯示，對于T1N0M0的70歲老年女性患者，均接受保乳術和使用他莫昔芬內(nèi)分泌治療，術后無放療組的局部區(qū)域復發(fā)率為10%，而術后放療組的局部區(qū)域復發(fā)率為2%。兩組的10年總體生存率幾乎是相同的，且大多數(shù)患者死亡并非由乳腺癌引起。對于80歲及以上HR陰性且淋巴結陰性行保乳術的乳腺癌患者，建議放療，因為這些患者的局部區(qū)域復發(fā)的大部分可能發(fā)生在診斷后的幾年內(nèi)。對于腫塊較大的患者，特別是淋巴結受累的，放療能提高生存率。然而，通常這些獲益主要發(fā)生在診斷后的5－10年，對于預期壽命少于5年的患者獲益極少或者沒有獲益，有一些綜述講述關于放射治療在老年患者中的作用。 5.輔助全身治療 在估計的預期壽命和進行老年評估后應與與病人討論輔助全身治療目標。內(nèi)分泌治療、化療、抗HER-2靶向治療的潛在價值治療最好通過在線模型評估。PREDICT模型也可評估HER2陽性患者使用曲妥珠單抗的總體生存率的絕對獲益。但目前沒有模型可以評估80歲及以上的女性患者在系統(tǒng)性輔助治療中是否獲益。因此，最重要是根據(jù)臨床診斷和病人的愿望是作出治療決策。 HR陽性和HER2陰性型大于80歲的乳腺癌患者主要接受內(nèi)分泌治療，優(yōu)選芳香化酶抑制劑。HR陰性患者推薦化療。對于HER2陽性患者，化療和曲妥珠單抗前應考慮絕對生存獲益。患者接受化療主要考慮因素是毒副作用。預測3級及以上的毒副反應的模型可以幫助決定是否化療。此外，還應考慮可能因化療不良反應而需要住院治療。在一項研究中，65歲及以上的患者因化毒副作用需要住院治療，接受多西他賽/環(huán)磷酰胺方案的住院率為13%，多西他賽/阿霉素/環(huán)磷酰胺住院率為24%，蒽環(huán)類/紫杉醇為20%，這些比例在80歲及以上的老年人可能更高。這些住院數(shù)據(jù)需要引起重視，因為老年患者的住院頻率與功能下降、生存期短相關。對于輔助全身治療的建議見附表。 附表.≥80歲患者的腫瘤分子表型和系統(tǒng)性治療建議 腫瘤分子表型和所占的比率 腫瘤生物學特性和自然病史 內(nèi)分泌治療、化療、抗-HER2治療建議 HR陽性, HER2陰性; 大約占 75%-85% 大部分是 luminal A 或B型. 生長慢，大部分復發(fā)轉移在診斷5年后 大部分要AI或他莫昔芬治療；一些腫瘤較小(≤1 cm)，核分級低級別可不行內(nèi)分泌治療；估計化療生存獲益≥5%和非乳腺癌預期壽命大于5年可考慮化療*。 三陰性，大約占 10%-15% 大部分復發(fā)在診斷第一個5年內(nèi) 化療5年生存獲益≥3%和非乳腺癌預期壽命大于5年可考慮化療可考慮化療。 HER2陽性大約占 10%-15% 大部分復發(fā)在診斷第一個5年內(nèi)， HR陽性，HER2陽性自然病史較好，復發(fā)晚于HR陰性HER2陽性腫瘤 HR陽性可內(nèi)分泌治療，5年生存獲益≥3%和非乳腺癌預期壽命大于5年可考慮化療可考慮化療和抗-HER2治療。 *基于在線評估化療或抗-HER2治療的價值 (見 Adjuvant SystemicTherapy). 6.轉移性疾病 轉移性乳腺癌仍然是無法治愈的， 20%的轉移患者生存期約為5年，治療的目標是控制癌癥轉移的速度，并盡可能保持最好的功能和生活質量。老年患者即使存在轉移，也有相當大部分的死于非乳腺癌的風險。在一項轉移性乳腺癌婦女的研究中發(fā)現(xiàn)，21%的患者在5年內(nèi)死亡，約30%的患者死于更長的隨訪出現(xiàn)非乳腺癌合并癥。除了全身治療、姑息治療、如放射治療骨轉移和腦轉移由于毒性低應予以考慮。 HR陽性且HER2陰性的大于80歲的轉移性乳腺癌患者，主要的治療方法是內(nèi)分泌治療，建議優(yōu)先使用芳香化酶抑制劑，而不是他莫昔芬。而內(nèi)分泌聯(lián)合細胞周期蛋白激酶依賴性抑制劑--帕博西尼或/和依維莫司治療數(shù)據(jù)仍欠缺令人信服的證據(jù)。對于內(nèi)分泌耐藥和三陰型轉移性乳腺癌患者，考慮化療。一些研究表明80多歲患者可受益于姑息性化療，年齡≥80歲各種癌癥患者接受化療的已被證實與高住院率（32%）、輸血（18%）、和劑量減少，延遲和缺少（68%）相關?；熓走x序貫單藥化療，紫杉醇周療、口服藥卡培他濱證實有效，納米白蛋白結合型紫杉醇、Eribulin、阿霉素脂質體、吉西他濱和其他藥也已經(jīng)應用在老年患者中。HER2陽性腫瘤曲妥珠單抗也可考慮使用，如果轉移性乳腺癌的老年患者的預期壽命合適，紫杉醇加曲妥珠單抗及帕妥珠單抗方案可以考慮。另一種新藥，ado-trastuzumab emtansine因毒副作用較小可以作為這些老年患者的單藥治療但數(shù)據(jù)有限。 7.支持和姑息治療 姑息治療可提高癌癥患者的生活和生存質量，一個理想的治療團隊應包括患者的初級保健醫(yī)生、社會工作者、姑息治療專家、腫瘤學專家。 總結，大于80歲乳腺癌患者的治療應該結合預期壽命、治療可能的獲益、患者的治療目標、治療潛在的副作用以及對功能和生活質量的影響來綜合考慮治療方案。

孕婦為什么容易得甲狀腺疾??？ 妊娠狀態(tài)下，甲狀腺素需要量增加，機體的基礎代謝率明顯升高，甲狀腺不得不加班工作、擴大產(chǎn)能，以滿足母親和胎兒的生理需求。甲狀腺及其產(chǎn)生的甲狀腺素水平發(fā)生變化，可能會發(fā)生甲狀腺疾病。 另外懷孕和哺乳期對碘的需要量增加，此時如碘攝入不足或碘缺乏，易出現(xiàn)甲狀腺疾病。其他引起甲狀腺疾病的原因包括橋本甲狀腺炎，這是一種自身免疫性甲狀腺疾病，由免疫系統(tǒng)異常攻擊和破壞甲狀腺細胞造成。 孕婦得了甲狀腺疾病有什么影響？ 甲亢或甲減如果沒有得到及時的診斷和治療，都會對懷孕的女性及其后代造成嚴重的負面影響。甲狀腺疾病增加胎兒早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒生長發(fā)育障礙，以及發(fā)生胎盤早剝的危險。 妊娠期發(fā)現(xiàn)甲亢怎么辦？ 妊娠期甲狀腺功能篩查在妊娠8周以前，最好在懷孕前篩查。 1.對于T4明顯升高伴有TPOAb陽性，且TSH（促甲狀腺激素）降低的，排除其他原因的（如妊娠甲亢綜合征），考慮臨床甲亢，根據(jù)懷孕的時間，選擇合適的物治療且需要每2~6周監(jiān)測FT4和TSH，并調整用藥。 2.而對于T4輕度升高，TSH降低，TPOAb陰性，可能為妊娠一過性甲亢，可以4周后復查，一般不需要抗甲狀腺藥物治療。 甲狀腺疾病會遺傳給寶寶嗎？ 母親有甲狀腺疾病的話，其后代中有一半左右可能會在長大后得甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的母親和她們的孩子都應該了解甲狀腺疾病的癥狀和體征，定期檢查甲狀腺，這一點非常重要。