頸肩腰腿痛科

寰樞椎半脫位的治療方法中牽引是重要的治療方法之一，牽引的角度一般采用水平位或背伸位，最好臥位牽引，這樣便于調(diào)節(jié)牽引的角度，如果只選用牽引來改變寰樞椎半脫位，每次牽引時間不超過30分鐘，牽引重量為體重7%，治療時間需要10天---2月，牽引期間一定預防肌肉拉傷，要在醫(yī)師的指導下進行。下邊是牽引10天寰樞關節(jié)位置基本恢復。

頸源性高血壓與原發(fā)性高血壓鑒別1、是否與頸椎癥狀正相關：頸源性高血壓的血壓升降與頸椎疾病發(fā)作同步，形影不離。當病人頸椎病發(fā)作時往往出現(xiàn)頸項疼痛、僵硬、頭痛、頭暈等頸椎病癥狀，這時的血壓升高；頭頸部癥狀緩解后，血壓亦隨之下降。這是頸椎病性高血壓的重要特點，在發(fā)病早期尤為明顯，隨著病程的延長，此現(xiàn)象逐步減低。這是因為高血壓與椎體不穩(wěn)或脫位程度有關，在一定程度上，骨質(zhì)增生或前縱韌帶骨化增強了脊柱的穩(wěn)定性。減輕了機體異常增生物對于局部神經(jīng)血管的影響。而原發(fā)性高血壓的癥狀與頸椎病癥狀無關。2、對降壓藥的干預：二者對活血化瘀藥、擴血管藥均有效。原發(fā)性對降壓藥物治療效果好，而繼發(fā)的頸椎病性高血壓對于降壓藥多不敏感。而對頸椎病的冶療，效果顯著，特別是頸椎牽引、手法等治療效果顯著。隨著頸椎病情況的改善．血壓基本趨于穩(wěn)定。在進行24小時動態(tài)血壓觀察中，在牽引、手法治療頸椎病后，患者血壓可下降20-30mmHg．治療間歇期血壓又會有所升高。3、癥狀特點及積極排除：各種形式的高血壓和頸椎病在病程的發(fā)生發(fā)展中，都可能出現(xiàn)血壓波動、頭昏腦脹、頭暈目眩、記憶力減退、全身無力等癥狀。所以對于高血壓藥物治療血壓控制不理想的患者，尤其是家庭中又沒有高血壓家族史，癥狀發(fā)作有類似頸椎病特點者，要考慮先照頸椎X線片或頸椎CT掃描或磁共振MRI，排除繼發(fā)于頸椎病的頸椎病性高血壓。4、血壓特點：頸源性高血壓患者多出現(xiàn)血壓波動較大，脈壓差較小，藥物控制后血壓降低，停藥后血壓升高明顯，或一段時間低血壓、一段時間高血壓，或一段時間血壓波動不穩(wěn)。故凡頸椎病患者,如出現(xiàn)低血壓或血壓不穩(wěn),應想到變高血壓的可能性。（河南省洛陽正骨醫(yī)院、河南省骨科醫(yī)院 李志強）

頸椎病由于頸部日常活動頻繁，因而中年以后，頸部常發(fā)生勞損，包括頸椎骨質(zhì)增生，頸項韌帶鈣化，頸椎間盤變性等。當此類勞損性改變影響到頸部神經(jīng)根、脊髓或頸部主要血管時，即可發(fā)生肢體麻木、疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀，臨床上統(tǒng)稱為頸椎病。本病多見于40歲以上的患者。[診斷依據(jù)]一、病史有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形或頸椎退行性變者，多發(fā)生于40歲以上的中年人。二、癥狀和體征（一）呈慢性發(fā)病，多數(shù)患者漸漸感到一側(cè)肩、臂、手的疼痛，麻木，頭痛頭暈，頸部僵硬，甚至握力減弱、肌肉萎縮，也可出現(xiàn)下肢無力或二便失常。（二）頸肩或上肢功能活動受限，病變棘突及患側(cè)肩胛內(nèi)上角常有壓痛，可捫及條索狀硬結(jié)。（三）部分可有頭痛頭暈同時出現(xiàn)或交替發(fā)作頸后伸或側(cè)彎時眩暈加重并可有惡心、耳鳴、耳聾、視物不清等癥。步態(tài)不穩(wěn)、甚至猝倒，猝倒后更因頸部位置改變而立即清醒。三、特殊檢查牽拉試驗陽性、壓頂試驗陽性、霍氏征陽性。四、輔助檢查X線攝頸椎的正、側(cè)、斜位片可以了解病理變化情況，CT、MRI可定性診斷。五、鑒別診斷（一）局部型應與落枕及肩周炎鑒別1.落枕 壓痛點位于肌肉（如胸鎖乳突肌、斜方肌等），壓痛較明顯，而頸椎病壓痛點多位于棘突及關節(jié)囊部，落枕在頸背部可觸及條索樣肌肉隆起，壓痛明顯，頸椎病只有輕度肌緊張。行頸椎牽引時，落枕者疼痛不減，有的甚至加重，落枕對封閉治療較敏感。2.肩周炎 有明顯的肩關節(jié)活動障礙，疼痛點位于肩關節(jié)周圍，作痛點封閉有效；且X線片無頸椎病患者樣生理前曲變直、增生等改變。（二）神經(jīng)根型頸椎病應于頸肋綜合征、頸背肌筋膜炎及肩周炎相鑒別。1.頸肋綜合征 第7頸椎橫突過長或有頸肋的機械壓迫，前斜角肌痙攣壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈而產(chǎn)生神經(jīng)血管癥狀。有如下特點：①有血管癥狀，手指發(fā)涼、發(fā)紫或蒼白，高舉患肢時癥狀減輕；②患肩下沉，患側(cè)橈動脈搏動減弱或消失。阿得森試驗陽性；③X線片示第7頸椎橫突過長或橫突外端有游離小肋骨。2.頸背肌筋膜炎 頸部有廣泛性疼痛，但無明顯放射痛，無腱反射異常，X線片多未見異常，且對抗炎藥物有效。3.肩周炎 多年于50歲左右年齡段，疼痛多位于肩關節(jié)部，上肢放射痛不明顯，壓痛點多在肱二頭肌腱短頭、喙突附著處、肱二頭肌長頭腱鞘部，頸部無明顯壓痛，頸椎X線片未見異常。（三）脊髓型頸椎病應與原發(fā)性側(cè)索硬化癥及頸椎后縱韌帶鈣化癥相鑒別1.原發(fā)性側(cè)索硬化癥 進行性痙攣性截癱或四肢癱，無感覺障礙，腰穿奎氏試驗通暢。2.頸椎后縱韌帶鈣化癥 后縱韌帶鈣化使椎管前后徑狹窄嚴重時才會出現(xiàn)脊髓癥狀，X線片可明確顯示患椎后方有密度增高的條索狀或結(jié)節(jié)狀陰影。（四）椎動脈型頸椎病應與美尼爾氏病、腦動脈硬化及眼源性眩暈相鑒別1.美尼爾氏病 突然發(fā)作，有四周景物或自身在搖晃的錯覺，易受刺激如光線、情緒波動而眩暈加重；眩暈發(fā)作多有規(guī)律性，伴有水平眼球震顫，緩解后可毫無癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，前庭功能試驗不正常。2.腦動脈硬化 大腦皮質(zhì)功能減退癥狀如頭暈、記憶力減退與頸椎活動無關，多伴有血壓及血脂異常。3.眼源性眩暈 可有明顯屈光不正，眼睛閉上后可緩解。（五）交感神經(jīng)型頸椎病應與雷諾病及神經(jīng)官能癥相鑒別1.雷諾病 多發(fā)于青年女性，呈陣發(fā)性、對稱性、間歇性指端發(fā)白、發(fā)紺等，情緒波動及寒冷可誘發(fā)，入夏緩解，周圍脈搏正常。2.神經(jīng)官能癥 女性多見，癥狀變化與情緒波動密切相關，主訴多而客觀體征少，頸椎X線多無異常。[證候分類]一、中醫(yī)辨證分型（一）風寒濕痹型 頸、肩、臂疼痛，麻木，肌肉萎縮無力，頸項沉重酸痛，僵硬不能活動，惡寒畏風，隨氣候變化而減輕或加重，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦等。（二）氣滯血瘀型 頸肩背疼痛，固定不移，痛如針刺，兼見肢體麻木，甚或肌肉萎縮無力舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。（三）痰濕阻滯型 眩暈昏厥，頭重如裹，肢體麻木不仁，納呆泛嘔，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈弦滑。（四）肝腎不足型 眩暈頭痛，急躁易怒，頭重腳輕，走路欠穩(wěn)，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，肌肉萎縮。舌紅少津，苔少或薄黃，脈弦細或沉。（五）氣血兩虛型 頭暈目眩，倦怠乏力，面色皓白，心悸氣短，頸項疼痛，喜揉喜按，四肢麻木，肌力減退或肌肉萎縮。舌質(zhì)淡，苔少或薄白，脈細弱無力。二、病理分型（一）頸型 枕項部疼痛，活動受限，頸肌僵硬，頭頸限制在一定位置，頸部兩側(cè)壓痛明顯，X線片示頸椎生理弧度改變。（二）神經(jīng)根型 頸肩疼痛，枕部及后頸部酸痛，向上肢放射，疼痛輕者為脹痛，重者如針刺刀割，受累神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退，頸肌緊張，有明顯壓痛點，牽臂及壓頭試驗陽性。X線片示病變椎間隙狹窄或增生，椎間孔變小，MRI可見椎體后有贅生物及神經(jīng)根管變窄。（三）脊髓型 多發(fā)生于40～60歲，頸肩不一定疼痛，可稍感不適，手部細小動作失靈，步態(tài)不穩(wěn)，可出現(xiàn)病理反射，重者出現(xiàn)行走困難，二便失禁或尿潴留。X線片示病變椎間隙狹窄，椎體增生，MRI示椎管狹窄，椎體后緣增生較嚴重并突入椎管。（四）椎動脈型 頭痛頭暈，耳鳴眼花，記憶力減退，偶有面部及眼部癥狀，頭顱旋轉(zhuǎn)引起眩暈或出現(xiàn)猝倒。X線斜位片示鉤椎關節(jié)橫向增生，椎動脈造影顯示扭曲或狹窄。（五）交感神經(jīng)型 有交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀，X線片示鉤椎關節(jié)增生，椎間孔變窄，頸椎生理弧度改變，椎動脈造影有受壓現(xiàn)象。（六）混合型 以上2種或2種以上原因引起者。（七）食管受壓型 為頸椎增生，壓迫食道，引起吞咽困難，鋇餐透視可見食道狹窄或梗阻，X線片可顯示椎體前側(cè)有突出物。（八）后縱韌帶鈣化 壓迫脊髓，引起脊髓壓迫癥狀。X線片示后縱韌帶骨化，可呈分節(jié)、連續(xù)、局灶或混合多型，CT可以確診。[治療]一、非手術治療（一）手法治療 1.適應證 頸型及神經(jīng)根型頸椎病。2.操作方法 采用平樂郭氏正骨治筋手法。（1）預備手法 包括揉捻法、滾法，在頸部兩側(cè)肌肉、頸根及肩部行揉捻、滾動手法，力量均勻深透，目的在于松解痙攣僵硬的肌群，以舒筋活絡，宣通氣血。（2）治療手法 是治療頸椎病的重點手法，包括旋轉(zhuǎn)復位法和提端搖晃法：①旋轉(zhuǎn)復位法 患者正坐，術者站在患者身后。以右側(cè)為例，用右肘窩放在患者頜下，左手托住枕部，輕提并做頸部旋轉(zhuǎn)運動2～3次，然后上提，牽引頸部，并使其屈曲10°，牽引的同時將患者頭頸各旋至有固定感時，右肘部再稍加用力右旋頸部，此時即可聽到彈響聲，做完右側(cè)后，以同樣手法向左側(cè)旋轉(zhuǎn)復位1次。本手法應用時應穩(wěn)準柔和，不可粗暴，旋轉(zhuǎn)適度，不可過大。②提端搖晃法 用于不適合行旋轉(zhuǎn)復位的患者。患者正坐，術者站在患者正背后，雙手虎口分開，拇指頂住枕部或風池穴，其余四指托住下頜部，雙手向上提端，同時手腕立起，雙前臂用力下壓患者肩部，而提端頸部的雙手腕作回旋運動6～7次，在持續(xù)提端下做頸部前屈，后伸各1次，將患者頭部在屈曲時旋轉(zhuǎn)指左或右側(cè)。以左側(cè)為例，右手扶住頜下，將左手抽出，同時利用術者右顳頂部頂住患者頭部，肩部頂住前額，在持續(xù)牽引下，用左手拇指指腹沿左側(cè)頸肌走向，自上而下捻揉至肩部，同時右手搬動下頜，向右側(cè)旋轉(zhuǎn)頸部。相同手法對側(cè)再作1次即完整手法。此手法比較穩(wěn)妥，安全，不易引起不適癥狀。（3）完善手法 為整個手法的最后，包括劈法、散法、拿法及歸合法等，其目的為進一步解除肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)。（二）牽引治療 1.適應證 神經(jīng)根型、椎動脈型頸椎病。2.操作方法 常用枕頜帶坐式或臥式牽引，牽引重量2～5kg，每次牽引20～30min，每日1～2次，10～15天為1療程。牽引角度h,最大應力位置靠近上段,隨著牽引角度增大,最大應力亦逐漸下移。當牽引角度超過35°時,最大應力約在C7～T1處。如病變在C5/6、C6/7時,如頸椎曲度變化不大于應選擇25°～30°角;若頸椎曲度稍直,應選擇10°～15°角;若頸椎曲度消失,應選擇5°～10°角。提出了頸椎生理曲度的變化,直接影響著牽引力作用的部位。（三）石膏固定 1.適應證 石膏或塑料、充氣圍領固定適用于一般輕型頸椎病，或手法、手術后恢復期病例；頸胸石膏、頸托支架適用于手術后防止頸椎植骨片脫出或病情嚴重需較長時間固定者。2.操作方法 常規(guī)采用頸胸石膏或頸托支架固定。（四）封閉治療 1.適應證 常用于頸椎病的急性發(fā)作、疼痛較重的患者。2.操作方法 用2％普魯卡因2～4ml加醋酸潑尼松龍2ml混合，選頸5、6、7棘突旁空隙處或壓痛點局部封閉，左右各一針，每針1～2次，1周1次，4次為1療程。對于交感型頸椎病可以進行頸部星狀神經(jīng)節(jié)封閉。（五）小針刀治療 1.適應證 適用于頸型頸椎病及神經(jīng)根型頸椎病。2.操作方法 在頸部治療點選頸椎棘突旁及橫突周圍壓痛點或痛性結(jié)節(jié)；枕部治療點選雙側(cè)頭夾肌枕骨附著處；肩胛部治療點選肩胛骨內(nèi)上角肩胛提肌止點及岡下肌壓痛點。治療時常規(guī)消毒皮膚,針刀先刺入表皮,刺入后緩慢進針到肌層,待有明顯酸脹感伴有針刀收緊感時開始剝離。先縱剝后橫剝,遇有硬結(jié)先切割剝離再縱剝橫剝。如有電擊感或燒灼感時,應及時調(diào)整深度及方向,防止損傷神經(jīng)。如有劇痛不能剝離,多為刺中血管,應改變方向后尋找針感。在治療中應密切觀察患者反應,防止暈針。松懈要充分,一般感覺有松動感才出針。針刀刺激大,每次選點不宜過多,一般2至4點為宜。出針后迅速用無菌紗布壓迫嚴防出血。（六）其他方法 針灸、中藥藥物透入、TDP、醋療等方法對頸椎病也有一定的治療作用。二、手術治療多用于脊髓型頸椎病,適用于嚴格保守治療3個月無效、椎管明顯狹窄、壓迫脊髓及血管臨床癥狀嚴重者。（一）前路減壓植骨融合術 1.適應證 適用于脊髓型，神經(jīng)根型頸椎病。2.操作方法 一般選用雙側(cè)頸叢麻醉，必要時氣管插管全麻，右側(cè)（或左側(cè)）橫切口，顯露出病變部位后，術中需拍X片以進一步確定之，以定位鉆心釘打入選定節(jié)段的椎間盤上，再將環(huán)鋸套在鉆心上，順時針方向鉆入，鉆透椎間盤后，拔出環(huán)鋸，即可看到上位椎體下緣，下位椎體上緣連同椎間盤被一并拔出，孔底可看到硬脊膜，進一步清理孔底和周圍殘余椎間盤和骨贅。以此法，同樣對第2或第3個椎間盤切除。取自體髂骨（需至少有一面骨皮質(zhì)），修整后植入孔內(nèi)。必要時可用頸椎前方鋼板固定或術后石膏圍領固定3個月左右。（二）后路單開門減壓術1.適應證 適用于椎體增生、脊髓壓迫節(jié)段太多、前路手術有困難者；后縱韌帶鈣化引起椎管狹窄者，或已作過前路手術效果不佳者。2.操作方法 選用局麻或氣管內(nèi)全麻，俯臥位，頸后正中切口顯露雙側(cè)頸～胸1.2椎板，在一側(cè)（開門側(cè)）將椎板全層割穿，掀起椎板，保留椎間板縫0.5～1cm，像開門一樣擴大椎管，自頸到胸全長掀起椎板，為使此開門不再閉合，可用絲線懸吊、脂肪墊塞，或用支撐物來維持椎板掀開以擴大椎管，再縫合肌肉和皮膚，術后石膏圍領固定。（三）后路雙開門減壓術 適應證 及麻醉、體位、手術切口同單開門法。顯露椎板后，將雙側(cè)椎板開槽，只鑿穿外板，再切除棘突，正中劈開椎板，用擴張器將椎板向兩側(cè)張開，為使張開不再閉合，可以在中間植骨，但須用阻擋以免骨塊向深部滑移壓迫脊髓，術后石膏圍領固定3個月左右。三、藥物治療（一）中藥治療 1.風寒濕痹型 宜祛風散寒，舒經(jīng)通絡，方用蠲痹湯加減。2.氣滯血瘀型 宜活血化瘀，舒經(jīng)通絡，方用化瘀通痹湯加味。3.痰濕阻絡型 宜燥濕化痰，理氣通絡，方用指迷茯苓丸加味。4.肝腎不足型 宜益精補腎，滋陰熄風，常用左歸丸加味。5.氣血虧虛型 宜益氣養(yǎng)血，通絡行痹，藥用黃芪桂枝五物湯加味。（二）西藥治療 對神經(jīng)根型頸椎病疼痛期可用雙氯芬酸甲口服，麻木者可用彌可?？诜蚣∽ⅲ蛔祫用}型頸椎病可用鹽酸氟桂利嗪口服；髓型頸椎病可口服彌可保片劑治療。此外，尚可輔以神經(jīng)營養(yǎng)劑，如維生素B1.B6.B12及地巴唑、三磷腺苷等。手術治療者常規(guī)應用預防性抗生素2～3d。四、康復治療（一）未作動關節(jié)手法者，可在手法后配合做頸部保健操。（二）動關節(jié)手法治療后，頸部固定1～4周，可逐漸加大幅度，作頸部前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等活動。（三）手術后，拆除石膏外固定者，可逐漸活動并配合頸部保健操。[療效評定標準]痊愈 原有各型癥狀消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作；好轉(zhuǎn) 原有各型癥狀減輕，頸、肩、背疼痛減輕，頸、肢體功能改善；無效 癥狀無改善。