心胸外科

1引言表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)的肺癌的預后和磨玻璃結(jié)節(jié)是明顯不同的。實性結(jié)節(jié)，尤其是1cm以上的結(jié)節(jié)，建議行肺葉切除，不建議肺段切除，盡量避免楔形切除。實性結(jié)節(jié)往往有更多的預后不良因素，如：低分化，微乳頭型，實體型，篩狀結(jié)構(gòu)，氣腔播散，胸膜侵犯，脈管癌栓，SMARCA4缺失等。1~3cm的肺癌分期是T1，也就是常說的早期，但這也是最容易被忽視風險的人群。小結(jié)節(jié)術(shù)后復發(fā)屢見不鮮。如果病理報告上有高危因素，即使早期，也建議術(shù)后繼續(xù)治療，尤其是可以吃靶向藥的腺癌患者。本文列舉了2022年初，連續(xù)接診的幾例"I期"的實性結(jié)節(jié)患者，我們一起看看他們的病理結(jié)果和預后。1病例1，1cm結(jié)節(jié)，無高危因素，術(shù)后2年無復發(fā)女性，55歲，左肺下葉1.2cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)病理:?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型80%，乳頭型10%，貼壁型10%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）；?（第5、6、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/3、0/3、0/1、0/1、0/2、0/1、0/3）；基因檢測：未做術(shù)后治療：無預后：2024-3復查無復發(fā)轉(zhuǎn)移點評：1、患者結(jié)節(jié)較小，病理無上述高危因素，術(shù)后未行輔助治療，目前無復發(fā)；2、這種情況算是實性結(jié)節(jié)中較理想的；3、可以預見其長期預后會很好2病例2，有高危因素，術(shù)后化療，仍有復發(fā)女性，49歲，左肺上葉2.6cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡左肺上葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液性腺癌（篩狀結(jié)構(gòu)為主，伴黏液分泌，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）；?（第4、6、7、8、10、11、12組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/1、0/1、0/2、0/5、0/1、0/3、0/1）；基因檢測：ALK突變陽性術(shù)后治療：培美曲塞+卡鉑化療四周期預后：術(shù)后近2年（2024-1）發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，改阿來替尼治療，2024-10復查轉(zhuǎn)移灶好轉(zhuǎn)點評：1、患者術(shù)后分期仍是I期，但有較多高危因素：篩狀結(jié)構(gòu)、低分化、氣腔播散、脈管癌栓，提示復發(fā)風險很高2、雖然術(shù)后化療，但術(shù)后不到2年復發(fā)3、好在有ALK突變，吃上二代ALK靶向藥后，療效顯著3病例3，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后靶向治療后復發(fā)男性，69歲，右肺中葉3.5cm占位手術(shù)：胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)病理：?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型50%，乳頭型20%，微乳頭型30%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔內(nèi)播散及脈管內(nèi)癌栓，胸膜侵犯待彈力纖維染色；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?（第11組淋巴結(jié)）可見癌轉(zhuǎn)移（1/1）；（第3、4、7、9組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/3、0/3、0/2、0/1）；?（第2組淋巴結(jié)）纖維脂肪組織，未見癌?；驒z測：EGFR19del術(shù)后治療：?？颂婺幔⒚捞婺犷A后：口服?？颂婺嶂?023-12（術(shù)后近2年），右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，活檢發(fā)現(xiàn)T790M突變，改以阿美替尼治療至今，轉(zhuǎn)移灶縮小。點評：1、術(shù)后病理較多高危因素：微乳頭型30%，低分化，氣腔內(nèi)播散及脈管內(nèi)癌栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分期已經(jīng)是II期2、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后必需輔助治療3、有EGFR突變，首先使用1代靶向藥物，復發(fā)后給予3代靶向藥，目前雖然控制住了腫瘤，但長期預后可能并不理想。4病例4，小結(jié)節(jié)，有高危因素，未治療，無復發(fā)女性，57歲，右肺下葉1.6cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液腺癌（腺泡型65%，乳頭型25%，微乳頭型10%，含少許印戒細胞成分，伴黏液，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--可見氣腔播散，未見脈管癌栓及胸膜侵犯；?--其余肺組織慢性炎；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/1）；?--（第2、4、7、8、10、11組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/2、0/3、0/1、0/2、0/2、0/2）。?--病理TNM分期：pT1bN0。VENTANA結(jié)果：ALKD5F3（+），ALK陽性基因檢測：ALK突變陽性術(shù)后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有高危因素：微乳頭10%，氣腔播散2、但好在病變不大，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后當時未行治療3、ALK有突變，根據(jù)目前研究，ALK陽性患者，術(shù)后給予靶向藥對延緩復發(fā)有明顯效果5病例5，有高危因素，有突變，未復發(fā)女性，69歲，右肺上葉3.3cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型20%，乳頭型35%，微乳頭型45%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見脈管瘤栓，未見氣腔播散及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/2）；（第2、4、7、8、10、11組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/6、0/1、0/2、0/2、0/3、0/1）?；驒z測：EGFRL858R突變陽性術(shù)后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有較多高危因素：微乳頭型45%，低分化，脈管瘤栓。有基因突變，這種情況術(shù)后建議行靶向治療。2、病變有磨玻璃成分，術(shù)前可能老虎病變惡性度不高，但病理結(jié)果卻正好相反3、患者因各種原因術(shù)后未治療，比較幸運的是沒有復發(fā)。但這不是常態(tài)，還是建議患者不要冒險。復發(fā)后吃藥終究不如提前預防更有效。病例6，有高危因素，術(shù)后未治療，無復發(fā)男性，67歲，右肺上葉4.3cm結(jié)節(jié)手術(shù)：胸腔鏡左肺上葉切除術(shù)病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型15%，乳頭型35%，微乳頭型10%，貼壁型40%，根據(jù)2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）；?（第4、5、6、9、10、11、12組淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/2、0/1、0/1、0/1、0/2、0/2、0/2）；基因檢測：TP53突變陽性?術(shù)后治療：無預后：2024-10復查未見復發(fā)點評：1、高危因素有：腫瘤4.3cm，微乳頭10%，高危因素不算多。2、無靶向藥可用的情況下，術(shù)后化療僅能提高5%的5年生存率，加上化療的不良反應，所以很多患者拒絕術(shù)后化療3、該例患者術(shù)后2年無復發(fā)，長期預后比較樂觀總結(jié):1、幾個病例均進行了肺葉切除術(shù)，這也是實性結(jié)節(jié)推薦的術(shù)式，我的經(jīng)驗是1cm以上的實性結(jié)節(jié)（前提是診斷肺癌）都建議行肺葉切除。2、上述6例病例提示高危因素越多，越容易復發(fā)；結(jié)節(jié)大小只是因素之一，小結(jié)節(jié)并不比大結(jié)節(jié)安全。3、術(shù)后化療作用有限，有靶向藥可用的這類患者，盡量術(shù)后靶向治療。但靶向藥也不是萬能的。4、術(shù)后復診一定要帶病理報告，讓大夫看到是否有高危因素，不能僅根據(jù)TNM分期來判斷預后。5、有個悖論：EGFR或ALK突變是預后不良因素，但因為有靶向藥，反而"因禍得福"。6、最重要的：術(shù)后一定要定期復查，找專業(yè)大夫解讀好病理結(jié)果。

選擇靜脈曲張的正確手術(shù)方式，要考慮多種因素。首先是靜脈曲張的程度。如果是輕度靜脈曲張，可選擇硬化劑注射治療。它是把硬化劑注入曲張靜脈，讓靜脈閉合，這種方式創(chuàng)傷小、恢復快，適用于少量局部靜脈曲張。若是中重度靜脈曲張，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)比較常用。手術(shù)將大隱靜脈高位結(jié)扎，再把曲張靜脈剝脫，能有效去除曲張靜脈，不過創(chuàng)傷較大、恢復時間較長。還有微創(chuàng)的腔內(nèi)激光閉合術(shù)或射頻消融術(shù)，通過激光或射頻能量使靜脈壁閉合，達到治療目的。它們的創(chuàng)傷小、恢復快，但可能不適用于所有患者。另外，要考慮患者的身體狀況。身體差、不能耐受大手術(shù)的患者，更適合創(chuàng)傷小的手術(shù)方式；年輕、身體好的患者，可根據(jù)病情和醫(yī)生建議，在傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)之間選擇。同時，患者的個人意愿也很重要，比如對美觀、術(shù)后恢復時間等方面的要求，也會影響手術(shù)方式的選擇

???肺手術(shù)后恢復期的鍛煉主要包括以下幾個方面：1.呼吸功能鍛煉???呼吸功能鍛煉對于肺手術(shù)后恢復至關(guān)重要，可以幫助增強呼吸肌的肌力和耐力，改善肺通氣功能。常見的方法包括：???腹式呼吸：患者仰臥或半臥，一手放在腹部，深吸一口氣，讓腹部隆起，然后慢慢呼出。???縮唇呼吸：深吸一口氣，通過縮小唇形慢慢呼出。???局部呼吸：在吸氣時給予肋骨下方適當?shù)膲毫?，呼氣時減輕壓力，有助于肺部的全面擴張。2.有效咳嗽訓練??術(shù)后有效的咳嗽可以幫助清除呼吸道的分泌物，減少肺部感染的風險。患者可以采取坐位，頸部前傾，深呼吸時進行爆發(fā)性咳嗽。3.有氧運動???適量的有氧運動如散步、慢跑、游泳等，可以增強心肺功能，提高肺活量，有助于術(shù)后的快速恢復。運動應根據(jù)患者的恢復情況適量進行，避免過度勞累。4.心理支持???術(shù)后康復不僅僅是身體上的恢復，心理上的支持和調(diào)整也非常重要。保持積極樂觀的心態(tài)，配合醫(yī)生的治療方案，對于加快恢復是非常重要的。5.注意事項???所有的鍛煉和訓練應在醫(yī)生的指導下進行，特別是在術(shù)后恢復初期，避免過度勞累。???注意營養(yǎng)的攝入，保持均衡的飲食，增強身體的免疫力。???定期檢查和與醫(yī)生溝通，及時調(diào)整康復計劃。???這些鍛煉和訓練方法可以幫助肺癌患者在術(shù)后有效恢復，提高生活質(zhì)量。親愛的患友:????用您的微信掃一掃，與我保持聯(lián)系好嗎~