眼科

患者局部的色素痣存在已久，因擔(dān)心術(shù)后的外觀以及流淚可能，始終猶豫不決。近期病變有所擴(kuò)大，再次就診。腫物累及瞼緣及結(jié)膜面，切除后具體缺損多少只有術(shù)中確定，進(jìn)而根據(jù)眼瞼重建原則進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前談話必然涉及到其他部位取材；有可能分期手術(shù)；內(nèi)眥角的重建等內(nèi)容腫物切除后既可以影響淚點，也可能影響淚小管，術(shù)者必須具有淚道手術(shù)的功底才能有備無患，在術(shù)中隨機(jī)應(yīng)變地應(yīng)對。既往淚小管斷裂的外傷急診手術(shù)的鍛煉，讓我們可以從容應(yīng)對各種淚道受累的情況。最終的治療比預(yù)計要簡單，無需復(fù)雜的植片，僅對淚小點做了相應(yīng)的處理預(yù)防術(shù)后流淚。醫(yī)生具備眼瞼和淚道手術(shù)的足夠能力，給患者信心，最終敢于邁出這一步。避免腫物持續(xù)增大，今后治療更為復(fù)雜。

我們的眼白表面有一層半透明帶血管的組織稱為結(jié)膜，和皮膚一樣，可以長色素性病變。有的患者因為美觀需求而就診，有的因為持續(xù)的增大或者顏色變化而就診。對醫(yī)生而言，借助于放大系統(tǒng)可以更清楚的看到病變的細(xì)節(jié)：是否侵及角膜？是否累及瞼結(jié)膜？是否累及瞼緣甚至眼瞼皮膚？是否存在囊樣變？有無異常血管和潰瘍？有無衛(wèi)星灶或者偽足？厚度如何？因為垂直性生長更有鑒別意義。色素痣也并非都是黑色，少色素或者無色素的也有，以上每一條都有鑒別意義。對患者來講需要提供病史，如起病年齡既往情況，有照片當(dāng)然更好；否則的話，生長速度？有無異常色素增生？厚度增加？有無顏色變化、潰瘍或者出血....結(jié)膜色素痣，通常發(fā)現(xiàn)年齡較早，徹底切除后很少復(fù)發(fā)，偶有惡變（1%）。結(jié)膜黑變病專業(yè)名稱為：原發(fā)性獲得性黑色素增多癥(PrimaryAcquiredMelanosis,PAM)本質(zhì)上是一種癌前期病變，通常患者自行網(wǎng)上查詢相關(guān)知識都會被嚇一跳。病理上非典型的PAM，有50%的可能性轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤。PAM即使切除徹底，眼內(nèi)任何其他結(jié)膜部位仍然可以生長，需要密切隨訪，關(guān)注其變化，及時診治。后續(xù)專門發(fā)文。當(dāng)病變范圍已經(jīng)很大，表現(xiàn)典型的時候，其實診斷并無疑問。困難的是早期病例。根據(jù)病變的位置范圍厚度生長方式以及上述疾病特點，通常臨床上會有傾向性意見，但是最可靠的診斷仍然是病理，因為有時候看起來很接近！手術(shù)時務(wù)必遵循眼表腫物手術(shù)的非接觸原則，預(yù)防性處理切緣，根據(jù)缺失范圍合理修補(bǔ)，以期達(dá)到更好的外觀效果，今后專門發(fā)文。

混合瘤是淚腺上皮型腫瘤最為多見的類型。病例一：（隨訪三年以上）其影像學(xué)具有典型特點，臨床當(dāng)中根據(jù)腫瘤的形態(tài)、腫瘤內(nèi)是否有鈣化、以及是否伴有對應(yīng)的骨壁改變等判斷腫物性質(zhì)。結(jié)合病史，腫物的生長速度、有無疼痛、有無眶周麻木等伴隨表現(xiàn)，絕大部分在手術(shù)前可以做出相關(guān)診斷。淚腺腫瘤位置偏前中段，通常都遠(yuǎn)離視神經(jīng)，不大容易造成視力喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥，似乎是一種“入門的相對簡單”的眼眶手術(shù)。然而受制于操作空間的有限，淚腺組織自身沒有包膜且易出血等原因，完整摘除仍然需要相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗和技巧。絕大部分良性腫瘤即使未完整摘除，之后復(fù)發(fā)依舊是良性病變，比如囊腫、神經(jīng)鞘瘤等。然而，淚腺混合瘤卻完全不是這樣，不完整摘除，復(fù)發(fā)幾乎不可避免；一到多次復(fù)發(fā)后，有相當(dāng)比例腫瘤會惡變；或者表現(xiàn)為“惡性”生物學(xué)行為，骨壁破壞等。在專業(yè)會議演示的和我們每年遇到的此類復(fù)發(fā)病例，往往呈多灶性，骨壁破壞，部分病變累及眼眶外及眼眶多處。后續(xù)給出病例演示。而復(fù)發(fā)病例因為組織粘連，缺乏包膜和明確邊界，手術(shù)更有挑戰(zhàn)和難度。鑒于淚腺混合瘤復(fù)發(fā)后可以惡變的特點，在專業(yè)會議和平時醫(yī)生培訓(xùn)中越來越強(qiáng)調(diào)：首次手術(shù)完整摘除的重要性。以下圖片為病例二，完整摘除的隨訪病例