呼吸科

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是中重度阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的一線治療，對(duì)于輕度但是癥狀明顯的或有某些合并癥的患者也推薦CPAP。下面對(duì)患者關(guān)心的和常提及的有關(guān)CPAP治療的問(wèn)題給予簡(jiǎn)要解答。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）治療從改變生活方式開(kāi)始。OSA患者必須有決心并且樹(shù)立信心來(lái)擺脫這個(gè)問(wèn)題。因?yàn)闆](méi)有特效藥來(lái)治療這種常見(jiàn)但嚴(yán)重的疾病。 什么是生活方式的改變? 1.減重。體重減少10%會(huì)減少睡眠呼吸暫停的次數(shù)。 2.避免酒精或鎮(zhèn)靜劑。酒精和鎮(zhèn)靜劑會(huì)松弛你的喉嚨肌肉，增加上氣道在睡覺(jué)時(shí)塌陷或被堵塞的可能性。 3.戒煙。吸煙會(huì)收縮氣道和全身血管，加重上氣道炎癥，因此OSA患者戒煙通常會(huì)有好處。 如果我減肥，能治好我的OSA嗎? OSA的原因是復(fù)雜和多因素的。因此，這個(gè)問(wèn)題的答案因人而異。一些人報(bào)告說(shuō)，在減肥后，睡眠呼吸暫停的癥狀減輕了。另一些人則認(rèn)為他們的睡眠呼吸暫停和體重減輕沒(méi)有任何關(guān)系。臨床上大多數(shù)重度肥胖的人可以通過(guò)減肥來(lái)獲得一定程度的好處。 首選的治療方式是什么? 生活方式的改變可以減輕睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重性。對(duì)于中度到重度OSA的一線治療是持續(xù)正氣道壓力通氣即CPAP。對(duì)于輕度但是癥狀明顯的或有某些合并癥的患者也推薦CPAP。CPAP是如何工作的呢? 這種療法要求你在晚上睡覺(jué)的時(shí)候戴上一個(gè)鼻罩。鼻罩連接在一個(gè)小機(jī)器上（呼吸機(jī)），它將空氣送進(jìn)你的鼻子和喉嚨（即上氣道）?？諝獾膲毫ψ阋宰屇愕臍獾辣３謺惩?。壓力可以根據(jù)個(gè)人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。 啟動(dòng)CPAP治療的前提是什么?開(kāi)始CPAP治療的第一步是做一個(gè)睡眠監(jiān)測(cè)(多導(dǎo)睡眠圖)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)睡眠監(jiān)測(cè)的結(jié)果評(píng)估OSA嚴(yán)重程度，同時(shí)結(jié)合你的具體情況制定最佳治療方案。 如果確定CPAP是你的最佳治療方式，你可能會(huì)需要后續(xù)的呼吸機(jī)壓力滴定，在睡眠期間你會(huì)嘗試佩戴各種CPAP鼻罩和使用一些不同的呼吸機(jī)，根據(jù)你氣道阻塞的程度調(diào)整壓力。 我怎么知道CPAP治療有效? 那些開(kāi)始使用他們的CPAP設(shè)備的人，通常會(huì)立即獲得積極的結(jié)果，包括: 消除打鼾和呼吸暫停提高睡眠質(zhì)量 白天更加警覺(jué)白天嗜睡癥狀的顯著減少 成功的CPAP治療最重要的因素是什么? 選擇合適的鼻罩 正確的壓力設(shè)置 依從性 CPAP能治愈嗎? 這是OSA患者最關(guān)心、最常提的問(wèn)題。不幸的是，答案是否定的。 CPAP是一種治療，而不是治愈。它的作用就像戴眼鏡一樣起矯正作用，因此你必須在夜間經(jīng)常使用CPAP。一旦你停止使用它，你的睡眠呼吸暫停就會(huì)恢復(fù)到同樣的嚴(yán)重程度。 我每天晚上需要使用多少個(gè)小時(shí)的CPAP ? 研究表明，每天至少使用4個(gè)小時(shí)以上的CPAP能有效降低OSA的長(zhǎng)期健康風(fēng)險(xiǎn)。最好的做法是每天晚上睡覺(jué)時(shí)把CPAP用上，早上醒來(lái)時(shí)拿掉，一個(gè)月至少有70%的夜晚使用CPAP。 在CPAP使用中可能出現(xiàn)的問(wèn)題是什么? 干鼻子，流鼻血，鼻塞，流鼻涕打噴嚏，咽部不適，口干 眼睛充血，結(jié)膜炎，皮膚過(guò)敏 胸部不適，難以呼氣 腹部脹氣 如何擺脫這些問(wèn)題呢? 大多數(shù)剛開(kāi)始CPAP治療的患者在最初幾天都有一些不適。當(dāng)你習(xí)慣了CPAP并變得不那么敏感的時(shí)候，這種情況就會(huì)過(guò)去。 干燥的空氣引起的問(wèn)題，包括鼻腔和喉嚨的刺激，可以通過(guò)使用加濕法或鹽水鼻噴霧劑來(lái)治療。一個(gè)帶有加溫濕化的CPAP可以解決這個(gè)問(wèn)題。 干燥的口腔可能是干燥的空氣的結(jié)果，或者你可能在睡覺(jué)時(shí)張嘴。如果你張嘴睡覺(jué)，你可以用下巴帶或嘗試改用口鼻面罩。(在你戴上下巴帶之前，請(qǐng)先咨詢醫(yī)生) 胸部不適和鼻竇疼痛往往是最初壓力過(guò)大的結(jié)果。許多患者需要從低壓力開(kāi)始，慢慢地升級(jí)到所需的壓力。 眼睛和皮膚的刺激通常是由于鼻罩漏氣造成的。鼻罩漏氣會(huì)讓空氣吹過(guò)你的眼睛，造成干燥和刺激。 我什么時(shí)候需要重新調(diào)整機(jī)器或鼻罩? 如果癥狀復(fù)發(fā)，你需要咨詢醫(yī)生。壓力設(shè)置可能需要改變，因?yàn)轶w重變化和年齡增長(zhǎng)所需的壓力會(huì)有變化。 如果你的鼻罩漏氣，CPAP的療效可能會(huì)受到影響。你的鼻罩可能太大、佩戴不合適或老化需要更換。我們建議重新調(diào)整你的鼻罩，或更換其他類型鼻罩以確保你有最合適的并且使用舒適的鼻罩。如果你的鼻罩已使用6到9個(gè)月，它可能需要更換。 CPAP是適合所有OSA患者的治療嗎? CPAP是中重度OSA患者最常用的治療方法。但一部分人可能因?yàn)槟撤N原因不能忍受這種療法。 對(duì)于那些沒(méi)有使用CPAP的患者，還有其他的選擇，如口腔器械和耳鼻喉科手術(shù)。 但是在宣布放棄使用CPAP之前，你必須給自己至少兩到四周的時(shí)間來(lái)適應(yīng)鼻罩和氣壓。確保鼻罩舒適，加濕器工作。一旦你適應(yīng)了治療，堅(jiān)持是最重要的因素。本文系邵川醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

睡眠時(shí)打鼾是非常普遍的現(xiàn)象，很多人認(rèn)為這是睡的香的表現(xiàn)，殊不知睡眠中嚴(yán)重的不規(guī)則的打鼾，甚至伴有憋醒其實(shí)是一種對(duì)人體有著嚴(yán)重危害的全身性疾病，醫(yī)學(xué)上稱之為“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）”。 OSAHS可以有很多臨床表現(xiàn)，包括夜間打鼾/憋氣、白天嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、晨起頭痛、夜尿增多、脾氣變暴躁等。夜間反復(fù)的呼吸暫停使人體處于慢性缺氧、二氧化碳潴留的狀態(tài)，長(zhǎng)此以往會(huì)誘發(fā)或加重高血壓、高血糖/糖尿病、冠心病、心力衰竭、腦卒中等。重度OSAHS會(huì)給生活、工作帶來(lái)嚴(yán)重影響，同時(shí)也增加交通事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 OSAHS是一個(gè)可治的疾病。有效的治療在減少和糾正呼吸暫停的同時(shí)可以迅速地緩解癥狀，極大地提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。不同的患者由于病情嚴(yán)重程度和主要發(fā)病機(jī)制不同，適合的治療方法也不全相同。下面介紹一下目前推薦的OSAHS的治療措施及其優(yōu)缺點(diǎn)。（1）減肥和改變生活方式 肥胖是OSAHS發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。很多研究證實(shí)體重減輕可明顯改善睡眠呼吸暫停。肥胖的患者可通過(guò)控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)量減輕體重，部分患者也可在專科醫(yī)生指導(dǎo)下采用外科手術(shù)或藥物減肥。生活方式的改變對(duì)于減輕病情也很重要，包括戒煙，減少飲酒。因?yàn)槲鼰煏?huì)導(dǎo)致上氣道慢性炎癥，加重呼吸道癥狀，而飲酒使維持上氣道開(kāi)放的口咽部肌肉的力量減弱，這些因素都會(huì)加重病情。 此外，OSAHS患者睡前慎用鎮(zhèn)靜安眠類藥物，以免引發(fā)對(duì)呼吸中樞的抑制。（2）姿勢(shì)和體位治療 許多OSAHS患者仰臥位時(shí)呼吸暫停明顯加重，而一部分患者只在仰臥位時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停（體位性O(shè)SAHS），這與仰臥位時(shí)重力對(duì)上氣道周圍組織的作用增強(qiáng)，并使舌根后墜有關(guān)。因此側(cè)臥位睡眠也是一種治療方法，主要推薦用于輕度或體位性O(shè)SAHS患者?？蓱?yīng)用特制的睡衣、系在背部的泡沫球或軟墊來(lái)保持側(cè)臥位睡眠姿勢(shì)。此外，將床頭適當(dāng)抬高（頭部抬高30°）或加高枕頭也可在一定程度上減輕睡眠呼吸暫停。（3）氣道正壓通氣治療 氣道正壓通氣治療（即家用睡眠呼吸機(jī)治療）一直是中、重度睡眠呼吸暫停的首選治療方法，對(duì)于有癥狀或合并癥的輕度睡眠呼吸暫?；颊咭餐扑]氣道正壓通氣。這種家用呼吸機(jī)在睡眠時(shí)給上氣道提供一個(gè)持續(xù)的壓力，使阻塞或塌陷的氣道開(kāi)放從而發(fā)揮治療作用，起到類似“空氣支架”的作用。無(wú)創(chuàng)和高效是呼吸機(jī)治療最大的優(yōu)點(diǎn)。多數(shù)研究顯示呼吸機(jī)治療可以極大程度地減少睡眠呼吸暫停，糾正夜間低氧，改善癥狀，同時(shí)減少多種相關(guān)疾病的發(fā)病或延緩其進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。呼吸機(jī)治療最困難的問(wèn)題是很多患者依從性達(dá)不到最佳水平，即不能按照醫(yī)生的要求規(guī)律、長(zhǎng)期地使用，保證一定的治療時(shí)間。影響患者依從性的因素很多，醫(yī)生在治療早期通過(guò)隨訪，及時(shí)有效地解決患者在治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題有助于提高依從性。但最終仍有一小部分患者不能耐受氣道正壓通氣治療。（4）口腔矯治器 口腔矯治器是一種置入口腔的裝置，包括舌牽引器和下頜前伸類矯治器?？谇怀C治器通過(guò)物理的方法使下頜前移，從而增加上氣道口徑，減輕氣道阻塞，對(duì)部分輕、中度睡眠呼吸暫停患者有效。擬佩戴口腔矯治器的患者，必須經(jīng)過(guò)有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的口腔科醫(yī)生進(jìn)行適用性和安全性評(píng)估。口腔矯治器治療的主要不良反應(yīng)包括刺激唾液分泌過(guò)多、牙痛、顏面部關(guān)節(jié)和肌肉酸痛等。雖然口腔矯治器減少呼吸暫停的效果不如呼吸機(jī)治療，但對(duì)某些患者（包括那些拒絕或無(wú)法耐受呼吸機(jī)治療的患者）確實(shí)是一種較好的選擇。（5）手術(shù)治療 有多種手術(shù)方式可用于阻塞性睡眠呼吸暫停的治療。氣管切開(kāi)術(shù)最為行之有效，因?yàn)樗梢岳@開(kāi)所有阻塞部位，但是氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥多，除了用于病情重危及生命且不能堅(jiān)持呼吸機(jī)治療的患者，目前基本不用。絕大部分手術(shù)通過(guò)選擇性改善上氣道阻塞來(lái)起到減輕呼吸暫停的作用，主要用于部分輕、中度患者?？筛鶕?jù)病情嚴(yán)重程度、上氣道阻塞部位等選擇不同的手術(shù)方式。手術(shù)治療往往只能從一個(gè)平面上解除上氣道阻塞，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)那些上氣道存在多平面狹窄的患者可能需要多次分期手術(shù)。此外，手術(shù)治療總體有效率較低，對(duì)很多重度患者療效較差。術(shù)后復(fù)發(fā)或手術(shù)無(wú)效的患者，應(yīng)再次行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。（6）藥物治療 目前為止尚無(wú)特定藥物可推薦用于OSAHS的治療。除非在經(jīng)有效的呼吸機(jī)治療以后仍有日間嗜睡的患者，可嘗試某些促醒藥（如莫達(dá)非尼）輔助治療。合并有其他內(nèi)科疾病的患者（如高血壓、糖尿?。┩枰鄳?yīng)的?？扑幬镏委煛＃?）心理疏導(dǎo) OSAHS患者夜間常有響亮的鼾聲，嚴(yán)重影響同房間睡的人或配偶的睡眠，重者可導(dǎo)致人際關(guān)系緊張、夫妻不合。部分患者可因此引發(fā)自卑、焦慮等心理問(wèn)題。此外，配偶的健康意識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏也會(huì)直接影響患者的治療，配偶的不理解甚至反對(duì)會(huì)給患者帶來(lái)很大心理壓力。因此，每一位患者在診斷OSAHS以后，患者本人及其配偶均應(yīng)該接受醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病和治療的較為詳盡的宣教，對(duì)某些患者可能需要適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。

隨著人們健康意識(shí)的提高，體檢的普遍開(kāi)展，肺部小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率明顯提高。發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，不必過(guò)度緊張。肺部小結(jié)節(jié)并非一定意味著就是肺癌，很多良性疾病也可以表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)，常見(jiàn)的有肺炎、肺結(jié)核等肺部感染性疾病及殘留的疤痕。 但是，有幾類人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)時(shí)，要重視！比如：長(zhǎng)期吸煙，或有被動(dòng)吸煙的人群；伴有咳嗽、痰中帶血絲等癥狀；有家族性的腫瘤史，特別是肺癌遺傳史者；年齡在40歲以上者；結(jié)節(jié)大小在1厘米以上，伴有毛刺樣、分葉狀或毛玻璃樣改變的。這些情況應(yīng)接受進(jìn)一步檢查和及時(shí)治療。呼吸科、胸外科等?？漆t(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體情況應(yīng)用其他輔助檢查手段，如胸部CT、支氣管鏡、CT定位下穿刺、痰細(xì)胞檢查等進(jìn)一步明確診斷。及時(shí)就醫(yī)，果斷治療，才是對(duì)抗肺部小結(jié)節(jié)的有效方法。此外，小結(jié)節(jié)定期復(fù)查，觀察動(dòng)態(tài)改變，也是判斷病灶良惡性的重要手段。比如：病灶在短時(shí)間（2至3個(gè)月）內(nèi)增大、飽滿；病灶內(nèi)部性質(zhì)發(fā)生改變（如出現(xiàn)空泡征、毛玻璃陰影新增了實(shí)變的成分等）；還有少部分患者在隨訪期間出現(xiàn)咳嗽、痰血等臨床癥狀，這都提示小結(jié)節(jié)為惡性病變的信號(hào)。當(dāng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性可能性較小時(shí)，會(huì)建議患者要定期復(fù)查胸部CT。4毫米以下的微結(jié)節(jié)每年復(fù)查一次，5至10毫米的小結(jié)節(jié)3~6個(gè)月復(fù)查一次，隨訪三至五年。當(dāng)醫(yī)生判斷為惡性可能性較大時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)（胸腔鏡）治療。此外，中年以上人群，特別是有抽煙史的人群，最好能每年進(jìn)行低劑量CT檢查。本文系湯耀東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。