華北石油管理局總醫(yī)院

淋巴瘤是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。根據(jù)細(xì)胞來(lái)源不同，也分為T細(xì)胞淋巴瘤，B細(xì)胞淋巴瘤等等。這也是一種全身性的疾病，一般開始主要表現(xiàn)為體表或者是胸腹腔等部位多發(fā)腫大淋巴結(jié)，通過(guò)做淋巴結(jié)活檢病理以及免疫組化檢查，可以確診。情景：患者：醫(yī)生，我脖子上腫起個(gè)包，摸著很痛，是不是淋巴瘤?。酷t(yī)生：如果是最近腫起來(lái)的，摸著還痛，就不太像是淋巴瘤，可能是咽喉部的炎癥引起的反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，過(guò)一陣子就縮小了，可以先做個(gè)檢查看看。很多人在日常生活中會(huì)無(wú)意中摸到自己的頸部和腋下等等地方有腫塊，很多人會(huì)遇到像上面同樣的問題：淋巴結(jié)腫大是不是得了淋巴瘤？其中大部分人，都是因?yàn)橥蝗话l(fā)現(xiàn)脖子附近的包塊，摸著比較疼，做了彩超發(fā)現(xiàn)是淋巴結(jié)腫大，開始擔(dān)心是不是淋巴瘤。什么是淋巴結(jié)？淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，像網(wǎng)絡(luò)一樣分布在全身各處，是人體重要的免疫器官。它是一種圓形或者橢圓形結(jié)構(gòu)，大多集中于頸部，腸系膜，腋窩及腹股溝等處，正常人的淺表淋巴結(jié)很小，直徑多在0.5厘米以內(nèi)，表面光滑、柔軟，與周圍組織無(wú)粘連，無(wú)壓痛。淋巴結(jié)遍布全身，只有比較表淺的部位才可能摸到，比如頸部、頜下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等部位就是比較容易摸到。當(dāng)淋巴結(jié)腫大到可用手摸到時(shí)，就代表淋巴結(jié)出現(xiàn)了異常增大。當(dāng)機(jī)體存在感染或者腫瘤病灶時(shí)，細(xì)菌、病毒、癌細(xì)胞侵入，引起淋巴結(jié)腫大。如在頜下摸到腫大的淋巴結(jié)，表示口腔內(nèi)有病變，如扁桃體炎、牙周炎等。什么是淋巴瘤？淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要在中老年人中多見，但是，20歲左右發(fā)病的人數(shù)也在不斷增多。淋巴瘤主要表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。根據(jù)瘤細(xì)胞分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）兩類。這兩類又分為幾十種不同的類型，需要診斷明確，通常需要進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，就是需要完整切除一個(gè)腫大的淋巴結(jié)做病檢，跟其他血液腫瘤，如白血病需要做骨髓穿刺的情況是不一樣的。什么樣的淋巴結(jié)腫大考慮是不正常的呢？會(huì)是淋巴瘤嗎？我們需要警惕的淋巴結(jié)腫大的情況：全身淋巴結(jié)增大全身淋巴結(jié)腫大往往提示急性的病毒或細(xì)菌感染，如：艾滋病、梅毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；也可見于非傳染性的疾病，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、淋巴瘤等。質(zhì)地堅(jiān)硬的淋巴結(jié)淋巴結(jié)的質(zhì)地摸起來(lái)堅(jiān)硬且無(wú)痛感，與周圍組織粘連或者融合時(shí)要高度警惕，這種特征一般是惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的征象；同樣質(zhì)地堅(jiān)硬的淋巴結(jié)腫大還可能會(huì)是惡性淋巴瘤。逐漸增大的淋巴結(jié)逐漸增大的淋巴結(jié)可能是一般的炎癥，這種淋巴結(jié)腫大，一般摸起來(lái)質(zhì)地不會(huì)特別堅(jiān)硬，且與周圍組織沒有粘連的跡象，活動(dòng)度好，常常會(huì)有壓痛，抗炎處理后淋巴結(jié)會(huì)縮小。并且淋巴瘤的治療手段在臨床上也是多種多樣的，目前根據(jù)腫瘤的分期不同，放射治療在臨床上占據(jù)主要治療方式，可以局部放療，也可以考慮聯(lián)合靶向藥物治療。淋巴瘤的分類的不同、對(duì)治療敏感程度都決定了患者的生存期，預(yù)后較好的淋巴瘤可以活10年甚至20年以上都可以達(dá)到。

根據(jù)國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)惡性腫瘤患者的尸檢報(bào)告發(fā)現(xiàn)，接近一半（47%）的患者是由感染導(dǎo)致死亡，其次的死亡原因?yàn)槠鞴偎ソ?、出血性休克等。雖然近年來(lái)腫瘤患者中因感染死亡的人數(shù)有所減少，但感染依然是癌癥患者要面臨的重大考驗(yàn)。癌癥患者為何容易感染？感染的第一大原因是免疫力低下。癌癥是一種慢性的消耗性疾病，患者的免疫力系統(tǒng)時(shí)刻處于被攻擊的狀態(tài)，加上器官功能減弱、營(yíng)養(yǎng)被腫瘤剝削，患者的免疫力就會(huì)有所下降。尤其是年齡較大的癌癥患者，身體機(jī)能更加薄弱。而化療、放療等會(huì)進(jìn)一步損傷人體的免疫系統(tǒng)，因此很容易被感染?；颊咧委熯^(guò)程中身體會(huì)出現(xiàn)很多傷口，比如手術(shù)創(chuàng)口、注射針口、引流管入口、造口以及治療引起的皮膚黏膜損傷等等，這些傷口都可能暴露在細(xì)菌環(huán)境中，從而導(dǎo)致細(xì)菌和病毒的入侵。另外，患者在治療過(guò)程中需要頻繁進(jìn)出醫(yī)院，醫(yī)院是病菌聚集的場(chǎng)所，增加了患者與病原微生物的接觸幾率。感染會(huì)有哪些癥狀？多數(shù)患者感染以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，因此患者要做好體溫監(jiān)測(cè)，一旦有發(fā)熱跡象就要報(bào)告醫(yī)生，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行處理。另外還會(huì)出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促、胸痛等呼吸道感染的癥狀，或尿頻、灼熱、血尿等泌尿道感染的癥狀，或口腔、牙齦、咽喉腫痛等等?！〔煌陌┌Y患者感染引發(fā)的癥狀會(huì)有所不同，有的癥狀比較隱匿，因此一定要密切觀察患者的身體狀態(tài)，一旦出現(xiàn)異常要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，防止耽誤病情。如何預(yù)防感染？1.警惕發(fā)熱癥狀癌友在放化療期間很容易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，這是因?yàn)榉呕煏?huì)導(dǎo)致骨髓抑制，白細(xì)胞降低，此時(shí)極易發(fā)熱造成感染。因此患者需定期回醫(yī)院化驗(yàn)血常規(guī)，注意白細(xì)胞數(shù)值，如果數(shù)值太低應(yīng)考慮進(jìn)行升白治療，幫助促進(jìn)白細(xì)胞生成，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.增加營(yíng)養(yǎng)支持增強(qiáng)免疫力是防止感染的關(guān)鍵，患者吃得好，免疫力才會(huì)好，因此要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。首先要多給患者吃高蛋白、高熱量、高維生素的食物，注意營(yíng)養(yǎng)的合理搭配。如果患者胃口不好、食欲減退，應(yīng)多想一些辦法保證營(yíng)養(yǎng)攝入。具體可參考此文：。　3.做好留置導(dǎo)管護(hù)理患者出院后身上可能會(huì)有各種導(dǎo)管，如果護(hù)理不當(dāng)很可能會(huì)導(dǎo)致感染。應(yīng)注意保持置管處的干燥、清潔，避免出汗、進(jìn)水，防止污染；盡量減少置管處肢體的大幅度活動(dòng)，防止導(dǎo)管反復(fù)牽拉；多留心置管處皮膚狀態(tài)，如果有紅、腫、痛、發(fā)熱、滲液等癥狀，應(yīng)盡快到醫(yī)院處理。4.減少細(xì)菌接觸住院期間要盡量避免串房，在家休養(yǎng)期間也應(yīng)減少人員探視；患者居住的房間要做好通風(fēng)，保持空氣新鮮潔凈；出門要戴好口罩，盡量避開人群聚集的場(chǎng)所；如果家中有成員感冒，應(yīng)避免和患者接觸；平時(shí)要做好保暖工作，隨時(shí)根據(jù)天氣情況增減衣物；盡量避免接觸各種野生的貓、狗、魚、鳥等動(dòng)物。5.做好皮膚護(hù)理患者應(yīng)勤用洗手液或清水洗手，可以有效抑制細(xì)菌傳播。同時(shí)要保護(hù)皮膚粘膜避免損傷，不要大力搓撓皮膚，不用太熱的水洗澡，可適當(dāng)使用潤(rùn)膚乳保持皮膚滋潤(rùn)，平時(shí)要穿寬松舒適的衣服。放療后會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫、脫皮等癥狀時(shí)不可用手去抓，可輕拍緩解癥狀，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用藥物來(lái)改善。6.保持口腔清潔口腔粘膜也是極易引起感染的部位，患者要做好口腔清潔，餐后、睡前都要用生理鹽水漱口，刷牙要用軟毛牙刷，動(dòng)作輕柔，防止口腔出血。飲食不要吃大塊、堅(jiān)硬、粗糙或刺激性的食物，應(yīng)以清淡、軟爛為宜，細(xì)嚼慢咽。7.注意食品衛(wèi)生盡量不吃生冷的食物，防止食物被細(xì)菌污染；食材要新鮮，不要吃變質(zhì)、腐爛的食物，不要吃隔夜飯菜；吃水果前要洗干凈，可以將水果切開水煮5分鐘左右再吃。

舌癌是口腔癌中最常見的惡性腫瘤，約占口腔癌的1/3～1/2，占頭頸部腫瘤的1.6%～10.2%。舌癌好發(fā)于舌側(cè)緣。發(fā)病原因可能與煙酒的長(zhǎng)期刺激有關(guān)，牙齒殘根或不合適的假牙長(zhǎng)期刺激或口腔不良衛(wèi)生使細(xì)菌或（和）真菌在口腔內(nèi)滋生等原因亦可能誘發(fā)癌變。（一）臨床特點(diǎn)1．早期癥狀大多不明顯：一般病人以舌部結(jié)節(jié)或潰瘍來(lái)醫(yī)院就診，主訴伴舌部疼痛、燒灼不適者較多，如未及時(shí)就醫(yī)和確診，局部腫物可進(jìn)行性增大，向深部及周圍擴(kuò)展，引起相應(yīng)癥狀。2．早期體征：可表現(xiàn)為舌表面一塊邊界清楚、顏色異常的區(qū)域，該表面可不高出舌粘膜表面或僅微高出舌粘膜表面，可有潰瘍或無(wú)潰瘍。腫物進(jìn)一步發(fā)展，體征則相對(duì)明顯，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或潰瘍等各種類型。3．局部發(fā)展特點(diǎn)：舌癌一般發(fā)展較快，可較早侵及肌層，侵犯部分舌可引起相應(yīng)的舌運(yùn)動(dòng)受限，全舌受侵時(shí)可引起舌固定、流涎、言語(yǔ)及進(jìn)食困難。癌腫亦可直接侵犯口底。腫瘤較大時(shí)可因缺血而發(fā)生壞死、潰瘍與感染，有時(shí)伴發(fā)出血。晚期可侵犯翼內(nèi)肌、翼外肌引起張口受限，也可侵犯下頜骨、頜下腺等。4．易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般為29%～38%，與病程有關(guān)，也有報(bào)道達(dá)60%～80%，經(jīng)常轉(zhuǎn)移至頜下、頦下和頸深淋巴結(jié)，常有10%～20%發(fā)生雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)引起注意。5．分型特點(diǎn)：肉眼分型（大體病理）一般以外生型、潰瘍型多見。光鏡下病理類型以鱗狀細(xì)胞癌為多見，其他還有基底細(xì)胞癌、腺癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、乳頭狀瘤癌變、涎腺上皮癌、未分化癌等。（二）確診依據(jù)（1）對(duì)舌部小結(jié)節(jié)或經(jīng)久不愈、呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)的小潰瘍，應(yīng)考慮舌癌可能，必要時(shí)取活檢，以明確診斷。（2）指診可輕觸瘤體及周圍，以了解腫物硬度及范圍。（3）部分病人常以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀就診，所以應(yīng)仔細(xì)觸摸頸部淋巴結(jié)，必要時(shí)取活檢。（4）CT和MRI檢查能確定腫瘤位置，了解腫瘤侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于明確臨床分期和選擇治療方案有很重要的意義。（5）病理組織學(xué)檢查是最主要的確診依據(jù)。（三）治療原則舌癌的治療以手術(shù)和放射治療為主。對(duì)于無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的I、II期病人，手術(shù)和放療均可能達(dá)到根治目的，但放療不損傷咀嚼及吞咽功能，所以應(yīng)以放療為主。對(duì)于III、IV期病人應(yīng)采用手術(shù)和放療配合為主的綜合治療?；瘜W(xué)治療仍屬于輔助治療，用于術(shù)前、術(shù)后或放療后配合應(yīng)用，或用于晚期病人的姑息治療。（四）放射治療放射治療在舌癌的治療中具有重要作用，其放療治療方法主要有間質(zhì)治療、口腔筒治療和外放射治療，應(yīng)根據(jù)腫瘤的范圍合理選擇放療方法或配合應(yīng)用。1．間質(zhì)治療：對(duì)于較小原發(fā)病灶（T1-2）應(yīng)以間質(zhì)治療為主，放射源最初為226鐳針，目前大部分已被192銥遙控后裝近距離治療所代替。間質(zhì)治療劑量一般為70～90Gy/7～9d。插植方式要求按巴黎系統(tǒng)，采用等強(qiáng)度的線源平行排列插植，線源之間距離應(yīng)相等；如病灶較大，插植平面為兩個(gè)平面以上者，則平面間距亦應(yīng)相等。在間質(zhì)治療前給予小劑量外照射，可有利于抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，減少插植創(chuàng)傷引起的腫瘤播散，外放療劑量一般為15～20Gy/8～10d。但應(yīng)注意外放療與間質(zhì)治療間隔最好控制在1周以內(nèi)，不要超過(guò)2周，如間隔時(shí)間延長(zhǎng)，其療效明顯降低。2．口腔筒治療：一般均配合外照射應(yīng)用，其方法為在加速器上附加不同大小的口腔筒進(jìn)行電子線照射，照射時(shí)病人仰臥，盡可能暴露舌的病灶，將口腔筒對(duì)準(zhǔn)病灶照射，劑量為3Gy/次，共8～10次，之后行外照射，外照射劑量一般為40～50Gy/4～5周。該方法一般適用于較淺原發(fā)病灶。3．外放射治療：對(duì)于舌癌較大病灶（T3-4）以外放射治療為主，可配合間質(zhì)治療或外科手術(shù)治療。如單獨(dú)應(yīng)用外放射治療劑量一般為65～70Gy/6.5～7周。若外放射治療至50～60Gy/5～6.5周左右，亦可合并間質(zhì)治療，劑量一般為30～40Gy/3～4d。如擬行術(shù)前放療，則可先行外放射治療50Gy/5周，休息3～4周之后手術(shù)。對(duì)未行術(shù)前放療的外科術(shù)后殘存病灶，應(yīng)對(duì)病灶局部行術(shù)后外放療，劑量一般為50～60Gy/5～6周。外放療設(shè)野必須包括原發(fā)病灶和淋巴引流區(qū)，上界一般在舌背上1cm，避開硬腭，下界應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定。放療過(guò)程中，應(yīng)注意照射至40Gy/4周時(shí)及時(shí)縮野，避開脊髓，之后繼續(xù)照射至所需劑量。照射時(shí)取側(cè)臥位，張口含木塞，將舌壓下和固定。4．頸部淋巴結(jié)的處理：無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行上半頸預(yù)防照射（包括頜下、頸深上淋巴結(jié)），對(duì)于潛在的微小轉(zhuǎn)移病灶有一定的控制效果，劑量一般為40～50Gy/4～5周；多數(shù)人認(rèn)為如出現(xiàn)頸部淋巴轉(zhuǎn)移應(yīng)行頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理情況決定放射治療方式，如病理結(jié)果證實(shí)淋巴結(jié)包膜受侵犯或術(shù)中無(wú)法掃描干凈，則術(shù)后應(yīng)給予放射治療，劑量為50～60Gy/5～6周。對(duì)于有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，但患者拒絕手術(shù)者，應(yīng)行全頸照射至45～50Gy，縮野對(duì)殘存灶追加劑量至60～65Gy/6～7周。術(shù)前放療時(shí)，對(duì)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者應(yīng)和原發(fā)灶同時(shí)照射，劑量40～50Gy/4～5周，之后和原發(fā)灶同時(shí)手術(shù)。5．時(shí)間劑量分割：常規(guī)外放療時(shí)間劑量分割為2Gy/次，1/d，5次/周，周劑量為10Gy，該方法已經(jīng)沿用了多年，是一種較為成功的治療方法，但近年來(lái)，經(jīng)證實(shí)腫瘤控制率并未提高很多，所以，人們?cè)跁r(shí)間劑量分割效應(yīng)方面做了大量的工作，以期望提高生存率。目前，非常規(guī)外放療時(shí)間劑量分割類型主要有超分割和快速分割放射治療。關(guān)于舌癌的外放療可采用超分割方式，即1～1.25Gy/次，2/d，5d/周，總劑量同常規(guī)照射；EORTC（1997年）報(bào)道超分割加速治療頭頸部癌的方法為每日照射3次，間隔4h，每次1.6Gy，給予18次，共28.8Gy劑量；之后休息12～14d，以同樣的方法給予43.2Gy（27次?17d），使總劑量達(dá)到72Gy/（45次?5周）；其結(jié)果顯示能提高局控率，且不增加放射副作用的發(fā)生率。近年來(lái)，有人采用大野套小野的快速分割放療方式也稱同時(shí)加量照射（CBT）治療口腔癌，方法為在大野照射的某一時(shí)間內(nèi)同時(shí)加用小野照射，大野每次劑量1.0～2.0Gy，小野每次1.0～1.5Gy，間隔6h以上，總劑量為69～79Gy/6周，認(rèn)為該方法有效。超分割、加速超分割治療及同時(shí)加量照射方式對(duì)口腔癌、口咽癌、下咽癌均適量，但應(yīng)注意超分割加速放療增強(qiáng)了殺傷腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)，但也增加了早期組強(qiáng)的反應(yīng)，亦可能增加晚期組織的反應(yīng)，所以每次分割劑量不宜過(guò)高，最好不超過(guò)1.6Gy。