腫瘤科

在腫瘤醫(yī)學(xué)中治療線數(shù)并沒有明確的定義，一線治療、二線治療、三線治療等治療線數(shù)這樣的詞是什么意思？該如何區(qū)分呢？早期惡性腫瘤手術(shù)切除和圍繞根治性切除術(shù)所做的治療不算治療線數(shù)，治療線數(shù)大多情況下是針對晚期惡性腫瘤或者早中期惡性腫瘤術(shù)后治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時全身抗腫瘤治療情況。一般來說一線藥品具有較充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、療效較確切、副作用較小、經(jīng)濟效益較高，進入醫(yī)保目錄也比較容易中，能讓患者以較低的價格獲得。在同個適應(yīng)癥中藥品選擇一般是一線用藥＞二線用藥＞三線用藥。至于靶向治療還需要做基因檢測，看是否有匹配的靶點能進行針對性用藥。?第一線治療的起始時間：初診就是晚期或不可切除的局部晚期實體瘤，初始治療就是一線治療。有些初診可能根治的患者，手術(shù)前后可能會進行輔助（術(shù)后）/新輔助（術(shù)前）治療，多數(shù)臨床試驗會規(guī)定以輔助/新輔助治療結(jié)束開始，半年（少數(shù)試驗規(guī)定1年）內(nèi)如果病情進展，那么之前的輔助或新輔助治療就視為一線治療。舉個例子，一位患者是III期肺癌，手術(shù)治療后行4個周期輔助化療，2023.9.6結(jié)束。如果2024.3.6之前肺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則輔助化療視為一線，后續(xù)新的治療視為二線。如果2024.3.6之后肺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則輔助化療不計線，后續(xù)新的治療視為一線。?早中期惡性腫瘤手術(shù)切除或放化療治療后超過3個月患者局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，做了二次切除手術(shù)或局部放療，第二次手術(shù)或局部放療通常不算治療線數(shù)。若患者不到3個月后局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，二次手術(shù)或局部放療無法進行，需要全身抗腫瘤治療，全身抗腫瘤治療就算一線治療。?如果患者早中期惡性腫瘤手術(shù)切除，經(jīng)過術(shù)后輔助治療后，距離末次術(shù)后輔助治療用藥，間隔≤3個月腫瘤出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，通常認為術(shù)后輔助治療算一線治療，針對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的全身抗腫瘤治療就算二線治療。若間隔＞3個月腫瘤出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，那么術(shù)后輔助治療則不算治療線數(shù)，針對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的全身抗腫瘤治療則算一線治療。?計算治療線的前提和原則目前來看治療線的計算方法沒有形成共識，通常來說一個治療線是指按計劃進行的1個或多個周期的全身治療計劃。全身性的化療、靶向治療、免疫治療、ADC類藥物、干細胞移植、CAR-T等計算線數(shù)。中醫(yī)藥治療雖然屬于全身治療，但不計入線數(shù)。局部治療如手術(shù)，放療，射頻消融，TACE、局部灌注等通常不計入線數(shù)。?治療線數(shù)的更換以主要用藥為判斷依據(jù)，最主要的化療藥物沒有本質(zhì)變化，其他藥物的增減并不記錄為換線。但因靶向藥物的特殊性，加用雙靶向或者靶向聯(lián)合化療，則記錄為換線，局部治療（放療、介入治療）均不記錄為線數(shù)。?不含靶向藥的治療線計算在晚期惡性腫瘤治療過程中，原本方案為A+B+C三種藥，經(jīng)過數(shù)周期治療后腫瘤達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，因為某些原因如降低毒副反應(yīng)，將原方案中的一種或兩種藥物去除，改為做單/雙藥維持治療時，這時候不算換線。例如：培美曲塞+卡鉑+貝伐珠單抗+PD-1免疫抑制劑×4Cs的治療方案因血栓AE和藥物毒性停用貝伐珠單抗和卡鉑改為培美曲塞+PD-1免疫抑制劑×4Cs的治療方案，這整個用藥過程算一線治療，減藥不作為換線治療記錄。?在晚期惡性腫瘤治療過程中，如果原本方案為雙藥方案，后因某些原因在原方案基礎(chǔ)上又加用另外一兩種藥物，通常也不算為換線。例如：紫杉醇+卡鉑×2Cs的方案更改為紫杉醇+卡鉑+PD-1免疫抑制劑×2Cs。?在晚期惡性腫瘤治療過程中，如果原本方案為A+B+C三種藥，因各種原因，將其中一種藥物更換為同類型的其他藥物，通常也不算為換線。例如：吉西他濱+順鉑+PD-1免疫抑制劑×1Cs→吉西他濱+奈達鉑+PD-1免疫抑制劑×3Cs。順鉑與奈達鉑均屬于鉑類抗腫瘤藥物，因此同類型的化療藥物更換，不記錄換線。?含靶向藥的治療線計算在晚期惡性腫瘤治療過程中，靶向治療A藥因某些原因更換為同類型的其他藥物，通常算為換線。例如：一線口服厄洛替尼×2個月更換為吉非替尼×6個月，記錄為厄洛替尼治療2個月（一線），吉非替尼治療6個月（二線）。?某患者進行靶向治療A藥口服，加用其他靶向藥物，通常算為換線。例如：二線口服奧希替尼×6個月后續(xù)加用賽沃替尼×3個月，記錄為二線奧希替尼治療6個月，三線奧希替尼聯(lián)合賽沃替尼治療3個月。如果該患者沒有加靶向藥物而是加上了化療藥物或者免疫治療藥物，通常也算為換線。

一：消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率和死亡率？在我國平均每分鐘有5人死于癌癥，每天有7700多人死于癌癥，每年就有近300萬人死于癌癥。全球癌癥人口：中國占22%，其他國家78%。全國惡性腫瘤發(fā)病率前5位：肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、肝癌、乳腺癌。全國惡性腫瘤死亡率前5位：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌。全國惡性腫瘤死亡率前5位中，消化系統(tǒng)腫瘤占據(jù)了75%。在5年生存率中，各個癌癥的生存率如下：食管癌5年生存率：15%，胃癌5年生存率：35.9%，結(jié)直腸癌5年生存率：60%，肝癌5年生存率:14.1%，胰腺癌5年生存率：9.9%。二：消化系統(tǒng)腫瘤主要包括哪些腫瘤？有什么特點？消化系統(tǒng)腫瘤主要包括：食管癌，胃癌，結(jié)直腸癌，肝癌，胰腺癌等。發(fā)病特點是：發(fā)病率和死亡率一般是30歲開始，快速上升，到80歲后達到高峰，60-65歲發(fā)病人數(shù)最多?？傮w上是發(fā)病率高，患病人數(shù)多。問題三：消化系統(tǒng)腫瘤如何治療？消化系腫瘤治療的方法有：手術(shù)（外科手術(shù)，內(nèi)鏡治療）、化療、放療、免疫治療。問題四：免疫治療的優(yōu)選人群學(xué)術(shù)界廣泛認可的對PD-1抗體、PD-L1抗體敏感的人群主要有如下的特點：（1）PD-L1表達高，PD-L1表達＞1%即可用，PD-L1表達＞50%療效更好；（2）腫瘤基因突變負荷TMB高，TMB＞20/Mb療效好；（3）腫瘤組織中有大量免疫細胞浸潤，也就是所謂的TIL高；（4）微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定即MSI-H;（5）患者腫瘤大小較小、年齡較輕、身體一般情況較好等

對于肺腺癌伴EGFR+晚期患者，一線使用靶向藥物成為國內(nèi)外指南和實踐共識。治療開始前需要明確和注意事項如下：（1）區(qū)分EGFR突變?yōu)槊舾行酝蛔円嗷蚍敲舾行酝蛔?，有無共同致病突變，一般19del單一突變療效較好，此類型晚期肺腺癌患者最長OS大于10年以上；如果L858+兼之年輕、體能狀況好、腫瘤負荷較大者可選擇TKI劑量加量或者聯(lián)合治療，具體根據(jù)患者M病灶部位和身體健康狀況確定，最高目標(biāo)為治愈腫瘤，最低目標(biāo)為延長PFS，診療方案需要兼顧患者年齡、認知水平和經(jīng)濟狀況綜合確定。（2）區(qū)分腺癌級別為I級、II級或III級，往往I級生物行為學(xué)偏惰性，腫瘤即使進展常常病灶增長和轉(zhuǎn)移速度偏慢，II級、III級者需要提防TKI耐藥后快速進展，對于惡性程度高者需要每4周監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物(如CEA），如標(biāo)志物快速上升結(jié)合患者出現(xiàn)新的癥狀需要立即影像學(xué)檢查提防出現(xiàn)腦或者腦膜M、內(nèi)臟M，及時調(diào)整診療方案；（3）區(qū)分是否為粘液腺癌，黏液腺癌一般TKI單藥療效極不聯(lián)想，不建議單一靶向藥物治療；（4）區(qū)分有無肝臟M或者顱腦M，如有在疾病有效控制期，評估能否加用局部處理最大限度力爭NED(無瘤狀態(tài));（5）區(qū)分骨M有無承重骨（頸胸腰椎和股骨），評估發(fā)生骨相關(guān)不良事件的風(fēng)險，及時抑制骨破壞，動態(tài)調(diào)整藥物，最大限度減少截癱發(fā)生或者因疼痛臥病在床的風(fēng)險;??(6)如初始TKI療效不佳，及時評估回顧患者的基因檢測報告，如合并KRAS或者TP53(C5型)突變，可考慮停用TKI至少2周后，可考慮采用PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合化療治療，療效較好后4-6周期停止化療，單用ICIs治療維持。??