感染與免疫科

目前， 全球感染乙型病毒性肝炎（HBV）的病人數(shù)量已經(jīng)超過(guò)3億， 每年約有百萬(wàn)人死于病毒性肝炎。在我國(guó)， 慢性乙肝病毒攜帶者達(dá)到了1.3億人左右， 慢性乙肝患者有3000萬(wàn)人。 日常生活中，我們常發(fā)現(xiàn)一些乙肝表面抗原陰性而抗-HBc 陽(yáng)性者，研究發(fā)現(xiàn)， 在世界上不同地區(qū)一般人群中， 單項(xiàng)抗-HBc 陽(yáng)性者的檢出率為5%～20.0%不等， 檢出率的差別可能與不同國(guó)家、地區(qū)乙肝感染率高低及檢測(cè)方法有關(guān)。那么單項(xiàng)抗-HBc陽(yáng)性說(shuō)明什么呢？ 第一：慢性乙肝感染：有一部分單項(xiàng)抗-HBc陽(yáng)性者，特別是抗-HBc高水平陽(yáng)性者，其體內(nèi)仍有乙肝病毒復(fù)制，但因乙肝病毒復(fù)制水平低，不易用常規(guī)方法檢出。但用敏感的乙肝病毒核酸擴(kuò)增法檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)他們乙肝病毒DNA陽(yáng)性。因此，當(dāng)機(jī)體抵抗力或免疫功能下降時(shí)，乙肝病毒復(fù)制迅速的增強(qiáng)，他們可以演變成典型的乙肝。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)告，一些非肝炎病人因輸入單項(xiàng)抗-HBc陽(yáng)性供血員的血液而發(fā)生輸血后乙肝，或因移植抗-HBC陽(yáng)性者提供的器官等而發(fā)生乙肝病毒再感染。因此對(duì)于接受輸血的患者來(lái)說(shuō)， 輸注這種血液將會(huì)有很高的感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)。 第二： 單項(xiàng)抗-HBc陽(yáng)性也可能是“窗口期” 急性乙肝感染：HBsAg（乙肝表面抗原） 已經(jīng)消失而抗-HBc 存在。 第三：過(guò)去的乙肝感染：是感染乙肝后處于感染恢復(fù)期的一種表現(xiàn)，其原因可能是:HBV 在體內(nèi)存在，復(fù)制表達(dá)的HBeAg（乙肝e抗原）在常規(guī)檢測(cè)極限之下。因此部分人認(rèn)為，單項(xiàng)抗-HBc陽(yáng)性是低水平的乙肝病毒攜帶者，血液中檢測(cè)不到HBs－Ag，這是一種隱匿感染所致。第四：其他原因。 總之，抗體感染HBV后出現(xiàn)單項(xiàng)抗-HBc抗體陽(yáng)性時(shí)，要經(jīng)常注意自己的肝功能情況，定期檢測(cè)和隨訪，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下制定適合自已的健康保肝的方案，抗-HBc者自己也應(yīng)勞逸結(jié)合，注意營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止低水平的乙肝病毒有可能再活動(dòng)起來(lái)，演變成為典型的乙型肝炎。

HBV基因型（A-H）分布A型 北歐、西歐、美國(guó)B型 東南亞C型 遠(yuǎn)東D型 地中海區(qū)、中東、印度E型 南美、中美、印度G型 美國(guó)、法國(guó)H型 墨西哥、南美我國(guó) 北方以C型為主，南方以B型為主為什么要檢測(cè)HBV基因型?自發(fā)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：B型多于C型，B型比C型進(jìn)展較慢，較少發(fā)生肝腫瘤。肝病活動(dòng)及肝硬化： C型多于B型，常見(jiàn)混合型（B+C型）對(duì)IFN應(yīng)答： A、B型優(yōu)于C和D型肝硬化和肝腫瘤 C型較高風(fēng)險(xiǎn)肝衰竭：F型肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)少。

HIV感染者結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)進(jìn)行綜合判斷，尤其要注意發(fā)生于HIV感染者的結(jié)核病在臨床表現(xiàn)以及診斷方面有其自身特點(diǎn)，不能將一般結(jié)核病的診斷方法簡(jiǎn)單地套用于艾滋病合并結(jié)核病的診斷中，在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)，因?yàn)槊庖呷毕莩潭葘?duì)患者的臨床表現(xiàn)以及診斷方法的敏感性與特異性等方面均存在一定影響。HIV患者結(jié)核病的診斷方面主要推薦意見(jiàn)如下：1）所有新確診的HIV感染者均應(yīng)常規(guī)篩查結(jié)核病，常規(guī)的篩查項(xiàng)目包括痰涂片和培養(yǎng)以及胸部X線或CT。2）對(duì)于有相關(guān)臨床表現(xiàn)的患者，針對(duì)可能的結(jié)核病發(fā)生部位如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部及腹腔等進(jìn)行篩查。由于肺結(jié)核最為常見(jiàn)，因此，肺結(jié)核篩查推薦常規(guī)進(jìn)行，應(yīng)該包含在任何部位結(jié)核病的篩查中。3）胸部X線或CT正常的患者也不能排除肺結(jié)核可能，對(duì)于疑似患者推薦進(jìn)行痰涂片和培養(yǎng)。4）對(duì)于肺結(jié)核的診斷，推薦進(jìn)行連續(xù)三次的痰涂片和培養(yǎng)。HIV感染的疾病晚期或免疫高度抑制以及非空洞性病變時(shí)，痰涂片陰性的肺結(jié)核較為多見(jiàn)；痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率不受免疫缺陷影響，推薦痰涂片和培養(yǎng)聯(lián)合進(jìn)行。推薦標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行固體培養(yǎng)基和液體培養(yǎng)基培養(yǎng)。5）推薦盡可能留取標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核涂片和培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查來(lái)明確診斷，減少診斷性抗結(jié)核治療。HIV感染者肺外結(jié)核病多見(jiàn)，尤其是淋巴結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性心包炎、腸道結(jié)核等。注意進(jìn)行操作留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。注意留取糞便、尿液以及穿刺液的抗酸染色涂片和培養(yǎng)。組織病理學(xué)表現(xiàn)與患者的免疫缺陷程度有關(guān)，免疫功能相對(duì)完好的患者，其結(jié)核病灶中可形成典型的肉芽腫病變，隨著免疫缺陷的加重，病灶中肉芽腫病變常缺乏。6）推薦肺結(jié)核疑似患者至少進(jìn)行一次痰標(biāo)本MTB核酸檢測(cè)。其他標(biāo)本如支氣管肺泡灌洗液（BALF）、胸水和腦脊液等建議同時(shí)進(jìn)行MTB核酸檢測(cè)，但其敏感性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。7）對(duì)于診斷困難尤其是肺外結(jié)核病的診斷，推薦進(jìn)行T-SPOT檢測(cè)以協(xié)助診斷，但T-SPOT檢測(cè)不能用于區(qū)分潛伏結(jié)核病和活動(dòng)性結(jié)核病，檢測(cè)結(jié)果為陰性也不能完全排除結(jié)核病的可能。8）推薦進(jìn)行分枝桿菌菌型鑒定，最好能鑒定至具體的菌種，如無(wú)法進(jìn)行具體的菌型鑒定，則至少區(qū)分MTB和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）以指導(dǎo)治療。9）對(duì)于臨床高度懷疑結(jié)核病的患者，在系統(tǒng)檢查后仍無(wú)法明確診斷的，可考慮進(jìn)行診斷性治療，但需嚴(yán)格掌握指征并客觀評(píng)估。