十堰市中西醫(yī)結合醫(yī)院

1引言表現為實性結節(jié)的肺癌的預后和磨玻璃結節(jié)是明顯不同的。實性結節(jié)，尤其是1cm以上的結節(jié)，建議行肺葉切除，不建議肺段切除，盡量避免楔形切除。實性結節(jié)往往有更多的預后不良因素，如：低分化，微乳頭型，實體型，篩狀結構，氣腔播散，胸膜侵犯，脈管癌栓，SMARCA4缺失等。1~3cm的肺癌分期是T1，也就是常說的早期，但這也是最容易被忽視風險的人群。小結節(jié)術后復發(fā)屢見不鮮。如果病理報告上有高危因素，即使早期，也建議術后繼續(xù)治療，尤其是可以吃靶向藥的腺癌患者。本文列舉了2022年初，連續(xù)接診的幾例"I期"的實性結節(jié)患者，我們一起看看他們的病理結果和預后。1病例1，1cm結節(jié)，無高危因素，術后2年無復發(fā)女性，55歲，左肺下葉1.2cm結節(jié)手術：胸腔鏡下左肺下葉切除術病理:?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型80%，乳頭型10%，貼壁型10%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第5、6、8、9、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/3、0/3、0/1、0/1、0/2、0/1、0/3）；基因檢測：未做術后治療：無預后：2024-3復查無復發(fā)轉移點評：1、患者結節(jié)較小，病理無上述高危因素，術后未行輔助治療，目前無復發(fā)；2、這種情況算是實性結節(jié)中較理想的；3、可以預見其長期預后會很好2病例2，有高危因素，術后化療，仍有復發(fā)女性，49歲，左肺上葉2.6cm結節(jié)手術：胸腔鏡左肺上葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（篩狀結構為主，伴黏液分泌，根據2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔播散、脈管癌栓，彈力纖維染色提示未見胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第4、6、7、8、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/1、0/1、0/2、0/5、0/1、0/3、0/1）；基因檢測：ALK突變陽性術后治療：培美曲塞+卡鉑化療四周期預后：術后近2年（2024-1）發(fā)現多發(fā)轉移，改阿來替尼治療，2024-10復查轉移灶好轉點評：1、患者術后分期仍是I期，但有較多高危因素：篩狀結構、低分化、氣腔播散、脈管癌栓，提示復發(fā)風險很高2、雖然術后化療，但術后不到2年復發(fā)3、好在有ALK突變，吃上二代ALK靶向藥后，療效顯著3病例3，有淋巴結轉移，術后靶向治療后復發(fā)男性，69歲，右肺中葉3.5cm占位手術：胸腔鏡下右肺中葉切除術病理：?--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型50%，乳頭型20%，微乳頭型30%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見氣腔內播散及脈管內癌栓，胸膜侵犯待彈力纖維染色；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?（第11組淋巴結）可見癌轉移（1/1）；（第3、4、7、9組淋巴結）未見癌轉移（0/3、0/3、0/2、0/1）；?（第2組淋巴結）纖維脂肪組織，未見癌?；驒z測：EGFR19del術后治療：?？颂婺?，阿美替尼預后：口服?？颂婺嶂?023-12（術后近2年），右頸淋巴結轉移、骨轉移，活檢發(fā)現T790M突變，改以阿美替尼治療至今，轉移灶縮小。點評：1、術后病理較多高危因素：微乳頭型30%，低分化，氣腔內播散及脈管內癌栓，淋巴結轉移。分期已經是II期2、有淋巴結轉移，術后必需輔助治療3、有EGFR突變，首先使用1代靶向藥物，復發(fā)后給予3代靶向藥，目前雖然控制住了腫瘤，但長期預后可能并不理想。4病例4，小結節(jié)，有高危因素，未治療，無復發(fā)女性，57歲，右肺下葉1.6cm結節(jié)手術：胸腔鏡右肺下葉切除術病理：--浸潤性非黏液腺癌（腺泡型65%，乳頭型25%，微乳頭型10%，含少許印戒細胞成分，伴黏液，根據2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--可見氣腔播散，未見脈管癌栓及胸膜侵犯；?--其余肺組織慢性炎；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；肺門淋巴結未見癌轉移（0/1）；?--（第2、4、7、8、10、11組淋巴結）未見癌轉移（0/2、0/3、0/1、0/2、0/2、0/2）。?--病理TNM分期：pT1bN0。VENTANA結果：ALKD5F3（+），ALK陽性基因檢測：ALK突變陽性術后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有高危因素：微乳頭10%，氣腔播散2、但好在病變不大，無淋巴結轉移，術后當時未行治療3、ALK有突變，根據目前研究，ALK陽性患者，術后給予靶向藥對延緩復發(fā)有明顯效果5病例5，有高危因素，有突變，未復發(fā)女性，69歲，右肺上葉3.3cm結節(jié)手術：胸腔鏡右肺下葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型20%，乳頭型35%，微乳頭型45%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：低分化腺癌）；?--可見脈管瘤栓，未見氣腔播散及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結未見癌轉移（0/2）；（第2、4、7、8、10、11組淋巴結）未見癌轉移（0/6、0/1、0/2、0/2、0/3、0/1）?；驒z測：EGFRL858R突變陽性術后治療：無預后：2024-1復查未見復發(fā)點評：1、患者有較多高危因素：微乳頭型45%，低分化，脈管瘤栓。有基因突變，這種情況術后建議行靶向治療。2、病變有磨玻璃成分，術前可能老虎病變惡性度不高，但病理結果卻正好相反3、患者因各種原因術后未治療，比較幸運的是沒有復發(fā)。但這不是常態(tài)，還是建議患者不要冒險。復發(fā)后吃藥終究不如提前預防更有效。病例6，有高危因素，術后未治療，無復發(fā)男性，67歲，右肺上葉4.3cm結節(jié)手術：胸腔鏡左肺上葉切除術病理：--浸潤性非黏液性腺癌（腺泡型15%，乳頭型35%，微乳頭型10%，貼壁型40%，根據2021版WHO肺腺癌新分類：中分化腺癌）；?--未見氣腔播散、脈管癌栓及胸膜侵犯；?--氣管斷端及血管斷端未見癌；?--肺門淋巴結未見癌轉移（0/3）；?（第4、5、6、9、10、11、12組淋巴結）未見癌轉移（0/2、0/1、0/1、0/1、0/2、0/2、0/2）；基因檢測：TP53突變陽性?術后治療：無預后：2024-10復查未見復發(fā)點評：1、高危因素有：腫瘤4.3cm，微乳頭10%，高危因素不算多。2、無靶向藥可用的情況下，術后化療僅能提高5%的5年生存率，加上化療的不良反應，所以很多患者拒絕術后化療3、該例患者術后2年無復發(fā)，長期預后比較樂觀總結:1、幾個病例均進行了肺葉切除術，這也是實性結節(jié)推薦的術式，我的經驗是1cm以上的實性結節(jié)（前提是診斷肺癌）都建議行肺葉切除。2、上述6例病例提示高危因素越多，越容易復發(fā)；結節(jié)大小只是因素之一，小結節(jié)并不比大結節(jié)安全。3、術后化療作用有限，有靶向藥可用的這類患者，盡量術后靶向治療。但靶向藥也不是萬能的。4、術后復診一定要帶病理報告，讓大夫看到是否有高危因素，不能僅根據TNM分期來判斷預后。5、有個悖論：EGFR或ALK突變是預后不良因素，但因為有靶向藥，反而"因禍得福"。6、最重要的：術后一定要定期復查，找專業(yè)大夫解讀好病理結果。

選擇靜脈曲張的正確手術方式，要考慮多種因素。首先是靜脈曲張的程度。如果是輕度靜脈曲張，可選擇硬化劑注射治療。它是把硬化劑注入曲張靜脈，讓靜脈閉合，這種方式創(chuàng)傷小、恢復快，適用于少量局部靜脈曲張。若是中重度靜脈曲張，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎及剝脫術比較常用。手術將大隱靜脈高位結扎，再把曲張靜脈剝脫，能有效去除曲張靜脈，不過創(chuàng)傷較大、恢復時間較長。還有微創(chuàng)的腔內激光閉合術或射頻消融術，通過激光或射頻能量使靜脈壁閉合，達到治療目的。它們的創(chuàng)傷小、恢復快，但可能不適用于所有患者。另外，要考慮患者的身體狀況。身體差、不能耐受大手術的患者，更適合創(chuàng)傷小的手術方式；年輕、身體好的患者，可根據病情和醫(yī)生建議，在傳統(tǒng)手術和微創(chuàng)手術之間選擇。同時，患者的個人意愿也很重要，比如對美觀、術后恢復時間等方面的要求，也會影響手術方式的選擇

以下是支氣管擴張伴感染的診療指南相關內容：影像學診斷：胸部高分辨率CT（HRCT）是主要診斷方法。直接征象包括支氣管內徑/伴行肺動脈直徑＞1；從中心到外周，支氣管未逐漸變細；距外周胸膜1cm或接近縱隔胸膜范圍內可見支氣管影。間接征象有支氣管壁增厚、黏液嵌塞、呼氣相CT發(fā)現“馬賽克”征或“氣體陷閉”。病因學診斷：詳細詢問病史及合并癥，進行全血細胞計數、血清總IgE、曲霉特異性IgE、曲霉皮膚點刺試驗、血清IgG、IgA、IgM水平等檢查，還可能需要進行痰培養(yǎng)、支氣管鏡檢查等，以排查變應性支氣管肺曲霉病、免疫缺陷、非結核分枝桿菌肺病等潛在病因。病情嚴重程度評估：可采用支氣管擴張癥嚴重程度指數（BSI）評分和e-faced評分等。BSI評分總得分0-4分為輕度，5-8分為中度，≥9分為重度；e-faced評分總得分0-3分為輕度，4-6分為中度，7-9分為重度。治療急性加重期治療抗菌治療：開始抗菌藥物治療前應送檢痰培養(yǎng)及藥敏試驗，既往無痰培養(yǎng)結果的中重度支擴患者，選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物。經驗性抗菌治療推薦療程為14天，并需根據病原體檢測及藥敏試驗結果和治療反應及時調整抗菌方案。祛痰治療：可使用祛痰藥物如鹽酸溴己新片、鹽酸氨溴索片等，也可采用霧化治療、體位引流、拍背等方式促進痰液排出。對癥治療：如出現咯血，小量咯血（＜100ml/d）可予休息、止咳、鎮(zhèn)靜及止血藥物治療；大咯血（＞500ml/d或1次＞200ml）需嚴格臥床休息，患側臥位，保證氣道開放，防窒息，備血，可使用垂體后葉素、酚妥拉明等藥物，必要時行支氣管動脈栓塞術、支氣管鏡下止血或外科手術治療。出現呼吸困難時，給予氧療，病情嚴重者可能需要使用呼吸機輔助呼吸。穩(wěn)定期管理氣道廓清：對痰量多或排痰困難者，推薦行體位引流、拍背等方法輔助排痰，每天2-4次，晨起或飯前進行，每次10-30min，也可利用主動循環(huán)呼吸技術、高頻胸壁震蕩等廓清方法促進排痰。祛痰治療：對于排痰困難、生活質量差以及體位引流等效果不佳者，可嘗試長期使用（≥3個月）一種祛痰藥物，如乙酰半胱氨酸、桉檸蒎、氨溴索、福多司坦等。長期抗菌藥物治療：對于每年急性加重≥3次的支擴患者，推薦接受長期（≥3個月）口服小劑量大環(huán)內酯類抗菌藥物治療，如阿奇霉素起始劑量250mg，3次/周至1次/d；紅霉素250mg，1次/d。病原體清除治療：對于首次分離出銅綠假單胞菌且病情進展的支擴患者，推薦應用環(huán)丙沙星500mg（2次/d）口服2周的治療；二線治療選用氨基糖苷類聯(lián)合具有抗假單胞活性的β-內酰胺類藥物靜脈給藥2周的治療，繼以3個月的吸入妥布霉素或多黏菌素等抗菌藥物。手術治療：對于病變局限、反復感染、大咯血等藥物治療無效或出現嚴重并發(fā)癥的患者，可考慮手術治療，切除病變組織或肺葉。對于70歲及以下、若肺功能FEV1占預計值%＜30%，臨床表現不穩(wěn)定或迅速惡化，可考慮肺移植治療；雙肺彌漫性病灶、經內科綜合治療效果不佳的患者，行雙肺移植。