結直腸外科

50歲的徐女士，在外院診斷為超低位直腸癌，腫瘤距離肛門齒狀線僅僅只有0.5cm，醫(yī)生告知手術需要切除肛門。更讓她感到壓力很大的是，PETCT提示右側(cè)腹股溝區(qū)的淋巴結也腫大，考慮轉(zhuǎn)移可能（圖1A）。徐女士在最無助的時候，通過朋友介紹來到常文舉醫(yī)生門診。常醫(yī)生經(jīng)過肛門指檢和腸鏡，判斷徐女士，直腸癌緊貼肛管齒狀線，腫瘤占腸腔2/5圈（圖2A），病理腺癌，微衛(wèi)星狀態(tài)檢測為pMMR，右側(cè)腹股溝區(qū)可及質(zhì)地硬淋巴結一枚，大小約1.8cm，考慮轉(zhuǎn)移可能（圖1B）。直腸磁共振提示：直腸下端腫瘤，局部見小淋巴結。考慮到患者的一方面要求保肛門，一方面兼顧治愈腫瘤。常醫(yī)生大膽嘗試給與強烈治療，目標是消滅腫瘤，或者創(chuàng)造機會讓腫瘤徹底退縮，然后經(jīng)過肛門局部切除。經(jīng)過全程新輔助放化療方案+6周期的同步免疫治療，患者在結束治療后，再次評估提示：直腸腫瘤明顯退縮，僅殘余一個白色疤痕（圖2B），右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結明顯縮小?；颊呓邮芎蠼?jīng)肛門直腸病損切除術，術中術后病理均提示：無腫瘤細胞殘余。同時行右側(cè)腹股溝淋巴結清掃術，淋巴結均無腫瘤轉(zhuǎn)移（圖2D）。就這樣，徐女士即保住科肛門，有消滅了腫瘤，術后6個月，徐女士做了直腸磁共振和腸鏡檢查，提示一切正常（圖2C），如今她的肛門功能與以前一樣，每天排便一次，她非常感恩遇到常醫(yī)生，以及成功的治療。

腸鏡檢查是將一條長約1.3米、可彎曲、末端裝有自帶光源電子攝像裝置的軟管，由肛門慢慢插入大腸進行檢查。在腸道疾病的診斷方面，無論傳統(tǒng)的X線造影、B超檢查，還是先進的增強CT、磁共振、PET等手段，均不如腸鏡來得直觀和準確。?腸鏡報告構成一般分三部分，第一部分是圖片，第二部分是文字描述，第三部分是結論?？梢灾苯犹^圖片以及文字描述部分先看結論，根據(jù)結論情況再看文字描述。盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸，是什么意思？這是大腸的所有組成部分。盲腸是結腸的起點，小腸由盲腸將食物送入大腸（經(jīng)回盲瓣）。升結腸、橫結腸、降結腸和乙狀結腸是盲腸后的其他結腸部分。結腸的末端是直腸，食物消化吸收后的廢物被儲存在這里直到它通過肛門排出體外。如何判斷此次腸鏡檢查是否已順利完成？腸鏡的終點是回盲部（闌尾窩），甚至可通過回盲瓣進入回腸末端，若描述里沒提到，可能腸鏡還沒檢查到底，原因大多是腸道沒準備好（糞便殘留影響視野），或腸管扭曲，甚至腫瘤堵住，導致腸鏡無法通過，提示此次腸鏡沒有真正完成，需要另外預約再次檢查腸鏡（腸道準備充分或腫瘤切除后）。根據(jù)報告的不同結論而需要注意的文字描述1.??????所見大腸未見異常，提示此次腸鏡報告正常，不需要做病理活檢了。2.??????結論里出現(xiàn)“炎”，包括結腸炎、缺血腸炎、潰瘍腸炎等，可消化內(nèi)科就診藥物治療。3.??????結論里出現(xiàn)“息肉”：關鍵大?。ㄗ⒁鈫挝皇莔m毫米，還是cm厘米），數(shù)目，形態(tài)有無蒂，有幾個，具體位置等。如果息肉大于10mm，無蒂或亞蒂，且質(zhì)脆易出血要引起重視，密切注意活檢的病理報告。4.??????結論里出現(xiàn)“腫物”“灶”“占位”“MT”“K”“CA”甚至癌：首先考慮是腸癌，屬于惡性，要注意位置在哪（注意看離肛緣多少距離），是否只有一個腫瘤？是否還有其他息肉？腸管有無狹窄？腸鏡是否能通過？（如果腸鏡已不能通過，容易出現(xiàn)腸梗阻，后續(xù)飲食注意無渣少渣），及時請結直腸外科醫(yī)生就診分析（具體見“剛被確診大腸癌，是否可以直接手術”一文）。5.??????其他：包括脂肪瘤、黑變病、LST（側(cè)向發(fā)育息肉）等基本是良性病變。

低位直腸癌的保肛手術首先要保證根治性切除，TME的質(zhì)量；其次是自主神經(jīng)的保護；最后是盡量保留括約肌功能。受邀長海國際肛腸外科周大會講課，分享機器人保肛手術的經(jīng)驗及技巧，微創(chuàng)精準保功能是我們一直努力的目標。