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疾病： 肺部結節(jié)
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學術前沿（2025.4.28）：如何看待華西醫(yī)院全球首創(chuàng)的“肺結節(jié)球形切除術”？昨天刷到華西醫(yī)院發(fā)布全球首創(chuàng)肺結節(jié)球形切除術！給我的第一個感覺是：這真的是肺結節(jié)患者的福音。之前放射科周健主任還多次在我們交流中說起，對于肺結節(jié)的楔形切除，有沒有可能與廠家聯(lián)系發(fā)明一種切割縫合器，對于較深部位或某些較為特殊部位的小結節(jié)也能像“打井”一樣的用有弧度的切割器予以切除，這樣切除的肺組織就會更少但同樣完整切除病灶。由于目前的可轉彎的切割縫合器，其刀頭仍是直的，只不過進入胸腔后能轉彎，從而方便放置而已。若發(fā)明并生產(chǎn)釘匣與刀片都是弧形的才真的解決了這個問題。后來看了華西醫(yī)院發(fā)布的動畫視頻，原來也不是我之前以為的這種模式，而是下面動畫演示的這樣子：08可見其實它的原理仍是與消融類似的思維，用穿刺套管針在增強現(xiàn)實導航系統(tǒng)引導下到達病灶附近，然后釋放切割器，看動畫是圓形的結構將要切除的肺組織包住并切除，再從套管內取出。再來看劉倫旭教授對這一技術的介紹：主要的特征有三，分別是：全球首創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺路徑、增強現(xiàn)實導航系統(tǒng)精準穿刺和目標定位。如果我們將該技術與消融來對比，會發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺路徑、精準定位都是類似或可以相通的，但消融是通過熱或冷效應讓病灶部位包括結節(jié)與周圍一定范圍壞死滅活。但它最大的缺陷是“腫瘤有沒有完全滅活無法評估”，以及后續(xù)的“腫瘤在疤痕區(qū)有沒有復活無法評估”。但球形切除完美解決此問題，因為病灶已經(jīng)被切除，顯然就不存在消融的這兩大我總結的弊端。作為一個外科醫(yī)生，也作為一個沒有直接接觸或學習此技術的胸外科醫(yī)生，對于此球形切除技術的感受主要有以下三個方面：（一）技術優(yōu)勢1、該技術相較于外科微創(chuàng)切除更微創(chuàng)，或可稱超微創(chuàng)，而且病灶是完整切除的；2、恢復更快、體表疤痕消失、可反復實施（這些其實也是消融的優(yōu)勢）；3、對于部分病例隨訪確實怕耽誤病情而胸腔鏡手術需切除較多肺組織的時候，該技術值得運用，既是明確診斷解除風險，也是解除心理負擔。（二）困惑之處1、是否需要全麻進行，而消融是局麻就可以的；2、殘腔如何止血，切除后是讓其出血積聚并之后自行吸收還是術中可同期電凝止血的？如果不是同期止血，畢竟有細支氣管和小血管切斷，且有殘腔，會不會容易發(fā)生感染以及咳血的情況，咳血會不會導致相應的風險，比如較多的咳血致要搶救甚至窒息；3、切除的范圍劉教授是說1.5厘米直徑，那么如果大于1厘米的病灶怎么辦？是否適用？還是有不同型號的穿刺器，大一些的也能切，但勢必切除的范圍就會大一些，殘腔也會大一些，并發(fā)癥與風險如何；4、對肺結節(jié)的位置要求如何？靠近段門或肺門部的應該是不可行的吧，如果只是外周三分之一，本就是可簡單楔形切除，切除組織并不多的，那么與普通微創(chuàng)胸腔鏡手術相比，也只是體表切口方面的優(yōu)勢，可胸腔鏡手術能采淋巴結，沒有肺內殘腔，術中病理類型若不好，可轉更大范圍的根治術。（三）未來隱優(yōu)1、就如之前多次在科普中我提及的對消融的認知與擔心，確實是好的技術，也是外科切除的有益補充，但適應證的把握是關鍵。創(chuàng)傷越來越小的同時勢必患者的依從性與接受度會更好，但就如新聞中描述的這位接受該球形切除的女士，2021年時4毫米磨玻璃結節(jié)，到了2023年是進5毫米，按目前的進展定義，直徑增加要大于2毫米才算進展，那顯然是沒有變化的。術后病理也是原位癌，而原位癌已經(jīng)被剔除出肺癌的范疇，也就是說回頭來看，此例不切除只隨訪肯定是可行的?；颊叩慕箲]是醫(yī)生給的！如果所有的醫(yī)生都告訴她這結節(jié)沒有危險，常規(guī)年度體檢就可以，真有進展再簡單切除就行，哪有病人一定要切之而后快的？之所以焦慮是醫(yī)生的意見不一致、業(yè)內的標準不一致、醫(yī)生的理論與臨床實踐把握不一致的關系。而這是既是消融要慎重，也是此項技術推廣要慎重的重要緣由。下面是新聞中對此例手術情況的描述：2、適應征的把握才是最關鍵的。如果由于創(chuàng)傷的越來越小，予以干預處理的機體創(chuàng)傷小從而接受度高，結果許多是過度治療的話，治療的必要性存疑時，我們在為技術進步感到欣慰的同時也要對技術應用的過度反思并制定相應的措施來規(guī)范?，F(xiàn)在肺結節(jié)太多了，如果只要結節(jié)都處理，還有多少人是能真正免于處理的？好在華西的指征應該是嚴格把握的，我看文中說從2023年10月到現(xiàn)在才實施了8例，而且劉教授總結的適應證大概如下：該項技術對于低度惡性惰性腫瘤或者以磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌、癌前病變，可以達到治療的目的，同時最大限度減少手術對患者的創(chuàng)傷。如果推廣以后，如何來規(guī)范全國各級醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)生的行為？因為這技術的使用將不僅限于胸外科醫(yī)生，內科、介入科、影像科、胸外科、呼吸內科的醫(yī)生都能經(jīng)過培訓較快掌握，由此帶來的并發(fā)癥與風險如何規(guī)避？3、該項技術的費用如何？醫(yī)療行為不單要考慮機體創(chuàng)傷，也要考慮費用效比，就如我一直反對優(yōu)勢肺段切除或普通肺葉切除過于推廣使用機器人輔助，因為效果相當而費用增加4-5萬，這對患者或對醫(yī)療資源其實也是一種浪費。球形切除技術的費用怎么樣，新聞中沒有說，反復使用時會如何？對良性結節(jié)，或過小的磨玻璃結節(jié)是否有必要？花費的錢多不多，也是重要的考慮因素。感悟：肺結節(jié)太多太常見，不同專業(yè)的醫(yī)生不斷追求探查更微創(chuàng)的技術、更早的發(fā)現(xiàn)、更精準的影像診斷，那是大勢所趨，也是造福百姓的事。但任何技術的創(chuàng)新推廣必也會帶來一段時間的混亂、過度、并發(fā)癥以及實踐中發(fā)現(xiàn)一些問題，然后不斷糾正完善才會越來越成熟。在肺結節(jié)的診療中，致敬華西醫(yī)院的前輩們與大咖們，為肺結節(jié)患者的治療開辟了胸腔鏡手術與消融之外的又一種可行性很強的治療方法。但關鍵仍是適應證的把握與規(guī)范。不管外科手術還是消融，抑或球形切除都會有自己的適合人群，如何真正以患者為中心考慮問題，綜合運用不同的治療方法來處理肺結節(jié)患者必是以后的方向。而在針對肺結節(jié)的處理決策中，“影像的診斷與是否要干預”的判斷卻是重中之重！所以我仍呼吁出臺有別于傳統(tǒng)的專門針對磨玻璃肺癌的診療指南才是規(guī)范目前肺結節(jié)混亂醫(yī)療行為的當務之急與根本出路。
劉懿博士說肺癌（九三九九）肺磨玻璃結節(jié)良性的多怎么也有手術的有些朋友看報道會覺得奇怪，都是肺磨玻璃結節(jié)大多是良性，無需過于擔心。但怎么有些肺磨玻璃結節(jié)患者卻收到了手術建議，這到底是怎么回事？肺磨玻璃結節(jié)確實大部分是良性的，如炎癥、出血、纖維化等原因都可能導致。然而，當肺磨玻璃結節(jié)出現(xiàn)一些特征時，風險就不容忽視。比如，持續(xù)存在不消失、直徑較大、或者內部出現(xiàn)實性成分、邊緣有分葉或毛刺等，這些都可能是惡性的信號。而且，有些肺磨玻璃結節(jié)的性質有時難以通過影像學檢查百分百確定，長期觀察存在進展風險。手術干預并非“過度醫(yī)療”，而是基于對患者健康的長遠考慮。早期手術切除有惡性可能性的磨玻璃肺結節(jié)，能夠在疾病尚未嚴重時將其“扼殺”，提高治愈率和患者生存率。因此，是否手術需由醫(yī)生綜合評估結節(jié)大小、形態(tài)、生長速度、患者年齡及基礎健康狀況等因素，制定個性化診療方案。發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)，既不要過度恐慌，也別盲目忽視，及時與專業(yè)醫(yī)生溝通才是關鍵。簡單總結一下，雖然大部分肺磨玻璃結節(jié)是良性的，但一少部分有惡性可能，需要手術切除。
劉懿博士說肺癌（九三九二）肺結節(jié)觀察中發(fā)生這樣變化要警惕惡性在肺部健康檢查中，肺結節(jié)的出現(xiàn)常讓人心生不安。定期隨訪是觀察肺結節(jié)變化、判斷其良惡性的重要手段。那么，隨訪過程中哪些表現(xiàn)提示肺結節(jié)可能惡變呢？第一，大小與生長速度是關鍵信號。若肺結節(jié)直徑不斷增大，且其倍增時間契合腫瘤生長規(guī)律，就要高度警惕。實性肺結節(jié)倍增周期一般在20-400天，亞實性結節(jié)則相對較長，為400-800天甚至更久。這就好比種下的“種子”，生長速度異常加快，可能是“壞種子”在作祟。第二，成分改變暗藏玄機。病灶即便沒有明顯增大甚至有所縮小，但只要出現(xiàn)實性成分或者實性成分增加，都不可掉以輕心。原本較為“柔和”的結節(jié)，出現(xiàn)“硬朗”的實性部分，惡變風險便可能升高。第三，形態(tài)變化敲響警鐘。當肺結節(jié)周邊血管生成符合惡性規(guī)律，或者出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷征等形態(tài)特征時，更要重視。分葉使結節(jié)輪廓不規(guī)則，毛刺如同伸出的“觸角”，胸膜凹陷征則像結節(jié)牽扯胸膜形成的“小坑”，這些都可能是惡變的外在表現(xiàn)。當然，出現(xiàn)上述情況并非就確診為惡性，只是惡變可能性增加。定期隨訪、綜合評估，才能在肺結節(jié)的“迷宮”中找到正確方向，守護肺部健康。