預(yù)激綜合征

陣發(fā)性室上速（室上速）、預(yù)激綜合征的首選根治辦法，是射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但在面臨這個(gè)選擇的時(shí)候，多數(shù)患者會(huì)猶豫不決，總想拖延，這種心態(tài)也是人之常情。但，反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速的客觀事實(shí)，往往最終會(huì)“逼”著患者下定決心、接受射頻。最近我于“圍春節(jié)期”，遇到幾個(gè)典型病例，分別走了各種“彎路”。這種彎路，其實(shí)又是普遍的現(xiàn)象。一條路，走著的時(shí)候，也許認(rèn)為是正確的選擇，當(dāng)走過以后，才知是直是彎。病例一春節(jié)假期，我沒怎么留意自己的工作微信。今天正月初四，我注意到昨天下午，一位35歲的預(yù)激綜合征（室上速）患者給我發(fā)來信息。她在山里（估計(jì)是旅游途中）室上速發(fā)作，心率200多，之前慣用的改良瓦氏動(dòng)作不管用了，正急著要去小鎮(zhèn)上的醫(yī)院，問我怎么辦，用啥藥？雖然我讀消息的時(shí)候，都過去一天了，我還是回復(fù)、建議了一下：可以到相關(guān)醫(yī)院嘗試用普羅帕酮，也可以嘗試采用誘發(fā)惡心嘔吐的辦法。她回復(fù)：已經(jīng)通過嘔吐的辦法復(fù)律了。我半開玩笑半認(rèn)真地說：準(zhǔn)備把她的經(jīng)歷當(dāng)成（拖延射頻的）“反面教材”，建議她游玩回來盡早完成射頻。（圖1）為什么開玩笑說“反面教材”呢？因?yàn)?，在此之前我其?shí)曾先后2次約她來住院射頻，因家庭忙、工作忙（另外可能多多少少存在顧慮，仍需心理建設(shè)），她2次都沒有來。2025年1月7日，她通過微信，告訴我：計(jì)劃春節(jié)過后2月底或3月初來住院完成射頻消融，并在日歷中圈出了意向時(shí)間，應(yīng)該算是初步完成心理建設(shè)了?。▓D2）但計(jì)劃沒有變化大，沒想到這次春節(jié)期間的旅途中，心動(dòng)過速又犯病了。還好最終通過物理刺激的方法，逃過了這次發(fā)作，但畢竟對(duì)假期的旅游出行帶來了很大不便。若提早通過射頻根治，可能就不會(huì)有這次旅途中的插曲了。病例二32歲男性，因“預(yù)激綜合征（室上速）”，猶豫再三，于2024年11月在當(dāng)?shù)厥♂t(yī)院完成射頻消融，遺憾的是，歷經(jīng)3小時(shí)，以失敗告終。術(shù)后20天即復(fù)發(fā)了心動(dòng)過速。糾結(jié)再三，于2024年12月中旬來滬出差時(shí)，找我門診預(yù)約了手術(shù)。10天后，我通知他住院時(shí)，他又變得猶豫了：“（上次射頻）剛做完一個(gè)多月，（我）想再恢復(fù)恢復(fù)”。（圖3）奈何一周后（2025年1月2日）在出差過程中，他的室上速又再發(fā)作，被迫去急診靜脈用藥復(fù)律。他在首次射頻失敗后，一個(gè)多月的時(shí)間，室上速就已發(fā)作4次，其中3次需急診處理，發(fā)作頻率和單次發(fā)作時(shí)間，明顯超過消融前。他通過微信表態(tài)：“年前安排手術(shù)吧，不想等到2個(gè)月以后了”。（圖4）后于2025年1月中旬由我主刀，1小時(shí)即順利地完成射頻，術(shù)后患者激動(dòng)得和我求合影（圖5）。這個(gè)春節(jié)假期，他應(yīng)該可以開開心心到處跑了，并計(jì)劃3月份入藏。病例三40歲女性，生活優(yōu)越，全職太太。因經(jīng)常陣發(fā)性心慌，完善各種檢查后，因結(jié)果基本都正常，做了“焦慮評(píng)估量表”，被診斷為“焦慮癥”，建議抗焦慮治療。2024年10月22日聯(lián)系到我。我仔細(xì)問了病史，患者平時(shí)突發(fā)突止心動(dòng)過速，癥狀極其典型，雖暫無心電圖證據(jù)，但高度疑似“陣發(fā)性室上速”。我建議她進(jìn)行“電生理檢查+射頻消融”，她雖暫時(shí)答應(yīng)，但隨后便再無下文。根據(jù)多年與室上速患者打交道的經(jīng)驗(yàn)，我猜她一定是猶豫了（后來證實(shí)的確也是如此）。但我隱約感覺，她會(huì)再來找我。果不其然，2個(gè)月后（12月23日），她突然主動(dòng)聯(lián)系我，申請(qǐng)射頻消融，因“前天發(fā)作，手腳冰涼差點(diǎn)暈過去”（圖6）。該患者后于2025年1月初，經(jīng)電生理檢查確診“室上速”并射頻，順利恢復(fù)。手術(shù)前已預(yù)定了春節(jié)機(jī)票，此時(shí)此刻應(yīng)在開心度假中（圖7）。病例四與病例3的經(jīng)歷有些類似。病例4患者為55歲女性，反復(fù)陣發(fā)性心慌、心動(dòng)過速多年，因沒有去尋求專業(yè)的心臟電生理醫(yī)生診治，始終也沒有記錄到心動(dòng)過速的心電圖，故一直未能明確診斷。最近因春節(jié)，2025年1月25日由外地來上海孩子家過年團(tuán)聚，下飛機(jī)后發(fā)作心動(dòng)過速，及時(shí)去醫(yī)院做了心電圖后，方知是“室上速”。終于誤打誤撞地確診了！這次發(fā)作，在急診應(yīng)用“維拉帕米”后恢復(fù)正常。奈何不到一周，1月30日（初二）再次發(fā)作，被迫再去急診用藥后恢復(fù)正常。（圖8）估計(jì)這個(gè)假期，受到室上速發(fā)作的困擾，一家人肯定過得是心有余悸的。目前她正擬盡快來院行射頻消融。結(jié)語對(duì)于陣發(fā)性“室上速”和“預(yù)激綜合征”患者來說，一次心動(dòng)過速的發(fā)作，可能只持續(xù)幾分鐘、幾十分鐘，甚至可自行好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。多數(shù)情況下，也不至于引發(fā)嚴(yán)重癥狀（偶爾可以），因此患者難免會(huì)有得過且過的僥幸心理，拖延射頻根治。除此之外，還有很多患者，會(huì)拖延了確診（比如病例4）。心動(dòng)過速的煩人之處就在于，很難預(yù)測(cè)它何時(shí)會(huì)找上門來“膈應(yīng)”人，因此這個(gè)病總是扮演著一個(gè)不期而至、不速之客的討厭角色。年齡的增長(zhǎng)，病史的拖延，生活節(jié)奏的改變、季節(jié)的變化，過于勞累、興奮，或者一次不成功的消融史，都有可能使“室上速”的發(fā)作變得突然頻繁，打破原本還算平靜的生活。一次時(shí)間較長(zhǎng)或癥狀較重的心動(dòng)過速發(fā)作，一次迫不得已的急診經(jīng)歷，往往能促使室上速、預(yù)激患者走出“好了傷疤忘了痛”的心理舒適區(qū)，理智地下定決心：畢其功于一役，選擇射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，早日終結(jié)與“室上速”的長(zhǎng)期纏斗！

程寬醫(yī)生粗略統(tǒng)計(jì)了近一年半時(shí)間（2023年6月至2024年11月），主刀射頻消融的陣發(fā)室上速、預(yù)激綜合征患者近700例的性別和年齡分布。其中陣發(fā)性室上速，占80%-90%，預(yù)激綜合征10%-20%。[一R]從性別分布來看，男性占40%，女性占60%，女性明顯多于男性。這倒不是因?yàn)榕愿赂遥矣诮邮苌漕l消融，主要是因?yàn)殛嚢l(fā)性室上速的患病率有性別差異，女性的患病率要高于男性（預(yù)激綜合征的患病率，則無明顯性別差異）。[二R]從年齡分段來看：呈棗核型分布，以10年為一個(gè)年齡區(qū)間的話，高峰集中在20-70歲，最常見的年齡段是41-60歲，其次是20-40歲。當(dāng)然，70、80歲的老年患者也有，說明射頻消融技術(shù)創(chuàng)傷小（微創(chuàng)），恢復(fù)快，適用范圍很大，老年人完全可以耐受。以下是各年齡段的患者分布情況。10-20歲，約40位。年齡最小的11歲，有2位。21歲-30歲，約100例。31歲-40歲，約100例。41歲-50歲，約140例51歲-60歲，約160例61歲-70歲，約80例71-80歲，約30多例80歲以上，2例，最大年齡85歲。

一、“預(yù)激”，全稱叫“心室預(yù)激”，是一種心電圖的異常表現(xiàn)，意味著，心臟的電流傳導(dǎo)系統(tǒng)（電路），存在額外的（附加）傳導(dǎo)通路。這種情況，大概有千分之三的人群發(fā)生率。二、預(yù)激最大的潛在后果，就是可能會(huì)引起與它相關(guān)的心動(dòng)過速事件，這個(gè)心動(dòng)過速，不是指那種平時(shí)情緒緊張或運(yùn)動(dòng)時(shí)，常常出現(xiàn)的“竇性心動(dòng)過速”（這是極常見的正常現(xiàn)象），而是指下面所講的特定的心動(dòng)過速。當(dāng)預(yù)激合并心動(dòng)過速發(fā)作的時(shí)候，就叫“預(yù)激綜合征”。（1）最常見的是引發(fā)“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”，簡(jiǎn)稱“室上速”。預(yù)激是室上速的常見類型，這種情況下，后果一般不嚴(yán)重。但射頻消融微創(chuàng)手術(shù)仍是首選根治方案。（2）少見的是，預(yù)激合并出現(xiàn)“心房顫動(dòng)”，此時(shí)有較高的潛在心臟風(fēng)險(xiǎn)，某些情況下可導(dǎo)致暈厥、猝死，20歲-50歲的男性預(yù)激患者，出現(xiàn)這種危急情況的可能性，高于其它預(yù)激患者，一旦證實(shí)是此種情況，或預(yù)激患者，出現(xiàn)難以用其它原因解釋的一過性暈厥、意識(shí)喪失，應(yīng)盡快進(jìn)行射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，消除預(yù)激，以除后患。（3）還有一種情況，就是平時(shí)心電圖有預(yù)激（或從來不做心電圖，不知道有預(yù)激），從沒有發(fā)生過明顯的心動(dòng)過速癥狀，也稱“無癥狀預(yù)激”。這種情況也有兩種可能，一種是多年沒有心動(dòng)過速發(fā)作，但最終于人生的某個(gè)年齡段（甚至是在70-80歲的高齡），才出現(xiàn)與“預(yù)激”相關(guān)的心動(dòng)過速，從這個(gè)角度講，對(duì)于暫時(shí)沒有癥狀的預(yù)激，不能過多地抱以僥幸心理，早一點(diǎn)判斷它是否有致病能力（致心動(dòng)過速能力）、盡早決定是否消除預(yù)激，是合理的選擇。還有一種情況，雖然極罕見，但客觀上的確存在，就是這個(gè)預(yù)激，終生不會(huì)引起心動(dòng)過速，保持“沉默狀態(tài)”。三、束室旁道，就是上面提到的罕見的“預(yù)激”。（1）束室旁道，最大的特點(diǎn)，就是：雖然心電圖有“預(yù)激”的診斷，但它自身幾乎從不引發(fā)與它相關(guān)的心動(dòng)過速，也就是說，它從不“惹事”，而且今后一輩子也幾乎不可能“惹事”，類似于“無辜的旁觀者”。如果沒有特別需求，確定它是束室旁道以后，患者完全可以對(duì)它置之不理，順其自然，該怎么生活就怎么生活，就當(dāng)正常普通人那樣。但是，討厭的是，每次做心電圖檢查，總是有“預(yù)激”的診斷，讓人心里有些不踏實(shí)。（2）束室旁道的第二個(gè)特點(diǎn)是，現(xiàn)有的射頻消融技術(shù)（包括冷凍消融技術(shù)），幾乎無法消除它。從道理上來講，束室旁道從不惹事，沒有必要進(jìn)行射頻消融消除它。但某些情況下，比如為了體檢時(shí)心電圖沒有“預(yù)激”從而獲得心電圖合格，這時(shí)候就會(huì)陷入兩難的境地，從客觀客觀病情來說，射頻消融的必要性基本沒有，從為了體檢過關(guān)的角度看，又要做射頻消融，從實(shí)際操作的技術(shù)可行性來說，消融也難以成功（這種束室旁道，消融風(fēng)險(xiǎn)很大），這是當(dāng)前一個(gè)暫時(shí)難以解決的局面。以現(xiàn)有的技術(shù)實(shí)力來講，幾乎所有的預(yù)激（包括所謂的His旁預(yù)激），都能被射頻消融成功消除，換句話說，即使是復(fù)雜、困難的His旁預(yù)激，只要它不是束室旁道，就有極大概率獲得射頻消融成功。但，目前唯獨(dú)對(duì)束室旁道，還沒有消除它的好辦法（實(shí)際上，客觀來說，它也無需消融）。（3）束室旁道的患者臨床類型。第一種，最常見的臨床情境，從無心動(dòng)過速癥狀，因某種情況體檢而無意間發(fā)現(xiàn)（招工、入伍、考編制等），患者年齡18-30歲左右最常見。心電圖診斷為“預(yù)激”或“B型預(yù)激”，但它與真正可能射頻消融成功的預(yù)激，在心電圖表現(xiàn)上，是有著細(xì)微的差別的。某些患者，是在電生理檢查和射頻消融的手術(shù)臺(tái)上，被確定是束室旁道的，最終以放棄消融而結(jié)束。某些因“His旁”而失敗的預(yù)激，其本質(zhì)，實(shí)際是束室旁道。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通過詢問病史，閱讀心電圖，能大致判斷出是不是束室旁道，從而在術(shù)前進(jìn)行預(yù)判。當(dāng)然，可通過食管調(diào)搏術(shù)獲得大致的判斷，若通過心臟電生理檢查（射頻消融術(shù)的必備前奏步驟），則更能獲得精確的判斷，從而決定下一步的處理策略（是否消融）。此種類型的束室旁道，程醫(yī)生至少經(jīng)歷過或聽聞過50例以上。第二種臨床情境，束室旁道合并了其它類型的預(yù)激或心動(dòng)過速，它并不是孤立的存在?；颊咭颉邦A(yù)激”或“陣發(fā)性室上速”，而進(jìn)行了心臟電生理+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，這種情況下，射頻消融是為了消除真正的致病預(yù)激或心動(dòng)過速，而不是消除束室旁道。不過，在成功射頻消融手術(shù)后，復(fù)查心電圖，仍有“預(yù)激”，其實(shí)這個(gè)預(yù)激就是那個(gè)無需消融的束室旁道，雖然心電圖還帶有“預(yù)激”診斷，但患者今后也并不會(huì)出現(xiàn)“室上速”發(fā)作。這種“復(fù)合”情況雖然很少見，但客觀上的確存在。程醫(yī)生遇到過至少5例。識(shí)別這一點(diǎn)，有助于解讀、解釋為什么在成功的射頻消融手術(shù)后，某些患者的心電圖仍然有“預(yù)激”，從而消除誤會(huì)。當(dāng)然，前提條件是，要排除“預(yù)激”復(fù)發(fā)，不可一概而論。

一概述預(yù)激綜合征是在心臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)外存在一條額外路徑，稱為旁路，旁路繞過房室結(jié)，直接連接心房和心室，從而使電活動(dòng)繞過房室結(jié)傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室早于正常的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（希-浦系統(tǒng)）激活，因此被稱為預(yù)激（預(yù)先激動(dòng)）。預(yù)激綜合征患者可能會(huì)出現(xiàn)心跳加快、頭暈、頭暈和暈厥，少數(shù)可能導(dǎo)致心功能損害甚至猝死，部分預(yù)激綜合征患者沒有癥狀。有癥狀的預(yù)激綜合征患者應(yīng)該接受治療，其長(zhǎng)期預(yù)后較好，尤其是采用射頻消融治療來根除異常旁路。旁路組織是先天形成的，由胎兒發(fā)育時(shí)期房室瓣纖維環(huán)心肌合胞體再吸收失敗所致；旁路組織傳導(dǎo)電沖動(dòng)的速度通?？煊诜渴医Y(jié)，從而導(dǎo)致體表心電圖上出現(xiàn)δ波和PR間期較短。（圖1）。大多數(shù)旁路(60%-75%)能夠在心房與心室間雙向傳導(dǎo)(順行和逆行)。但部分旁路(17%-37%)僅能從心室逆行傳導(dǎo)至心房。部分患者為“隱匿性”旁路，當(dāng)旁路僅能逆行傳導(dǎo)時(shí)，不會(huì)在體表心電圖上產(chǎn)生δ波(即QRS波上升支頓挫)，但仍能引起折返性心動(dòng)過速發(fā)生。圖1顯性預(yù)激綜合征的δ波（A）和P-R間期縮短（B）二正常竇性心律的傳導(dǎo)簡(jiǎn)要回顧正常的心臟結(jié)構(gòu)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)將有助于理解預(yù)激綜合征。心臟由四個(gè)腔室組成：右心房、右心室、左心房和左心室。血液從靜脈返回心臟，流入右心房，然后流入右心室。血液從右心室泵入肺部（紅細(xì)胞充滿氧氣），然后返回左心房，左心房的血液流入左心室，左心室通過主動(dòng)脈將血液泵送到身體的其他部位。心臟有自己內(nèi)置的電路系統(tǒng)，稱為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（圖2）。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)向整個(gè)心臟發(fā)送電信號(hào)，決定心跳的先后順序以及頻率，并使心臟以協(xié)調(diào)、有節(jié)奏的方式跳動(dòng)。傳導(dǎo)系統(tǒng)控制心臟按節(jié)律有序收縮舒張，以確保血液有效泵送。心臟的電信號(hào)（電脈沖）由稱為竇房結(jié)的特殊組織產(chǎn)生（也是正常心律稱為竇性心律的原因）。竇房結(jié)被稱為心臟的“天然起搏器”，每次竇房結(jié)產(chǎn)生一個(gè)新的電脈沖，脈沖沿著心臟傳導(dǎo)組織有規(guī)律的傳導(dǎo)，首先穿過兩個(gè)心房，然后到達(dá)心房和心室之間另一個(gè)特殊組織區(qū)域，即房室結(jié)，房室結(jié)類似“天然變壓器”暫時(shí)減慢電脈沖的傳播，使左心房和右心房同時(shí)協(xié)調(diào)收縮。電脈沖之后從房室結(jié)擴(kuò)散到稱為His束和左右束分支的特殊纖維系統(tǒng)。這些快速傳導(dǎo)的纖維將電脈沖迅速分布到心臟的左右心室，刺激心室協(xié)調(diào)收縮。圖2三預(yù)激綜合征的傳導(dǎo)在正常心臟中，心房與心室被絕緣的房室瓣環(huán)（三尖瓣、二尖瓣）隔開，因此心房和心室之間唯一電脈沖連接是“天然變壓器”房室結(jié)。房室結(jié)的傳導(dǎo)速度比傳導(dǎo)系統(tǒng)的其他部位慢，以便在心房收縮后留出時(shí)間讓心室在收縮前充滿血液。預(yù)激綜合征患者因?yàn)樵谛姆亢托氖抑g有一條額外的“旁道”，旁道直接連接心房和心室，而不是房室結(jié)。這種情況可以類比為心房和心室之間的絕緣層出現(xiàn)了一個(gè)小間隙。如果旁道的電信號(hào)傳導(dǎo)速度比房室結(jié)更快，電脈沖就通過旁路提前到達(dá)心室，形成“預(yù)激”。如果旁道的電信號(hào)傳導(dǎo)速度比房室結(jié)慢，心電圖無明顯改變，只有在特殊條件下顯露，稱為“隱性預(yù)激”。四心動(dòng)過速的原因預(yù)激綜合征患者因?yàn)榕月返拇嬖?，心房和心室之間存在兩條電通路（正常通路和旁道通路），有可能形成兩條電路“短路”，從而導(dǎo)致心率異常加快（心動(dòng)過速）。預(yù)激綜合征的心動(dòng)過速有兩種機(jī)制：房室折返性心動(dòng)過速——最常見的心動(dòng)過速機(jī)制稱為房室折返性心動(dòng)過快（AVRT）。在這種心動(dòng)過速中，一個(gè)電脈沖沿著一條通路（通過房室結(jié)或旁道）傳播，然后回到另一條通路，形成一個(gè)重復(fù)回路。這種環(huán)形重復(fù)的的電短路以異常高的速率向心室發(fā)送脈沖，導(dǎo)致心臟不受竇房結(jié)控制，每分鐘跳動(dòng)140至250次甚至更高。預(yù)激綜合征的心動(dòng)過速是突然開始，并可能自行突然停止。它可以持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)。然而，有時(shí)需要治療來終止心動(dòng)過速并恢復(fù)正常心律?；颊咄ǔ?huì)反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過速。嚴(yán)重的心動(dòng)過速發(fā)作或持續(xù)發(fā)作可能導(dǎo)致心功能衰竭，甚至危及生命。預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)——不太常見的是，一些患者會(huì)出現(xiàn)一種稱為心房顫動(dòng)的異常心律。心房顫動(dòng)期間，心房以每分鐘350至600次的頻率不協(xié)調(diào)地跳動(dòng)。在預(yù)激綜合征患者中，心房到心室的傳導(dǎo)可能會(huì)很快，由于部分旁道（高危旁道，也叫超短不應(yīng)期旁道，傳導(dǎo)能力很強(qiáng)）和“天然變壓器”房室結(jié)不同，沒有“保險(xiǎn)絲熔斷”功能，導(dǎo)致這些快頻率電脈沖繞過“天然變壓器”房室結(jié)直接通過超強(qiáng)傳導(dǎo)能力的旁路到達(dá)心室，從而使心室可能以每分鐘200-300次甚至更多的頻率跳動(dòng)，這種心室過快的跳動(dòng)可能導(dǎo)致心臟驟停和猝死。由于這種心律可能危及生命，因此建議大多數(shù)有癥狀的預(yù)激綜合征患者以及有猝死風(fēng)險(xiǎn)（高危旁道）的預(yù)激綜合征患者進(jìn)行導(dǎo)管消融。圖3預(yù)激綜合征導(dǎo)致房室折返性心動(dòng)過速五預(yù)激綜合征癥狀如果預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)癥狀，則大部分與心律失常和心動(dòng)過速有關(guān)，可出現(xiàn)以下癥狀：l感覺心臟跳動(dòng)過快l感覺頭暈或頭暈?zāi)垦昏厥在心動(dòng)過速期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)心跳跳動(dòng)過快、心率過快、頭暈、頭昏眼花、暈厥或罕見的猝死。猝死通常是預(yù)激綜合征中（高危旁道）心室反應(yīng)極快的結(jié)果，在心率非?？斓那闆r下，心室無法有效地向其他重要器官泵血。幸運(yùn)的是，高危旁道只占2%，整體猝死發(fā)生率不高，每年0.39%不等。值得注意的是，少數(shù)情況下部分顯性預(yù)激綜合征患者，因?yàn)榕缘佬呐K右側(cè)，提前激動(dòng)右心室，導(dǎo)致左心室和右心室的同步運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，這種非同步激動(dòng)導(dǎo)致可損害心室功能，嚴(yán)重可導(dǎo)致心肌病，此類患者可以從沒有任何心動(dòng)過速癥狀，往往以心肌病和預(yù)激綜合征就診。部分患者可以有預(yù)激綜合征心電圖改變，但從未經(jīng)歷過心動(dòng)過速或任何其他癥狀。六預(yù)激綜合征的診斷預(yù)激綜合征通常通過標(biāo)準(zhǔn)心電圖進(jìn)行診斷，但有些人需要進(jìn)行專門進(jìn)一步檢測(cè)評(píng)估。心電圖-標(biāo)準(zhǔn)心電圖可以檢測(cè)到顯性的預(yù)激綜合征改變。心電圖上可見特征性的δ波，和PR間期（心房和心室之間傳導(dǎo)的時(shí)間）縮短。圖4顯性預(yù)激綜合征突變圖形，提示旁道的電信號(hào)傳導(dǎo)速度比房室結(jié)更快。然而，如果旁道的電信號(hào)傳導(dǎo)速度比房室結(jié)更慢，從心房到心室的大部分脈沖通過房室結(jié)傳導(dǎo)，那么標(biāo)準(zhǔn)心電圖不出現(xiàn)短PR間期、δ波等特征性改變。在一些患有預(yù)激綜合征患者中，心電圖每天甚至每小時(shí)都會(huì)發(fā)生變化，這取決于其他因素（交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的影響）。這些因素可以改變通過電脈沖在旁路傳導(dǎo)的比例，因此可能出現(xiàn)交替性心電圖改變，稱為“間歇性預(yù)激綜合征”，這常常需要24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查來明確。圖5間歇性預(yù)激綜合征大多數(shù)旁路(60%-75%)能夠在心房與心室間雙向傳導(dǎo)(順行和逆行)，但部分旁路(17%-37%)僅能從心室逆行傳導(dǎo)至心房。當(dāng)旁路僅能逆行傳導(dǎo)時(shí)，不會(huì)在體表心電圖上產(chǎn)生δ波(即QRS波上升支頓挫)和WPW型，但仍能引起折返性心動(dòng)過速發(fā)生，稱為“隱匿性預(yù)激綜合征”，這類預(yù)激綜合征單從體表心電圖無法診斷，需要通過有心動(dòng)過速的證據(jù)或電生理檢查才能診斷。電生理檢查-對(duì)一些人來說，可以進(jìn)行一種稱為電生理檢查的特殊檢查。此測(cè)試可以：●確定心動(dòng)過速的原因●確定旁道的位置●確定旁路是否具導(dǎo)致猝死的危險(xiǎn)電生理檢查可以分為無創(chuàng)的經(jīng)食道電生理檢查和微創(chuàng)的心臟電生理檢查。經(jīng)食道電生理檢查又稱為食道調(diào)搏檢查，其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)是提供的心電信息有效。心臟電生理檢查是一種侵入性的微創(chuàng)檢查，是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的一個(gè)重要組成部分，能全面提供心電信息。檢查在醫(yī)院的電生理導(dǎo)管室進(jìn)行，患者需要服用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物，在整個(gè)檢查過程中，對(duì)患者的血氧、心率、心律和血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。為了進(jìn)行檢查，一名經(jīng)過專門訓(xùn)練的電生理專家通過大腿上部靠近腹股溝的靜脈將細(xì)小電線（稱為電極導(dǎo)管）送入血管。在某些情況下，身體其他部位的靜脈可能是首選。電極導(dǎo)管經(jīng)血管送入心臟，在那里它們被放置在不同的位置。導(dǎo)管用于精確監(jiān)測(cè)或繪制心臟的電脈沖傳導(dǎo)路徑。七預(yù)激綜合征的治療心電圖上有預(yù)激綜合征改變，但沒有心動(dòng)過速的人也需要詳細(xì)評(píng)估，包括家族史，心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超，部分患者需要完善電生理檢查明確旁道有無潛在危險(xiǎn)。如果患者同時(shí)合并基礎(chǔ)心臟?。ㄈ缧募〔』蛳忍煨孕呐K病，瓣膜病等），需要在專科心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下詳細(xì)評(píng)估隨訪治療。對(duì)于建議一些無心動(dòng)過速但有預(yù)激綜合征心電圖改變的特殊職業(yè)者（如高危職業(yè)者或職業(yè)運(yùn)動(dòng)員）需進(jìn)行額外詳細(xì)檢查，包括運(yùn)動(dòng)平板心電圖，電生理檢查等，以確定旁路是否與心臟驟停的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。部分存在預(yù)激綜合征患者，主要為右側(cè)顯性旁道患者，可能無心動(dòng)過速發(fā)作，但因?yàn)槌掷m(xù)預(yù)激前傳導(dǎo)致心室不同步運(yùn)動(dòng)引起心功能受損，需要根除旁道減少心肌受損如果預(yù)激綜合征患者，因?yàn)楫惓Ｐ碾妶D，影響患者的就業(yè)、生活、重要活動(dòng)和精神狀態(tài)以及公共安全，可以行射頻消融根治。如果預(yù)激綜合征患者有心動(dòng)過速時(shí)，或有嚴(yán)重潛在風(fēng)險(xiǎn)（高危旁道高猝死風(fēng)險(xiǎn)等）、或?qū)е滦墓δ懿蝗枰e極治療。治療重點(diǎn)是終止心動(dòng)過速并防止其復(fù)發(fā)。終止心動(dòng)過速-當(dāng)心動(dòng)過速是房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）時(shí)，通常可以通過中斷短路的折返環(huán)來停止心動(dòng)過快。這有可能通過幾種簡(jiǎn)單的操作實(shí)現(xiàn)：●瓦爾薩爾瓦動(dòng)作：患者俯臥位，用力吸氣后緊閉口鼻，收緊腹部增加腹內(nèi)壓，就像努力排便時(shí)一樣，持續(xù)屏氣用力15秒；15秒后呼氣并改坐立。●潛水法：小嬰兒可以用冰水毛巾覆蓋面部，短時(shí)間刺激心臟副交感神經(jīng)。能配合的兒童可以吸氣后屏氣，將面部浸入冷水中10-15秒。如果這些措施無效，可以使用藥物來阻止心動(dòng)過速。最好的藥物取決于心動(dòng)過速發(fā)作的機(jī)制。在大多數(shù)情況下，患者必須去急診室或心臟中心接受靜脈注射藥物以終止心律失常發(fā)作。在這種情況下，有治療心律失常經(jīng)驗(yàn)的心臟病專家通常會(huì)協(xié)助治療。如果患者由于低血壓（由于心率過快）而不穩(wěn)定，或者如果藥物不能立即有效，必要時(shí)可以使用食道調(diào)搏或電復(fù)律來終止心律失常。在心臟電復(fù)律中，電流從放置在胸部的電極釋放到心臟。電流影響心肌細(xì)胞的電荷以重新啟動(dòng)正常的心律。防止心動(dòng)過速復(fù)發(fā)—預(yù)防心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)有兩種主要選擇：射頻消融、藥物治療，一般由心臟電生理學(xué)家進(jìn)行選擇。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融-經(jīng)導(dǎo)管射頻消融旁道是預(yù)激綜合征患者的首選治療方法，是一種微創(chuàng)性的根治性治療方案(圖6)。射頻消融在醫(yī)院的電生理導(dǎo)管室進(jìn)行，可能需要兩到三個(gè)小時(shí)?；颊咄ǔＰ枰?zhèn)靜或麻醉，醫(yī)生用一個(gè)細(xì)小的電極導(dǎo)管從血管進(jìn)入心臟，并通過低能量射線或三維導(dǎo)航系統(tǒng)下定位明確心臟腔室內(nèi)的旁路位置。在旁路定位后，射頻消融能量被傳送到該區(qū)域，以徹底消除旁道，防止其傳導(dǎo)異常電脈沖?？剐穆墒СＫ幬?抗心律失常藥物可以減少某些預(yù)激綜合征患者的心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，但通常只用于不適合消融的患者或低體重的嬰幼兒。最常用于年齡不足3歲的嬰幼兒，這些患者可能會(huì)在發(fā)作期間服用藥物，或每天服用藥物以防止心律失常發(fā)作，但抗心律失常藥物往往是一種姑息性手段，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下或在醫(yī)院在密切監(jiān)護(hù)下使用。圖6經(jīng)導(dǎo)管射頻消融

預(yù)激綜合征患者教育（基礎(chǔ)篇）一何為預(yù)激綜合征？?預(yù)激綜合征是在心臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)外存在一條額外路徑，稱為旁路，直接連接心房與心室，從而使電活動(dòng)繞過房室結(jié)傳導(dǎo)，導(dǎo)致“預(yù)激”或早于正常希-浦系統(tǒng)激活。旁路組織是先天形成的，由胎兒發(fā)育時(shí)期房室瓣纖維環(huán)心肌合胞體再吸收失敗所致；旁路組織傳導(dǎo)電沖動(dòng)的速度通?？煊诜渴医Y(jié)，從而導(dǎo)致體表心電圖出現(xiàn)預(yù)激圖形。普通人群中，體表心電圖顯示預(yù)激綜合征的患病率估計(jì)為0.13%-0.25%，兒童發(fā)病率為0.07%。二正常心跳是如何發(fā)生的？?心臟頂端附近的一個(gè)位點(diǎn)發(fā)出電信號(hào)時(shí)，即出現(xiàn)正常的心跳。該信號(hào)會(huì)循著心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)傳遍心臟。在電信號(hào)傳播過程中，信號(hào)會(huì)引起心肌收縮，從而將血液泵至全身。正常情況下，心臟會(huì)規(guī)律地按照電信號(hào)的頻率和順序跳動(dòng)。三為何預(yù)激綜合征患者可出現(xiàn)心跳異常？??原因是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中除外正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，還存在一條異常的多余可導(dǎo)電的路徑：旁路，這樣正常傳導(dǎo)系統(tǒng)和多余的旁路可以形成短路的電學(xué)環(huán)路，如果正常傳導(dǎo)系統(tǒng)和旁路間存在足夠大的差異，可觸發(fā)短路的電學(xué)環(huán)路，形成折返性心律失常。四預(yù)激綜合征會(huì)出現(xiàn)什么病變？?最常見表現(xiàn)為正常傳導(dǎo)系統(tǒng)因?yàn)榕月烦霈F(xiàn)短路環(huán)，形成陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的快速性心律增快，心跳頻率可能比正常情況快很多?少數(shù)情況下在心臟右側(cè)的旁道，提前激動(dòng)右心室，導(dǎo)致左心室和右心室的同步運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，可損害心臟功能，嚴(yán)重可導(dǎo)致心肌?。A(yù)激性心肌?。?。?少數(shù)情況下預(yù)激綜合征的旁道為超短不應(yīng)期旁道（傳導(dǎo)能力過強(qiáng)），在房顫或房速時(shí)可危及生命，可造成猝死，這類旁道為高危旁道。?一些人的心臟中雖然存在異常的多余路徑，但并不出現(xiàn)心跳過速，也沒有任何癥狀。五有何癥狀？可出現(xiàn)如下癥狀：l?感覺心臟跳動(dòng)過快l?感覺頭暈或頭暈?zāi)垦?昏厥大多數(shù)患者沒有合并其他心臟問題，但伴有其他心臟問題的患者可出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，包括：l?胸痛l?呼吸困難l?預(yù)激綜合征可危及生命，因?yàn)榭稍斐赦?，但比較少見。六有針對(duì)性檢查嗎？?有。醫(yī)生可通過心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖來診斷，該檢查可測(cè)定心臟中的電活動(dòng)，顯示患者的心律或心率是否異常。?有時(shí)，預(yù)激綜合征為隱性（心電圖上沒有預(yù)激圖形），醫(yī)生會(huì)進(jìn)行食道電生理檢查以及心臟電生理檢查以明確多余路徑的位置，是否為高危旁道，以及是否需要治療。七心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)怎么辦？?有不同方法：一些有可能暫時(shí)阻斷心跳過速的發(fā)作，包括：??一些動(dòng)作–患者可自行采取的動(dòng)作包括：?Valsava動(dòng)作：咳嗽或做增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作–患者俯臥位，用力吸氣后緊閉口鼻，收緊腹部增加腹內(nèi)壓，就像努力排便時(shí)一樣，持續(xù)15秒；如果不好轉(zhuǎn)立即醫(yī)院就診或呼叫救護(hù)車。?潛水法：小嬰兒可以用冰水毛巾覆蓋面部，短時(shí)間刺激心臟副交感神經(jīng)，如果不好轉(zhuǎn)立即醫(yī)院就診或呼叫救護(hù)車。?藥物：抗心律藥物主要影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和旁道，促使心動(dòng)過速中止，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下或在醫(yī)院在密切監(jiān)護(hù)下使用?心臟復(fù)律–部分可能通過電流使心臟恢復(fù)正常節(jié)律。八哪些治療可根治，達(dá)到預(yù)防日后發(fā)生心跳過速？?心律失常射頻消融微創(chuàng)治療–是根治預(yù)激綜合征的手段，可完全阻斷異常旁道傳播電信號(hào)。醫(yī)生會(huì)把細(xì)導(dǎo)線置入腹股溝區(qū)(大腿內(nèi)側(cè))或身體其他部位的血管，然后經(jīng)血管向上將導(dǎo)線推送至心臟，找到旁道，再用其斷開異常路徑，阻斷旁道到底根治。

正常人的心臟電激動(dòng)順序是心房先激動(dòng)(跳動(dòng)),之后電信號(hào)在心房和心室之間的特殊組織(醫(yī)學(xué)稱謂“房室結(jié)”)發(fā)生傳導(dǎo)延緩,然后下傳到心室引起心室后激動(dòng)(跳動(dòng))。這個(gè)過程反映在心電圖上則表現(xiàn)為P波和QRS波順序出現(xiàn)?！邦A(yù)激”是“預(yù)先激動(dòng)”的簡(jiǎn)稱?！鳖A(yù)激”患者在心房和心室之間還存在另外一條通路,醫(yī)學(xué)稱謂“房室旁路”。心房激動(dòng)不經(jīng)過上述正常通路(房室結(jié))下傳心室,而是通過先天性存在的“房室旁路”下傳心室,提前直接激動(dòng)心室。這個(gè)過程在心電圖上出現(xiàn)異常的預(yù)激波形。因此,大多數(shù)預(yù)激患者都可以通過常規(guī)的體檢心電圖篩查出來。此外,這個(gè)異常的“房室旁路”還具有逆向傳導(dǎo)功能,也就是說,心室的激動(dòng)也可以通過這個(gè)異?！胺渴遗月贰蹦嫦騻鲗?dǎo)到心房。當(dāng)這條異?！胺渴遗月贰蓖ǖ篮驼！胺渴医Y(jié)”通道之間共同形成一個(gè)“折返”環(huán)路時(shí),電激動(dòng)會(huì)繞著這個(gè)折返環(huán)來回反復(fù)激動(dòng)心房和心室,就會(huì)引起心動(dòng)過速發(fā)作,患者出現(xiàn)持續(xù)性的心慌癥狀,醫(yī)學(xué)上稱為“預(yù)激綜合征”。

我是清華醫(yī)療博士江河，專業(yè)治療小兒心律失常10余年，精通小兒心律失常消融治療和起搏治療，在這個(gè)小眾領(lǐng)域，江博士牛年將創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的閱讀和時(shí)間。 前幾期和大家聊了聊“小兒快速性心律失常”的表現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)方法以及常見類型。這期想給大家介紹一下兒童預(yù)激綜合征。 一、預(yù)激綜合征的心電圖特征三大特征：短PR間期，預(yù)激波(Delta Wave)，寬QRS波 二、預(yù)激綜合征的危害1. 最常見危害：陣發(fā)性室上速—引起心臟節(jié)律失常，反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速。 2. 最兇險(xiǎn)危害：暈厥或猝死--如果預(yù)激發(fā)生房顫，容易引起室顫。 3. 最隱匿性危害：心衰--某些部位的旁路存在使得心肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，長(zhǎng)期容易導(dǎo)致心功能下降。 三、預(yù)激綜合征的特殊情況1. 多旁路：兒童多旁路發(fā)生率約15%，年齡越小出現(xiàn)的概率越大 2. 希氏束旁路：兒童發(fā)生率約7.5%，旁路離正常傳導(dǎo)束近，有的甚至長(zhǎng)在一起，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。 3. 心外膜旁路：較為罕見，大部分旁路位于心臟內(nèi)表面（心內(nèi)膜下），旁路位置較深可出現(xiàn)在心臟外表面，消融成功幾率較小。 四、預(yù)激綜合征的有關(guān)概念1. 間歇性預(yù)激綜合征：同一個(gè)人體表心電圖有時(shí)候會(huì)顯現(xiàn)預(yù)激波，而有時(shí)候記錄不到預(yù)激波，就稱為間歇性預(yù)激綜合征。 2. 隱匿性預(yù)激綜合征：體表心電圖從來沒有預(yù)激波，但有室上速發(fā)作—醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)房室旁路沒有前傳，只有逆?zhèn)鳌＞头Q為隱匿性預(yù)激綜合征。

每個(gè)人的一生或多或少都會(huì)感覺到心慌不適，有的是感覺跳重了，有的是感覺跳快了，還有的是感覺停跳了，這些都是心律失常的癥狀。心律失常的定義是心臟電活動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。心律失常可影響工作生活，嚴(yán)重可導(dǎo)致頭昏、暈厥甚至猝死。評(píng)估心律失常的危險(xiǎn)程度，針對(duì)性的個(gè)性化治療是關(guān)鍵。 心臟的激動(dòng)起源于 “最高司令部”即竇房結(jié)，依次下傳至心房、房室連接處、左右束支及蒲氏纖維網(wǎng)和心室肌，使心臟整體激動(dòng)。當(dāng)任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時(shí)，心臟活動(dòng)的頻率和節(jié)律就會(huì)發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為臨床心律失常。 1、心律失常如何治療呢？癥狀比較輕微、危險(xiǎn)性比較小的心律失?？梢砸孕睦碇委煘榛局委?。如竇性心動(dòng)過速和數(shù)量較少的房早、室早等。 藥物治療可以控制部分心律失常癥狀，但需長(zhǎng)時(shí)間維持用藥，部分藥物如胺碘酮存在較強(qiáng)的副作用，所有的抗心律失常藥物均有致心律失常作用。 射頻消融術(shù)可以根治早搏及快速性心律失常。射頻消融術(shù)已經(jīng)從原先的單純X光透視到現(xiàn)在類似導(dǎo)航定位的“三維標(biāo)測(cè)技術(shù)”，醫(yī)生使用微創(chuàng)導(dǎo)管找到心律失常的根源，并使用射頻能量治療病灶。該技術(shù)是一種根治性手段，術(shù)中一般無明顯不適，術(shù)后無需再服藥，術(shù)后可很快投入學(xué)習(xí)工作。 2、下列心律失常可用心導(dǎo)管射頻消融來進(jìn)行治療1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 心慌突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)心電圖可明確診斷； 2.預(yù)激綜合癥 平時(shí)普通心電圖就可明確診斷，如伴有心慌或房顫則應(yīng)盡早行射頻消融； 3.房性早搏、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速 心慌為主要表現(xiàn)、發(fā)作時(shí)心電圖可明確診斷； 4.特發(fā)性室性心動(dòng)過速 無其它器質(zhì)性心臟病，心電圖具有特征表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)可伴頭昏或暈厥； 5.心房顫動(dòng) 房顫最大的風(fēng)險(xiǎn)在于易產(chǎn)生血栓而使腦卒中發(fā)生率明顯增加。對(duì)頻發(fā)的陣發(fā)性房顫而言，射頻消融已為一線治療； 6.室性早搏 早搏總量超過自身心率10%可行射頻消融根治，三維標(biāo)測(cè)下單次成功率在80%以上。 除了醫(yī)生的積極治療外，自己的生活方式也很重要，抽煙酗酒是很容易導(dǎo)致心律失常的噢，戒煙限酒方可健康長(zhǎng)壽！ 人生須臾只百年，心寬體胖少思量，戒煙限酒勿惆悵，飲食半飽嘴莫饞，按時(shí)作息多鍛煉，若有小患不諱疾，門診切磋多商量，文化雅好忌無聊，期頤兒孫繞膝前。

不少患者查體發(fā)現(xiàn)了“預(yù)激綜合征”，感到非常焦慮，覺得自己也沒有不舒服，平時(shí)也很注意鍛煉身體，怎么會(huì)有心臟??？這個(gè)預(yù)激綜合征到底是什么疾??？有沒有生命危險(xiǎn)？要不要治療呢？會(huì)不會(huì)影響工作和學(xué)習(xí)生活呢？什么是預(yù)激綜合征？預(yù)激綜合征是屬于一種房室傳導(dǎo)異常的疾病，心臟電活動(dòng)沿著附加通道下傳，提前激動(dòng)心室引起的。通俗說，心臟里正常情況下有一根電線負(fù)責(zé)心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)，預(yù)激綜合征就是在這根電線之外，至少又多生長(zhǎng)了一根電線，引起電線短路，俗稱“旁路”，就會(huì)引起心電圖出現(xiàn)“預(yù)激綜合征”的表現(xiàn)。預(yù)激綜合征有什么危害么？有些患者的“預(yù)激綜合征”毫無癥狀，僅通過體檢發(fā)現(xiàn)；但是由于存在潛在病灶，有些患者可能突發(fā)心動(dòng)過速，表現(xiàn)為胸悶心慌等，心電圖就會(huì)表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，心率一般170次/分甚至更快，這樣的心動(dòng)過速可能經(jīng)過深呼吸咳嗽后終止，或者自行終止或者需要藥物終止，癥狀可以立刻消失；還有極少數(shù)預(yù)激綜合征患者易于合并房顫，會(huì)增加心臟不良事件甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)，需要急診處理。預(yù)激綜合征怎么處理？無癥狀或者沒有心動(dòng)過速的預(yù)激綜合征，過去認(rèn)為可以不處理，但是近年來這一觀點(diǎn)也有所改變，應(yīng)該到心律失常門診就診，對(duì)預(yù)激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行充分評(píng)估，如果危險(xiǎn)性高，還是應(yīng)該積極處理，包括藥物處理和手術(shù)治療。藥物治療：應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下使用；手術(shù)治療：手術(shù)即為射頻消融治療，屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)一般較低，能根治疾病的成功率為95%-98%。手術(shù)指征包括：1）發(fā)作心動(dòng)過速；2）房顫合并預(yù)激綜合征；3）雖然無癥狀的預(yù)激綜合征，但是患者需求，比如就業(yè)、升學(xué)甚至心理壓力等原因要求行手術(shù)治療恢復(fù)正常心電圖，均可考慮手術(shù)治療。