心血管內(nèi)科

臨床中經(jīng)常會(huì)碰到這樣一類(lèi)病人，就診原因多是血壓控制不好，想調(diào)整降壓方案，甚至有病人為此住院檢查來(lái)明確血壓控制不好的原因，對(duì)于這一類(lèi)病人，下面的這一些問(wèn)題你可能都需要考慮。 1、血壓測(cè)量不準(zhǔn)確 現(xiàn)在很多高血壓患者家中都自備有電子血壓計(jì)來(lái)自行監(jiān)測(cè)血壓，這是一個(gè)非常好的習(xí)慣，但是如果電子血壓計(jì)出現(xiàn)損壞，長(zhǎng)期沒(méi)有校正，或者測(cè)量方法不正確等等一些情況，可能出現(xiàn)血壓偏高，一旦這時(shí)候加大降壓藥物劑量，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。 2、依從性差 患者依從性差也是導(dǎo)致血壓波動(dòng)大，降不下來(lái)的原因，部分患者工作繁忙，常常忘記吃藥，或者只有在出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀時(shí)才服用藥物，一部分患者因?yàn)閾?dān)心藥物的不良反應(yīng)，對(duì)藥物有抵觸，當(dāng)然更多的是老年患者，由于合并有冠心病、糖尿病以及其他種種疾病，每天需要服用接近于10種藥物，老年人記憶差，導(dǎo)致一些降壓藥物忘記服用。 3、服用影響血壓的藥物 臨床中的一些藥物可以導(dǎo)致血壓的升高，如糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥物可以導(dǎo)致鈉水潴留，口服避孕藥可以通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，引起血管的收縮，并且刺激腎上腺皮質(zhì)激素的釋放引起血壓的進(jìn)一步升高，中藥當(dāng)中的甘草也可以導(dǎo)致血壓升高，變得難以控制。 4、嚴(yán)重不良的生活方式 不良的生活方式大家或多或少都會(huì)有一些，但是出現(xiàn)下面這一些情況可能會(huì)對(duì)你血壓產(chǎn)生很大的影響，長(zhǎng)期高鹽的攝入，極度焦慮、大量的吸煙，重度的肥胖、慢性的疼痛，尤其是上述情況合并有多項(xiàng)時(shí)，更加容易出現(xiàn)血壓顯著的升高。 5、降壓藥物使用的問(wèn)題 主要包括兩個(gè)方面問(wèn)題，第一就是藥物的用量是否足夠，如果僅僅只是使用了最低劑量，部分患者血壓控制不良也就可以理解了；第二就是是否選對(duì)了藥物，對(duì)于高交感活性的患者多選用ACEI或ARB類(lèi)藥物，以及Β受體阻滯劑，對(duì)于攝入鹽很多的患者，則可以使用利尿劑加CCB類(lèi)，如果血壓還是控制不好，可樂(lè)定等一些中樞降壓藥物也是可以考慮的。 6、注意繼發(fā)性高血壓 如果上述情況都不考慮，那就需要排除是否是繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓只有針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行治療才能真正的把血壓控制良好，目前常見(jiàn)的引起繼發(fā)性高血壓的病因包括：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎實(shí)質(zhì)高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤。對(duì)于這些疾病的診斷就不一一介紹了。 上述種種原因都可以導(dǎo)致患者血壓難以控制，作為臨床醫(yī)生的我們需要有福爾摩斯那樣智慧的頭腦，不要忽視一些細(xì)節(jié)的存在，找出那些導(dǎo)致血壓升高的罪魁禍?zhǔn)住?

經(jīng)常胸痛，有醫(yī)生說(shuō)沒(méi)大問(wèn)題，這是真的么？談?wù)勎⒀苄慕g痛 微血管心絞痛---沒(méi)有冠狀動(dòng)脈狹窄的心絞痛 有很多患者，尤其是女性，經(jīng)常出現(xiàn)勞累或情緒激動(dòng)后胸痛，醫(yī)院急診，心電圖提示心肌缺血，但查心肌酶和肌鈣蛋白都正常，冠狀動(dòng)脈造影也正常，醫(yī)生說(shuō)：沒(méi)有大問(wèn)題！ 可病人還是反復(fù)出現(xiàn)胸痛，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)及生活質(zhì)量，同時(shí)因多次到醫(yī)院看急診，重復(fù)檢查，甚至多次做冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管成像，不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加心理的痛苦，但又解決不了實(shí)際問(wèn)題，形成惡性循環(huán)。有些患者甚至被誤診為胃腸疾病甚至心理疾病如“焦慮癥”、“抑郁癥”等，且常規(guī)抗心絞痛治療療效不理想。 這是什么原因?qū)е碌哪兀? 首先我們來(lái)看下冠心病的發(fā)病機(jī)制： 1、心臟外膜的冠狀動(dòng)脈固定狹窄（冠狀動(dòng)脈造影至少一個(gè)主要血管狹窄≥50%）；冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT血管成像可以發(fā)現(xiàn)10-20%的大的冠狀動(dòng)脈，這種固定性的狹窄可以通過(guò)冠狀動(dòng)脈植入支架或冠脈搭橋來(lái)緩解病人的心絞痛。 2、冠狀動(dòng)脈局灶性或彌漫性痙攣收縮，具體參見(jiàn)我的文章：冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、猝死！ 3、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，20%-30%典型心絞痛的患者無(wú)顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄，而占80-90%的心肌微循環(huán)是主要的阻力血管床和代謝場(chǎng)所，所以冠狀動(dòng)脈微循環(huán)顯得更為重要，微循環(huán)障礙是導(dǎo)致心肌缺血的機(jī)制之一，也就是另一種很常見(jiàn)的心絞痛——“微血管心絞痛”！ 微血管性心絞痛是穩(wěn)定性冠心病的一個(gè)特殊類(lèi)型，也叫“心臟X綜合征”，廣義的“心臟X綜合征”的定義：是指有明顯心絞痛的癥狀，而冠狀動(dòng)脈造影正常。更為嚴(yán)格的“心臟X綜合征”的定義： 1.運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心絞痛樣癥狀，但一般胸痛時(shí)間比較長(zhǎng)。 2.心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低； 3.冠狀動(dòng)脈造影正常； 4.排除冠狀動(dòng)脈痙攣； 5.排除其他心臟或系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的心臟微血管的異常，比如肥厚性心肌病或糖尿病等。 微血管心絞痛多發(fā)生于女性，尤其是更年期及絕經(jīng)后的女性，表現(xiàn)為內(nèi)皮依賴(lài)及非內(nèi)皮依賴(lài)的心臟微血管的障礙。一般認(rèn)為心臟X綜合征預(yù)后良好，但最近的研究（WISE）表明女性微血管心絞痛的患者5年的心血管事件發(fā)生率明顯升高（16.0%比2.4%），而且容易出現(xiàn)心臟點(diǎn)狀壞死而發(fā)生心力衰竭。 微血管心絞痛的發(fā)生機(jī)制可能與以下因素有關(guān)，可能的因素太多，說(shuō)明最終的機(jī)制其實(shí)是不明確的。 1、冠狀動(dòng)脈微血管（血管直徑

什么叫心絞痛？如何識(shí)別心絞痛 臨床上經(jīng)常碰到這樣的患者，診斷明確為冠心病、心絞痛，但患者卻很奇怪的問(wèn)我：我一點(diǎn)都不痛啊，怎么叫心絞痛??？所以我們來(lái)通俗的談?wù)勈裁唇行慕g痛。 簡(jiǎn)單的比喻，心肌細(xì)胞好似田里的麥苗，我們的冠脈好似灌溉的水管，心絞痛就是水管堵了，田里的麥苗缺水，反映到大腦來(lái)的一種警示。下面就心絞痛的幾個(gè)特點(diǎn)加以闡述。 1、心絞痛的位置：典型的位置應(yīng)該在胸骨后方，但我們常說(shuō)從鼻子以下水平到肚臍以上水平，這個(gè)范圍的疼痛都有可能是心絞痛的表現(xiàn)，而并不是只有左側(cè)胸口痛才是心絞痛，這也讓很多患者發(fā)生誤診。常碰到牙痛的患者，查來(lái)查去最后發(fā)現(xiàn)是嚴(yán)重的冠心??；另外表現(xiàn)為“掐脖子”癥狀的患者，往往是冠脈近段嚴(yán)重狹窄的表現(xiàn)；還有許多常年“胃痛”“胃不舒服”的患者，最后發(fā)現(xiàn)也是嚴(yán)重冠心病所致。所以，我查房時(shí)也常與患者交代，在鼻子以下肚臍以上這個(gè)區(qū)間，如果發(fā)生疼痛不適癥狀，又是冠心病的高危人群（具體見(jiàn)《什么樣的人易得冠心??？》），首先需要排除冠心病、心絞痛的可能，因?yàn)槠渌到y(tǒng)疾病都沒(méi)有冠心病、心絞痛、心肌梗死發(fā)展這么快、危害這么大，這是至關(guān)重要的。此外，心絞痛的位置一般不可能是一個(gè)“點(diǎn)”，患者應(yīng)無(wú)法準(zhǔn)確的指出疼痛點(diǎn)，而是一個(gè)“片”的不適，按摩或手指按壓是不會(huì)改善癥狀的。 2、心絞痛的誘因：心絞痛按照誘因的不同，可分為穩(wěn)定性心絞痛與不穩(wěn)定性心絞痛。最常見(jiàn)的穩(wěn)定性心絞痛的誘因就是勞累性，也最容易理解，患者劇烈活動(dòng)（如爬樓、奔跑、迎風(fēng)爬坡等等）后出現(xiàn)心絞痛癥狀；另外誘因包括情緒激動(dòng)、寒冷刺激、飽食、驚嚇等等；而安靜狀態(tài)下就發(fā)作的心絞痛，是危險(xiǎn)度最高的不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，往往代表冠脈內(nèi)存在斑塊破裂，需要盡快到醫(yī)院就診； 3、心絞痛的性質(zhì)：典型的表現(xiàn)應(yīng)為胸骨后壓榨樣、緊縮感，患者往往需要“捧心蹲地”休息，其他的表現(xiàn)包括胸口壓大石感、胸悶、憋氣、氣短，還往往僅表現(xiàn)為頭痛、胃痛或渾身不舒服等等，一般不表現(xiàn)為一過(guò)性的“針刺樣”或“刀割樣”疼痛，另外還有完全無(wú)癥狀性的心絞痛，往往表現(xiàn)在長(zhǎng)期糖尿病的患者。臨床上我們經(jīng)常碰到持續(xù)性胸悶，喜歡“長(zhǎng)出氣”或“深呼吸”的患者，往往都是女性患者，最后都被排除了冠心病，考慮多為心臟神經(jīng)官能癥。 4、心絞痛的持續(xù)時(shí)間：心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘到不超過(guò)20分鐘。我們常說(shuō)胸部不適幾秒鐘或持續(xù)超過(guò)半小時(shí)，都不考慮心絞痛的可能。臨床上常碰到肋間神經(jīng)痛或肩周炎的患者，疼痛劇烈且持續(xù)存在，這些都不是心絞痛的表現(xiàn)；另外針對(duì)患帶狀皰疹的老年人，持續(xù)性的胸痛發(fā)作，在皮損發(fā)生之前，也往往容易誤診為心絞痛，需要我們注意。 5、心絞痛的轉(zhuǎn)歸：心絞痛在停下休息后或舌下含服硝酸甘油后，數(shù)分鐘內(nèi)就能緩解。如果是勞累性心絞痛，在心絞痛緩解后繼續(xù)活動(dòng)，心絞痛還會(huì)繼續(xù)發(fā)作，這就是我們經(jīng)常碰到患者爬個(gè)5層樓需要休息3、4次的原因。而針對(duì)靜息心絞痛的患者，反復(fù)發(fā)作往往預(yù)示著要發(fā)生心肌梗死，所以及時(shí)就診至關(guān)重要。 綜上所述，心絞痛的表現(xiàn)千變?nèi)f化，但也還是有跡可循，重要的是提高警惕，加強(qiáng)重視，不要諱疾忌醫(yī)！不要迷信癥狀！現(xiàn)在的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查非常準(zhǔn)確，是不是心絞痛，我們能給出答案！