心血管內(nèi)科

經(jīng)常有聽說擴張型心肌?。ê喎Q擴心病）等疾病的大心臟患者猝死的消息：有的病人是在出去逛街回來后，有的病人是在半夜排隊掛號早上等就診時，有的病人是在步行去做檢查之際等等。除了白天在病房突然發(fā)生的室顫，因為醫(yī)護工作者人多在病區(qū)，搶救及時且有成熟的救治經(jīng)驗，病人還有機會被救回，其他的病人就過世了。文獻報道心衰住院患者的主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。 過去的病人多數(shù)過不了心衰關(guān)，還沒輪到發(fā)生后來的惡性心律失常，就已經(jīng)先因為心衰就過世了。但現(xiàn)在因為心力衰竭癥狀明顯改善，一部分擴心病等患者就放松的對疾病危害的恐懼，選擇了隨意的過度活動（雖然國外的指南是鼓勵心衰患者活動，但我還是希望病人的活動量小一些，哪怕是心功能已經(jīng)很快恢復(fù)到Ⅰ級的，即所謂的臨床癥狀治愈。由于加大體力活動會導(dǎo)致大心臟的負荷加重，恰好會抵消我們藥物的治療作用。所以我要求的是只有隨著心臟縮小時才能逐漸加大活動量）。勞累，消耗，出汗。發(fā)生嘔吐，頭昏，心悸等癥狀時又未引起足夠重視。那么猝死的可能性就具備了。從理論和多年的實踐經(jīng)驗判斷，這些猝死的最可能的因素是發(fā)生了低血鉀，以及過度的交感神經(jīng)興奮。 從書中的理論而言，血鉀控制是3.5 mmol/L以上就是正常了。但我認為在中度以上大心臟時，只要鉀在4.0 mmol/L以下發(fā)生惡性心律失常如室速、室顫的可能性就加大；當(dāng)然也可能是在快速性房顫基礎(chǔ)上，并發(fā)頻發(fā)室早。病人很快腦供血不足，倒地，意識喪失，抽搐，昏迷等。從生理上看血鉀低時會導(dǎo)致心室肌浦肯野纖維細胞膜處于超常期狀態(tài)，靜息電位離閾電位很近，所以細胞在鈣離子內(nèi)流下自動除極，大心臟的心室肌就很容易興奮，導(dǎo)致了室早，以至于室速室顫。所以，我要求血鉀一般在4.0mmol/L以上，對于左心室短徑在80mm以上的，最好在4.5mmol/L以上，以降低心肌浦肯野纖維的興奮性。 當(dāng)為了患者改善心功能，而用了排鉀類的利尿劑時，建議補鉀，加用螺內(nèi)酯等保鉀類利尿劑預(yù)防低血鉀，但注意當(dāng)血鉀在5.5mmol/L以上時，又會有發(fā)生緩慢型心律失常的危險性，所以，保鉀的治療措施及劑量因人而異。對已經(jīng)發(fā)生室性心律失常的患者，可以口服鹽酸胺碘酮（起效會稍慢一些）等治療，如此發(fā)生室速室顫的機會會減少；對交感神經(jīng)興奮的患者，可以口服β受體阻斷劑，也能減少室速室顫的發(fā)生（起效快一些，只是對多數(shù)患者的心臟功能改善會慢一些，心臟逆轉(zhuǎn)也差一些）；當(dāng)然應(yīng)用ICD（植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）也對預(yù)防心性猝死有較大幫助。此外病人還要注意減少過多的活動，并將血壓維持好。 在黔東南地區(qū)，擴張性心肌病是高發(fā)疾病，同時患者發(fā)病年齡較輕，大多在40-50歲左右，男性多見，患病后對個人及家庭，影響很大。對于醫(yī)生來講，個人認為主要要達到幾個治療目的：1、改善患者心衰癥狀，逐步提高活動能力，日?；顒硬蛔屪约撼蔀榧彝サ呢摀?dān)，更好的話可進行非體力勞動；2、減少猝死的機會，延長壽命；3、規(guī)范用藥，逐步改善EF、心臟大小等心臟參數(shù)。 目前對于擴心病的治療，主要是藥物、CRT-D植入、心臟移植。對于心臟移植，首先是心臟源稀少，其次能夠開展心臟移植的醫(yī)院還不是很多，最后是費用極高。CRT-D植入，對于終末期患者，可以是個選擇，可減少患者猝死機會，改善一定生活質(zhì)量，費用在10-15萬左右。故對于大多數(shù)擴心病患者，藥物治療是唯一的選擇。當(dāng)然這并不是說藥物治療效果最差，相反藥物治療是擴心病的最基礎(chǔ)的治療。初發(fā)患者，療效是很好的。尤其是β受體阻滯劑、ACEI類藥物、螺內(nèi)酯。給患者調(diào)整藥物是個漫長的過程，不可急于求成。加上基層醫(yī)院醫(yī)生對藥物認識不夠，很多時候藥量不夠，沒有加到患者耐受的最大劑量?；蛘呋颊甙Y狀好轉(zhuǎn)后就停藥了，或者就不復(fù)診了，很多時候?qū)е铝嗽僮≡骸⑩赖炔涣际录陌l(fā)生。 所以提醒廣大擴心病患者，建立個人病例檔案，重視藥物治療，規(guī)范、規(guī)律的用藥，不可急于求成，定期復(fù)查心臟彩超和心肌酶。祝大家活的好，活的久。

春雨醫(yī)生“70后”創(chuàng)始人張銳10月6日凌晨因心梗去世，享年42歲。去年10月份，張銳接受《創(chuàng)業(yè)幫》雜志采訪 ，曾表示他很焦慮，吃不好，睡不好，睡前總擔(dān)心資金鏈斷。精神上的壓力使得他兩鬢全白了，從醫(yī)多年父親曾告誡他，這是植物神經(jīng)紊亂。奪走張銳生命的元兇“心?！?，全稱為“心肌梗死”。過去，一提心肌梗死，大家都認為是“老年病”，而近幾年心肌梗塞正逐漸向年輕群體擴散。專家表示，與老年人心梗相比，年輕人發(fā)病更具特色，且更易致命。什么樣的年輕人是心梗的高發(fā)人群？心梗發(fā)生后如何救治？年輕人該如何預(yù)防心梗？《生命時報》（微信內(nèi)搜索“LT0385”即可關(guān)注）采訪專家告訴你。受訪專家：北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任 霍勇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 王雷心梗盯上了年輕人1男性比女性多雖然目前流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)有一定差異，但青年心梗患者中男性大致占80%。這主要與雌激素對女性心血管的保護作用有關(guān)。青年男性往往工作壓力大、應(yīng)酬多，這可能也是誘發(fā)心梗的主要因素之一。值得注意的是，更年期后，雌激素對女性的保護作用逐漸減弱，因此老年女性心血管疾病發(fā)病率上升，需提高警惕。2危險生活因素多老人生活相對規(guī)律，退休后大多沒有工作壓力，他們的心梗多與高血壓、糖尿病等慢性病，運動不足等有關(guān)。而青年人的工作壓力大，生活不規(guī)律，易誘發(fā)心梗。我們在臨床上經(jīng)常見到連續(xù)幾天睡眠嚴重不足的心?；颊摺Ａ硗?，大量吸煙酗酒也是青年人心梗的重要危險因素。3先兆表現(xiàn)常被忽視先兆表現(xiàn)常被忽視。老人往往更關(guān)注身體變化，出現(xiàn)異常多考慮是疾病引起的，會到醫(yī)院就診。有慢性病的老人，定期復(fù)查時也有機會發(fā)現(xiàn)疾病征兆，及時處理。但青年人多認為自己的身體好，有點小毛病扛一扛就過去了，即使出現(xiàn)胸痛、胸悶等表現(xiàn)，也常被忽視。青年人應(yīng)保持好的心態(tài)，既不能太敏感，有點不舒服就懷疑自己得了大病，引起焦慮；也不能輕易放過，錯過最佳診治時機。正確的做法是：了解和心梗等疾病有關(guān)的知識，出現(xiàn)典型心梗癥狀時不要驚慌，及時到醫(yī)院就診；心梗高危人群可咨詢醫(yī)生后，備好硝酸甘油等急救藥；重視定期體檢，一旦發(fā)現(xiàn)高血壓、高血脂等危險因素，積極控制，必要時遵醫(yī)囑服藥治療。4猝死率較高青年人身體的臟器功能較好，按照一般生理規(guī)律，他們的心梗發(fā)病率應(yīng)該比老人低。但由于患者甚至一部分醫(yī)生的重視不夠，沒有早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，很多青年心?；颊呔驮\時癥狀已相當(dāng)嚴重。這主要與兩個因素有關(guān)。一是沒有“適應(yīng)”心肌缺血的過程。經(jīng)歷了血管老化，高血壓、心臟病的老人，有一個“缺血預(yù)適應(yīng)”的過程。他們在平時就可能出現(xiàn)心肌缺血，身體通過建立新的側(cè)支循環(huán)和其他代償方式，已經(jīng)相對“適應(yīng)”了這種情況。青年人多沒有這個過程，一旦發(fā)生心梗，心肌缺血的程度可能更嚴重，猝死率高。二是運動時易發(fā)生心?！，F(xiàn)在很多青年人喜愛體育鍛煉，尤其是跑馬拉松、打籃球等劇烈運動，這可能造成不穩(wěn)定的斑塊破裂，形成血栓，引起心梗。青年人發(fā)生心梗，不僅嚴重損害健康，還會影響家庭幸福，因此，更要做好預(yù)防。尤其是秋冬季天氣寒冷，心肌耗氧量增加，影響循環(huán)功能，肉和油脂的攝入也會增加，這些都是誘發(fā)心梗的危險因素。建議青年人合理安排作息和飲食，不要透支體力，也不要暴飲暴食，保持健康的生活方式，調(diào)整好心態(tài)，能很大程度上預(yù)防心梗。心梗救治要闖五道關(guān)“心?！币坏┌l(fā)作，心臟的血液供應(yīng)就會突然停止。若不及時搶救，往往意味著一個生命的消逝和家庭的破裂。臨床研究證明，再灌注治療早期開通血管是降低心梗患者死亡率的關(guān)鍵所在，從發(fā)病開始，理想的時間是120分鐘內(nèi)。患者一旦出現(xiàn)心梗，每分每秒都有成千上萬的心肌細胞死亡，早一分開通，就多一份希望。令人擔(dān)憂的是，我國大部分急性心?；颊叩脑俟嘧⒅委煻即嬖谥煌难诱`。霍勇介紹，目前我國每年有近70萬例心梗發(fā)生，但僅約3.5萬例獲得了及時規(guī)范的直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），也就是說，95%的心?；颊邲]有得到有效救治?；粲聫娬{(diào)，心梗救治，概括來說需要闖五道關(guān)。第一關(guān)發(fā)現(xiàn)不典型心梗心梗的典型癥狀是胸骨正中間或中間偏左的地方出現(xiàn)劇烈疼痛，有瀕死、壓迫感，還有人會伴有出冷汗、惡心等癥狀。一般來說，胸痛超過5分鐘就要警惕，持續(xù)20分鐘還不緩解要高度懷疑心梗。另外，心梗也會表現(xiàn)出一些不典型癥狀，如后背疼、胃疼、牙疼、嗓子疼、意識喪失等，十分容易被忽視。出現(xiàn)上述癥狀時，最好馬上送醫(yī)院，決不能硬著頭皮忍耐。第二關(guān)第一時間聯(lián)系誰相關(guān)研究顯示，約1/4的患者不是第一時間撥打120急救電話，而是給自己家人打電話，等家人趕來后才打120，從而延誤搶救時機。另有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，心梗患者中有近一半是自行到醫(yī)院，認為這樣更快捷，只有約1/4的患者通過呼叫急救車到達醫(yī)院。美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用急救系統(tǒng)的患者，到達醫(yī)院的時間可縮短31分鐘，做心電圖縮短了3分鐘，接受冠脈治療縮短了13分鐘。而患者自己送醫(yī)有很多弊端：隨意搬動患者或患者自行走動，很可能加重病情，嚴重時可導(dǎo)致死亡。而打急救電話后，醫(yī)生會在來的路上指導(dǎo)患者先行自救，運送病人過程中還可進行早期診治。很多人不了解醫(yī)院情況，第一時間趕去的醫(yī)院可能沒有救治心梗的能力，即使有能力，院方也可能因沒做好人員、設(shè)備和床位的準(zhǔn)備，延誤救治。馬上撥打120的意義在于醫(yī)院能迅速啟動有針對性的急救綠色通道，贏得救命時間。第三關(guān)保持氣道暢通通知急救人員后，若患者之前沒有心臟病史或不清楚具體情況，最好不要隨便給他服藥。應(yīng)讓病人平躺，保持安靜，不受刺激。同時盡可能保持通風(fēng)，讓病人得到充分的氧氣供應(yīng)。發(fā)生心梗后，最壞一種情況是室顫，可能導(dǎo)致猝死。如果出現(xiàn)，要保持病人呼吸道暢通，并由受過專業(yè)訓(xùn)練的人做胸部按壓和人工呼吸，防止腦缺氧，造成大腦細胞死亡。第四關(guān)信任并配合醫(yī)生病人一旦確診心梗就應(yīng)馬上進行手術(shù)，但臨床上很多病人家屬往往不太配合，遲遲不在手術(shù)協(xié)議上簽字。有的病人家屬缺乏對醫(yī)生基本的信任，一聽手術(shù)或做支架，就馬上懷疑醫(yī)生是為了多賺錢、多賣藥。還有些家庭，要把各種親屬都叫過來一起商量，說好每家出多少錢后才做手術(shù)，導(dǎo)致寶貴的搶救時機白白浪費。因此，為了病人的安危，病人及家屬一定要信任醫(yī)生，配合醫(yī)生工作，盡快簽字，進行手術(shù)。第五關(guān)術(shù)后必須遵醫(yī)囑發(fā)生心梗后，患者再次發(fā)病的概率是之前3~4倍。因此，患者首先要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行專業(yè)的康復(fù)治療，并調(diào)整生活方式，包括戒煙酒、低鹽低脂飲食和科學(xué)的運動鍛煉。其次，患者一定要按照醫(yī)生的要求，定期復(fù)查，以便早期就能發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。最后，患者還要遵醫(yī)囑輔以恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟糜诳寡“寰奂?、穩(wěn)定斑塊、控制心率、血脂、血糖及血壓，預(yù)防心絞痛等。此外，霍勇表示，心梗救助需要有關(guān)部門給予更多支持，建立更有效的急救體系，將心梗的醫(yī)療資源配置放在國家急救體系更重要的位置，醫(yī)院也應(yīng)更加規(guī)范救治流程。媒體應(yīng)加強心梗宣傳，讓“有胸痛上醫(yī)院，撥打120；救心梗通血管，相信醫(yī)生”這個概念深入人心。還需注意，盡管心梗發(fā)病急、病情重，但90%的心?？梢灶A(yù)防?；粲抡f，目前看來，高血壓、高脂血癥、吸煙是心梗的主要危險因素，糖代謝異常、肥胖、運動過少、蔬菜水果攝入不足、精神緊張等都會提高心梗風(fēng)險。上述人群應(yīng)從調(diào)整生活方式開始，積極預(yù)防心梗的發(fā)生。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠心病常見的臨床類型有心絞痛、心肌梗死等，也可以發(fā)生心律失常和心力衰竭等，是威脅人類健康的主要疾病之一。傳統(tǒng)的治療采用非藥物治療和藥物治療兩種，非藥物治療包括休息、吸氧、止痛等，藥物治療包括擴血管藥、抗凝血藥、抗血小板藥、調(diào)脂藥、靜脈溶栓等。我科采用介入治療，即在DSA下，將球囊導(dǎo)管送到病變的冠狀動脈，擴張狹窄的血管并植入支架支撐，這是內(nèi)科治愈冠心病最有效的手段。這種方法創(chuàng)傷小、幾乎無痛苦。 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術(shù)。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）通過穿刺股動脈或橈動脈等方法將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈相應(yīng)的狹窄部位，進行擴張數(shù)秒鐘～數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累、球囊性能的日漸精良，PTCA的成功率也不斷增加。即便如此，普通球囊擴張的機理是由于球囊的高壓擴張導(dǎo)致血管內(nèi)膜、中膜不規(guī)則的撕裂，故PTCA仍有其自身的限制性：球囊擴張并不能總是使血管病變處充分擴張、血管內(nèi)徑充分增大，血管的彈性回縮，擴張?zhí)幯鼙诘乃毫选A層和急性閉塞等。所以，單純PTCA術(shù)后的再狹窄率仍有30％～35％。切割球囊技術(shù)（CBA）切割球囊是在普通球囊表面的縱軸上等角度地鑲嵌著3～4枚、高度約為0.2～0.3mm的刀片，其擴張的機理首先是利用球囊的壓力，使附著的刀片切開病變部位的內(nèi)膜和中膜，繼之由于球囊膨脹時的擠壓作用，使支架內(nèi)增生的內(nèi)膜組織被推出支架的框架結(jié)構(gòu)之外；所以CBA對血管壁的損傷較小，由此引起的血管壁的炎癥反應(yīng)輕，可以減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生率下降至15％左右。冠脈內(nèi)支架術(shù)（STENT）冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴張開的、多孔不銹鋼（或其他金屬如鈷合金）的、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊的表面，由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放。它完全解決了PTCA術(shù)后血管彈性回縮、負性重構(gòu)所引起的再狹窄，使術(shù)后再狹窄率明顯降低，約13％～18％。但由于其加重了局部內(nèi)膜增生，支架內(nèi)亞急性血栓形成等并發(fā)癥仍然困擾著心臟科的醫(yī)師們；隨著冠脈介入治療的進展，抗血小板藥物（氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝藥（肝素）的應(yīng)用，使血栓的發(fā)生率明顯下降，低于0.5％；而藥物涂層支架（雷帕霉素、紫杉醇等）的出現(xiàn)，使支架術(shù)后的再狹窄率再次降低到10％以內(nèi)，給人們以極大的鼓舞，但這還有待于長期、大樣本、多種病變類型的療效觀察后的循征結(jié)果。即使出現(xiàn)了支架內(nèi)的再狹窄，還可再次使用CBA和血管內(nèi)近距離放射治療?；蛑委熌壳罢凉u漸被臨床所接受，從冠脈內(nèi)注入干細胞，以促進心肌毛細血管和側(cè)支循環(huán)的形成同時補充心肌細胞數(shù)；再以冠狀動脈造影明確目標(biāo)血管，對目標(biāo)血管先行PTCA治療，后以注入干細胞，或通過將干細胞從心內(nèi)膜直接注射到心肌內(nèi)，以期在數(shù)周后在心肌壞死部位重新分化成心肌細胞，從而改善預(yù)后。