超聲醫(yī)學(xué)科

“多虧了超聲造影，讓我及時發(fā)現(xiàn)很小的肝癌并及早治療；要不然，這病肯定要被耽誤了”，陳女士感慨地說。 陳女士是福建人，今年54歲，患有慢性乙型肝炎20余年。2007年4月份發(fā)現(xiàn)肝癌并進(jìn)行局部酒精注射治療后，自我感覺一直很好。她按醫(yī)生的要求定期隨訪，每隔兩三個月做一次彩超檢查，抽血化驗(yàn)甲胎蛋白（AFP）。12月份，經(jīng)朋友介紹她慕名來到中山醫(yī)院超聲科，進(jìn)行常規(guī)彩超檢查后不能確定以前治療的腫瘤是否仍有存活，遂建議進(jìn)行“超聲造影”檢查。僅僅20分鐘后，檢查結(jié)果就出來了，認(rèn)為原來腫瘤仍有部分存活?；氐疆?dāng)?shù)睾螅惻坑峙牧嗽鰪?qiáng)CT，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤強(qiáng)化；化驗(yàn)甲胎蛋白結(jié)果也在正常范圍，均不支持肝癌存活的診斷。由于當(dāng)時對超聲造影不甚了解，她的醫(yī)生綜合各方面情況并慎重考慮后，決定先密切觀察而沒有立即治療。兩個月后，陳女士的甲胎蛋白緩慢升高了，核磁共振（MRI）檢查也提示肝內(nèi)腫瘤有部分強(qiáng)化，考慮為“肝癌復(fù)發(fā)”。隨后她進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的局部酒精注射治療，甲胎蛋白很快降至正常水平，肝癌病灶被徹底消滅了。陳女士感覺超聲造影檢查真是太神奇了，比CT提前2個多月就能發(fā)現(xiàn)腫瘤。 繼續(xù)隨訪6個月后，陳女士的甲胎蛋白又逐漸升高，最高到248ng/ml，因?yàn)殛惻吭瓉淼母伟┎∈罚?dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮可能有肝癌復(fù)發(fā)，但反復(fù)多次的彩超檢查和增強(qiáng)CT均沒有發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有新的腫瘤。她的醫(yī)生是當(dāng)?shù)刈钣忻?，但對這樣的情況卻束手無策。陳女士雖然自我感覺并無異樣，但升高的甲胎蛋白結(jié)果使她陷入了焦躁不安的困境，整天茶飯不思，憂心忡忡。 走投無路之時，陳女士再次來到中山醫(yī)院要求做“超聲造影”檢查。造影結(jié)果顯示肝左葉有一個很小的腫瘤病灶（1.1×0.9cm），該病灶在不注射超聲造影劑的情況下與周圍肝組織沒什么區(qū)別，根本發(fā)現(xiàn)不了。根據(jù)超聲造影結(jié)果，陳女士回當(dāng)?shù)鼐瓦M(jìn)行了局部酒精注射治療4次，甲胎蛋白就很快又降下來了。目前陳女士仍然定期隨訪，一般情況很好，還正常上班。她對超聲造影在她身上發(fā)揮的神奇作用感慨不已，超聲造影對她的疾病起到了關(guān)鍵性的作用。 “超聲造影真是太好了，要不然我可能就要白開一刀了”，這是袁先生逢病友必發(fā)的感慨。這是怎么回事呢？ 34歲的袁先生身體一向健康，不料今年單位體檢時彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)長了一個2cm左右的腫塊，建議他到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。袁先生及其家人都非常緊張，先后去過幾家醫(yī)院，最后還是不能得到較滿意的結(jié)果。有的醫(yī)院說是良性的，有的醫(yī)院說惡性病變不能排除；有的醫(yī)生則建議他手術(shù)，不管良性還是惡性的，切下來就放心了。袁先生自己也拿不定主意，因?yàn)楦闻K手術(shù)畢竟是大手術(shù)，但是如果是惡性的，不手術(shù)又會耽誤病情，左右為難。聽說中山醫(yī)院肝臟腫瘤方面比較好，遂來我院就診，醫(yī)生建議他做“超聲造影”檢查。半小時后結(jié)果出來了，認(rèn)為是炎性假瘤，這是一種無明顯癥狀的肝內(nèi)局限性的炎癥后壞死。這種病一般不需要什么特殊處理，隨著身體抵抗力的增強(qiáng)，腫塊會越來越小直至消失，所以建議袁先生隨訪就可以了。2個月后，腫塊變小，只有1.2cm×1.3cm，再隨訪3個月后，病灶基本消失了。袁先生終于放心了，超聲造影檢查使袁先生免除了手術(shù)之苦。 大家對“黑白B超”及“彩超”現(xiàn)在都比較熟悉，那么“超聲造影”又是一種什么樣的檢查和用途呢？下面就超聲造影一些相關(guān)問題及其在肝臟方面的應(yīng)用進(jìn)行簡要的介紹。 1、為什么要做超聲造影檢查？ 一般情況下，常規(guī)B超或彩超檢查就能發(fā)現(xiàn)腫瘤，然后，根據(jù)腫塊的“樣子”（形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、在超聲圖像上是亮的還是暗的、內(nèi)部及周邊有無血流等）可以進(jìn)行一些性質(zhì)上的判斷，即良性的還是惡性的。但是在有些情況下，僅僅依據(jù)常規(guī)的B超及彩超有時會漏掉一些腫瘤，有時對于腫塊的性質(zhì)不能做出很好的判斷。如有些腫塊很會“偽裝”，在超聲圖像上與正常的肝臟一樣，不容易被發(fā)現(xiàn)。還有一些腫塊因?yàn)樘』螂x心臟太近受心臟搏動的干擾，腫塊內(nèi)部及周邊部有無彩色血流就顯示不清，這樣對于腫塊性質(zhì)的判斷就比較困難。這時，超聲造影檢查就能解決上述問題。 2、超聲造影安全嗎？ 超聲造影劑的主要成分是微氣泡。為使用安全并達(dá)到超聲增強(qiáng)的目的，研究和制備超聲造影劑時對微氣泡的要求非常嚴(yán)格。目前在我國獲批準(zhǔn)用于臨床的最安全的造影劑是聲諾維（SonoVue），微泡的平均直徑僅2.5μm，比紅細(xì)胞還要?。晃⑴莸某煞质橇?SF6)氣體，該氣體為惰性氣體，在人體內(nèi)不發(fā)生反應(yīng)。配制好的造影劑為乳白色溶液，通過周圍淺靜脈注射后，微氣泡經(jīng)肺毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入體循環(huán)，多次循環(huán)后微泡破裂，微量氣體經(jīng)肺呼出體外，非常安全。該超聲造影劑沒有心肝腎毒性，不含碘，故過敏反應(yīng)的發(fā)生率比CT或MRI造影劑要低得多，據(jù)報道僅為0.01%。自從2004年我科室開展超聲造影檢查以來，接受超聲造影檢查的檢查者約4000余人，未出現(xiàn)過超聲造影劑過敏者。其它副作用主要包括頭痛、惡心、注射部位疼痛及感覺異常等，發(fā)生率也很低，約1％～5％。這些不良反應(yīng)均為暫時性的，反應(yīng)程度輕微，不需要特殊處理，消退后無后遺癥。造影檢查時，每次使用的劑量很小，無須皮試，對于肝腎功能不全者同樣適用。當(dāng)然，盡管超聲造影檢查沒有絕對的禁忌癥，但下列情況建議避免進(jìn)行超聲造影檢查：對超聲造影劑有過過敏者；嚴(yán)重心臟病、重度肺高壓患者（肺動脈壓>90 mmHg）；孕婦及哺乳期婦女。 3、超聲造影、增強(qiáng)CT和MRI哪種檢查方法好？ 每一種檢查項(xiàng)目都有其優(yōu)點(diǎn)，也不可避免地存在一定的不足。增強(qiáng)CT或MRI可以一次性顯示肝內(nèi)所有病灶，并且很少受腸腔氣體干擾。但是CT具有放射性，不宜在短時間內(nèi)重復(fù)檢查，而且增強(qiáng)CT所用的造影劑一般為碘劑，用量大（一次注射量80ml~100ml），有一定的過敏反應(yīng)發(fā)生率，肝腎功能不全者慎用。MRI雖然沒有放射性，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，放置金屬支架的人越來越多，這部分人就不能進(jìn)行MRI檢查。而超聲造影檢查可以實(shí)時動態(tài)掃查（即可不間斷地觀察到整個造影過程），避免信息遺漏，減少了病灶特別是微小病灶的漏診和誤診。另外，超聲造影劑使用劑量小，無心肝腎毒性，不良反應(yīng)少，同樣適用于肝腎功能不全者。因超聲造影劑排泄較快，且超聲造影檢查無放射性，操作簡便，對于診斷困難的病灶及多發(fā)病灶，短期內(nèi)可重復(fù)多次造影。當(dāng)然，超聲造影畢竟屬于超聲檢查方法，難以突破超聲檢查所固有的某些局限性。例如當(dāng)檢查部位位置較深或受腸腔氣體干擾時，超聲造影的靈敏度會顯著下降。另外，當(dāng)肝內(nèi)局灶性病變較多時，例如肝硬化肝內(nèi)有多個可疑的硬化結(jié)節(jié)，超聲造影檢查一次注射只能觀察到一個切面內(nèi)病灶。并且，對于超聲造影表現(xiàn)不典型的病例，就需要檢查醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)?？偟膩碚f，增強(qiáng)CT及MRI對于多發(fā)病灶診斷效果要好些，而對于單發(fā)病灶，特別是較小病灶超聲造影要好些。醫(yī)生會根據(jù)具體情況選擇合適的檢查方法，并結(jié)合化驗(yàn)指標(biāo)等綜合分析來正確判斷。 總之，超聲造影是一種簡便易行的超聲檢查新方法，已顯示出巨大的臨床應(yīng)用前景。超聲造影檢查診斷準(zhǔn)確率高，可安全無創(chuàng)地對肝臟內(nèi)腫塊進(jìn)行良惡性的診斷，尤其在檢測微小病灶（1cm以下）方面，超聲造影可彌補(bǔ)增強(qiáng)CT或MRI的某些不足。隨著超聲造影劑及超聲造影技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲造影的臨床應(yīng)用將會越來越廣泛。

超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查各具特點(diǎn)，我們在選擇何種影像學(xué)檢查時應(yīng)該綜合考慮患者的不同病情和檢查目的，而不是一味地迷信某一種檢查或根據(jù)費(fèi)用的高低盲目選擇。例如超聲檢查具有簡便、實(shí)時、費(fèi)用低、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，常用于一般患者的篩選、術(shù)后隨訪等，以早期發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，發(fā)現(xiàn)有疑問時再選擇超聲造影或準(zhǔn)確CT/MRI檢查；超聲的另一個用途是在肝腫瘤局部治療前的定位，它可以引導(dǎo)穿刺過程和進(jìn)行局部治療；彩超和超聲造影則用于判斷肝腫瘤的性質(zhì)和檢測肝腫瘤治療后有無殘留血供。 CT和MRI一般不用于常規(guī)的篩選檢查。平掃CT檢查多用于肝癌經(jīng)肝動脈栓塞化療術(shù)后判斷碘油的沉積情況，多在介入治療后一個月時進(jìn)行；增強(qiáng)CT則可以判斷肝腫瘤的性質(zhì)和判斷腫瘤治療后的療效，但對碘過敏者或腎功能不全的患者不選擇進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。MRI檢查因其序列多，提供的信息更豐富，對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小病灶非常敏感，鑒別診斷肝腫瘤準(zhǔn)確，而且，其對評估各種治療后的療效很有幫助，尤其可以判斷使用碘化油介入治療后的病灶情況，因?yàn)楹舜殴舱裼跋癫皇艿庥统练e的影響。唯一不足的是對肝左葉近心臟的病灶判斷有一定困難，主要是受心臟搏動及主動脈偽影的影響。

超聲通?？蓹z查腹部的肝臟、膽囊、胰腺、腎臟等上腹部臟器，進(jìn)食可使膽囊收縮而排出膽汁，胃里食物可影響超聲對胰腺的觀察，因此檢查膽囊和胰腺，盡量空腹8小時以上再進(jìn)行超聲檢查。 超聲檢查肝臟一般不需要空腹，隨時可以進(jìn)行。但在某些特殊情況下，醫(yī)生常常會建議患者空腹，以便明確診斷。如懷疑膽囊有疾病，或肝臟的病變可能與膽囊、胰腺或胃腸道關(guān)系密切時。患者在進(jìn)行肝臟、腎臟超聲檢查前，最好不要進(jìn)食過多，即吃得太飽，尤其不要大量進(jìn)食糖類等易發(fā)酵產(chǎn)氣的食物。因?yàn)楦文I與胃腸緊鄰，胃腸道內(nèi)容物過多時會擠壓肝臟，增加超聲檢查肝腎的難度。再者，剛進(jìn)行食道鋇劑檢查、同位素檢查的患者，不宜立即進(jìn)行超聲檢查。