肺部結(jié)節(jié)

前段時間，有一位家住天津的中年女士帶著復(fù)查的片子過來找我看病，在她的右上肺靠近葉裂的地方有一個直徑5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)密度很淡，我對比了她之前的片子，沒有什么太大的變化，雖然說形態(tài)上看有可能是癌前病變，但目前肯定是不需要手術(shù)的，我建議她繼續(xù)定期復(fù)查。她說自己也查閱了相關(guān)的知識，不是說這種肺磨玻璃結(jié)節(jié)不會變大么？那自己還用不用將來再來醫(yī)院復(fù)查呢？如果這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)肯定不長的話，一輩子維持在原狀，那我覺得可以不用再來醫(yī)院了。但是誰能保證它一定不長呢？即便它不長，其他肺里邊就不會再出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)么？如果這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)就像推斷的那樣是一個癌前病變，放在足夠長的時間里面，她肯定也還是會長的，只不過生長速度沒有那么快而已。

有一位年輕的女士在門診來找我，她是替父親看病，她父親住在山東省，今年不到60歲。三個月前，他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)。剛開始發(fā)現(xiàn)的時候，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑12mm，有一根明顯的小血管穿行到這個結(jié)節(jié)里。從形態(tài)看，這個肺結(jié)節(jié)有早期肺癌可能性，當(dāng)?shù)赝饪漆t(yī)生以及放射科醫(yī)生出的報告都告訴他要重視這個肺結(jié)節(jié)?？紤]到這是他第一次發(fā)現(xiàn)這樣的結(jié)節(jié)，雖然有血管穿行看起來像惡性，但醫(yī)生還是給予了這位患者口服抗炎治療，抗炎之后一個月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個磨玻璃結(jié)節(jié)密度比之前略微淡了一些。根據(jù)這樣的變化，推斷這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的概率進(jìn)一步降低，于是又建議他兩個月之后再復(fù)查，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)明顯消散。目前不考慮是惡性的，繼續(xù)觀察就可以了。通過這個病例我們可以知道，有些剛開始發(fā)現(xiàn)有血管穿行的肺磨玻璃結(jié)節(jié)不一定就是惡性的，通過正規(guī)的抗炎治療有可能消散。通過這個病例我們可以知道。對于這樣的肺結(jié)節(jié)消炎花幾十塊錢就夠了，根本就不要每個月花好幾千上萬去熬藥喝，對于這樣的病例，我們覺得花幾十塊錢抗炎消散了是很正常的，如果放在某些神醫(yī)那里，讓您花每個月上萬塊錢熬藥喝，出現(xiàn)這樣的結(jié)果，他會吹的神乎其神，來吸引更多的患者到他那里高價買藥。

前段時間，有一位家住天津的男士參加單位組織的體檢。之前他也體檢過，但照的都是胸片兒，最近幾年，感覺肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的比較多，所以單位統(tǒng)一把胸片改成了CT。他就發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個結(jié)節(jié)，他特地打出來片子，來我們科室就診。他這個肺結(jié)節(jié)大家要看樣子，長得像是一個什么動物的頭，怎么說呢？大家仔細(xì)看，里面有眼睛。有的放射科報告會寫成不規(guī)則厚壁空洞，這就是我們所說的“鬼臉征”，長成這樣子大概率是惡性的，于是動員他做手術(shù)。開始他覺得有些小題大做，說自己也在網(wǎng)上查了，還咨詢過其他醫(yī)生，說這種可能是結(jié)核，不會是肺癌。但最終他還是采納了我們的意見，來我們科室住院做了手術(shù)，最終的病理是浸潤性肺腺癌。肺結(jié)節(jié)長得像鬼臉兒這樣的表現(xiàn)，切下來病理我見得最多的肺腺癌，其他類型的并不多見。

前言：肺部實(shí)性病灶最怕啥？有人會說怕是肺癌，當(dāng)然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認(rèn)了，該怎么就怎么辦，最后的結(jié)果聽天由命了；有人會說怕開刀，當(dāng)然誰都怕手術(shù)的，而如果確實(shí)肺癌仍能手術(shù)，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問問那些發(fā)現(xiàn)就晚期無法手術(shù)的患者看。其實(shí)最怕的是：良惡性定不了！不開怕耽誤病情，開了怕白挨一刀。這時候大家肯定都想到兩個招：一是到大醫(yī)院去看，聽大教授怎么說；二是多看幾個醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)。可是今天分享的這位結(jié)友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等頂級醫(yī)院，也網(wǎng)上問診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專家，但意見仍不一致。這時候你說該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號后面的留言開始：結(jié)友希望她的情況能在公眾號分享，這一下子就讓我覺得該為她提供更有價值的意見。基本信息：?女性，70歲，北京西城?，F(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結(jié)節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復(fù)查ct。擬咨詢右肺結(jié)節(jié)具體位置、多次隨訪變化趨勢，4月最新ct提出左肺上葉前段實(shí)性0.6厘米結(jié)節(jié)情況以及兩肺結(jié)節(jié)優(yōu)先處理問題、手術(shù)方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結(jié)節(jié)跟蹤復(fù)查，變化的趨勢？（2）最新2025年4月的報告又說左肺上葉前段有一個實(shí)性，考慮不好。這個結(jié)節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來就有又長大了呢？（3）如果手術(shù)的話，要先處理哪一側(cè)？老人70怕多次手術(shù)會不耐受。（4）結(jié)節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會選擇什么切除方式？（5）還有別的結(jié)節(jié)需要引起特別關(guān)注隨訪嗎？影像展示與分析：我先打開看的是2025年4月的影像：右肺尖有結(jié)節(jié)，見其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側(cè)密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實(shí)性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強(qiáng)。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子?；旌厦芏龋ゲＡС煞种辉谶吷弦蝗?，實(shí)性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實(shí)性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側(cè)的密度高一點(diǎn)。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過散了。左下胸膜下另處結(jié)節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊?？啃啬そ坡杂袪坷绊?，另見小血管進(jìn)入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結(jié)節(jié)小而密度過高，血管進(jìn)入但說不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強(qiáng)。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當(dāng)時認(rèn)為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結(jié)友提供的既往的片子，重點(diǎn)只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒有顯著異常，只是血管覺得稍粗了點(diǎn)。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實(shí)性密度陰影，表面不平，有收縮力，見毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密?？寡缀笥谕?1月復(fù)查，似乎病灶稍顯松散了點(diǎn)，但整體形態(tài)變化不太明顯，進(jìn)展當(dāng)然是不明顯的。2025年1月時感覺整體范圍較前略有縮?。ㄗ蠲黠@層面），有血管走向病灶但血管無異常增粗，靠胸壁側(cè)有點(diǎn)片狀，病灶有收縮力，但不太強(qiáng)，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時掃描條件不同，密度更顯高點(diǎn)，收縮力不強(qiáng)，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少沒有顯著進(jìn)展。密度一開始就是偏實(shí)性的。我的意見：我在看了2025年4月的影像后先問結(jié)友北京的醫(yī)院是怎么說：因?yàn)槲抑朗遣皇钦f要開右中葉的病灶，以及有沒有確診是肺癌，或者有做了哪些相關(guān)檢查以評估其良惡性。結(jié)果說手術(shù)是針對右中葉，但意見不一致，有說穿刺，有說可隨訪，也有說手術(shù)，但理由不清楚。結(jié)核與隱球菌抽血化驗(yàn)過，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個特點(diǎn)：（1）右中葉陰影大部分實(shí)性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結(jié)的實(shí)性結(jié)節(jié)，有小的脈管進(jìn)入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍(lán)色方形框起來的這處也是慢性炎的概率就大些了，因?yàn)橹虏〉囊蛩卦谕粰C(jī)體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點(diǎn)的樣子?？墒菍Ρ?024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說不上明顯進(jìn)展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過程用惡性似乎不太好解釋，沒有道理突然出現(xiàn)，而又長達(dá)半年卻又沒什么進(jìn)展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過程我覺得不太貼合，故若考慮手術(shù)，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒有找到癌細(xì)胞，則可相對保守點(diǎn)，如果穿刺找到癌細(xì)胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術(shù)，至于穿刺導(dǎo)致的擴(kuò)散風(fēng)險，那是不能這樣的去考慮問題的。本來我是考慮結(jié)核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測也可考慮，但你后來有反饋結(jié)核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗(yàn)過。3、左下的微小實(shí)性結(jié)節(jié)倒是從2022年時就一直有的，而且似乎略有進(jìn)展，但顯然進(jìn)展并不顯著。個人認(rèn)為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒有到要干預(yù)處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術(shù)，否則先隨訪。意見供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對比了2024年10月和2025年4月的：細(xì)看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點(diǎn)狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時均有，那這個病灶首先得考慮機(jī)化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實(shí)性病灶本身就是難點(diǎn)，我覺得比磨玻璃結(jié)節(jié)難多了。但又正是因?yàn)閷?shí)性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過度隨訪容易導(dǎo)致預(yù)后方面的影響，延誤病情。當(dāng)然若其實(shí)是良性的，做手術(shù)確實(shí)也不劃算。這時候的影像判斷就會顯得無比重要，因?yàn)榫_的診斷是前提，是基礎(chǔ)，若是診斷都錯了，手術(shù)做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強(qiáng)CT（影像上到頂了）等檢查手段用過之后（或就如本例擔(dān)心穿刺的風(fēng)險而沒有選擇）仍定不了的時候，細(xì)致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺得就成了最為重要的關(guān)鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無法等同于真相，權(quán)衡以及細(xì)節(jié)的把握永遠(yuǎn)也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號發(fā)布后，結(jié)友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術(shù)，病理是結(jié)果出來是肺結(jié)核分枝桿菌。

有一位來自廣東的粉絲給我留言，他左上葉后段磨玻璃狀結(jié)節(jié)在半年時間內(nèi)從10mm增大到14mm，沒有氣喘胸悶現(xiàn)象，能踢一個小時足球，只是很多年都抽煙且一直痰多，詢問惡性的可能性以及是否一定要手術(shù)切除。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大小變化確實(shí)是判斷其性質(zhì)的重要參考之一，但并非唯一標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，持續(xù)增大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)確實(shí)需要高度關(guān)注，然而，結(jié)節(jié)的增長速度、形態(tài)、邊緣特征等也需綜合考量。這位朋友的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有所增大，需要由我們外科醫(yī)生看一下具體的片子全面評估，只從文字描述來看，并不能說一定是惡性，只能說有惡性的可能性。因此，我建議他帶著片子找當(dāng)?shù)胤瓮饪漆t(yī)生看一下，至于是否手術(shù)切除，需根據(jù)結(jié)節(jié)的面診情況，性質(zhì)、位置及患者的整體狀況來決定，不可一概而論。面對肺結(jié)節(jié)，我們應(yīng)保持理性，既不過度恐慌，也不忽視其潛在風(fēng)險。

在肺部檢查中，胸部X線攝影是基本方法，常拍的是胸部正、側(cè)位片。但它用于篩查和復(fù)查肺結(jié)節(jié)，存在一定局限性。胸片空間分辨率尚可，能呈現(xiàn)胸部大體形態(tài)，但密度分辨率比CT低。對于較大（直徑通常大于1cm）、位置表淺、密度高的肺結(jié)節(jié)，胸片可能發(fā)現(xiàn)其蹤影，表現(xiàn)為圓形或類圓形陰影。然而，多數(shù)1cm以下的肺結(jié)節(jié)，胸片難以顯示，位置深、密度低的結(jié)節(jié)也易被遺漏。像肺磨玻璃結(jié)節(jié)這類特殊類型，胸片更難識別。若僅用胸片篩查肺結(jié)節(jié)，易漏診小而早期的病變，錯過最佳診治時機(jī)。若胸片發(fā)現(xiàn)異常，不能確診時，需進(jìn)一步做CT等檢查。復(fù)查肺結(jié)節(jié)時，由于同樣的機(jī)理，胸片也難精確觀察結(jié)節(jié)變化。所以，胸片不適合單獨(dú)用于肺結(jié)節(jié)的篩查與復(fù)查。胸部CT平掃分辨率高，是肺結(jié)節(jié)篩查和復(fù)查的推薦方法。若胸片提示異常，務(wù)必聽從醫(yī)生建議，進(jìn)一步檢查明確診斷。

在肺部結(jié)節(jié)中，混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)也就是我們說的mGGN備受關(guān)注。發(fā)現(xiàn)了這類肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該怎么樣隨訪復(fù)查呢？我們說，mGGN的隨訪策略因具體情況而異。若mGGN最大徑小于6mm，每年進(jìn)行1次CT復(fù)查即可，相對較為“從容”。當(dāng)最大徑大于6mm，若實(shí)性成分小于5mm或CTR（實(shí)性成分占比）小于25%，則每6個月復(fù)查一次CT。而當(dāng)最大徑大于6mm，且實(shí)性部分大于等于5mm或CTR大于等于25%，則需每3個月復(fù)查一次CT，這是因?yàn)榇祟惤Y(jié)節(jié)相對更具風(fēng)險，密切隨訪有助于及時發(fā)現(xiàn)變化。在五年的隨訪過程中，約48%-55%的mGGN會有所增長。這提示我們，即使當(dāng)下肺結(jié)節(jié)看似穩(wěn)定，也不能掉以輕心。當(dāng)然，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長也不必驚慌，增長并不一定意味著惡性，還需結(jié)合其他因素綜合判斷。我們應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度對待mGGN，遵循醫(yī)囑定期隨訪，用辯證的思維看待其變化，既不過度焦慮，也不忽視潛在風(fēng)險，為自己的肺部健康保駕護(hù)航。

在肺部檢查中，純磨玻璃結(jié)節(jié)也就是pGGN逐漸受到人們關(guān)注。那發(fā)現(xiàn)pGGN后該如何隨訪呢？最近一位家住天津的中年女士體檢發(fā)現(xiàn)了肺里有一個八毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)，她帶著資料過來找我，想聽聽我的診療意見。我看過她的片子，雖然這個純磨玻璃結(jié)節(jié)有惡性可能，但初次發(fā)現(xiàn)，建議她先觀察一下。她問我，是不是相比其他肺結(jié)節(jié)來說，純磨玻璃結(jié)節(jié)要復(fù)查的更勤一些？大家看指南就知道，若pGGN最大徑小于8mm，每年進(jìn)行1次胸部CT復(fù)查即可。這是因?yàn)檩^小的結(jié)節(jié)在短時間內(nèi)惡變風(fēng)險相對較低，沒有必要太頻繁復(fù)查。當(dāng)pGGN最大徑處于8-14mm時，每半年需復(fù)查一次胸部CT。此時結(jié)節(jié)大小處于相對臨界狀態(tài)，縮短復(fù)查間隔，有助于更精準(zhǔn)地監(jiān)測其生長態(tài)勢。要是pGGN最大徑大于等于15mm，3個月就得復(fù)查一次胸部CT。較大的結(jié)節(jié)惡變可能性相對增加，更頻繁的檢查能讓醫(yī)生及時判斷是否需要進(jìn)一步干預(yù)。在五年的隨訪過程中，約13%-23%的pGGN會有所增長。但大家也別擔(dān)心，大部分pGGN生長緩慢，定期規(guī)范隨訪，能讓我們既不錯過異常變化，又避免過度醫(yī)療。