結(jié)直腸外科

50歲的徐女士，在外院診斷為超低位直腸癌，腫瘤距離肛門齒狀線僅僅只有0.5cm，醫(yī)生告知手術(shù)需要切除肛門。更讓她感到壓力很大的是，PETCT提示右側(cè)腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)也腫大，考慮轉(zhuǎn)移可能（圖1A）。徐女士在最無助的時(shí)候，通過朋友介紹來到常文舉醫(yī)生門診。常醫(yī)生經(jīng)過肛門指檢和腸鏡，判斷徐女士，直腸癌緊貼肛管齒狀線，腫瘤占腸腔2/5圈（圖2A），病理腺癌，微衛(wèi)星狀態(tài)檢測為pMMR，右側(cè)腹股溝區(qū)可及質(zhì)地硬淋巴結(jié)一枚，大小約1.8cm，考慮轉(zhuǎn)移可能（圖1B）。直腸磁共振提示：直腸下端腫瘤，局部見小淋巴結(jié)。圖1：徐女士初次在常文舉醫(yī)生處就診時(shí)PETCT和腸鏡信息考慮到患者的一方面要求保肛門，一方面兼顧治愈腫瘤。常醫(yī)生大膽嘗試給與強(qiáng)烈治療，目標(biāo)是【消滅腫瘤，或者創(chuàng)造機(jī)會讓腫瘤徹底退縮】，然后【經(jīng)過肛門局部切除病灶】，優(yōu)點(diǎn)是既保住肛門功能，又避免了做大手術(shù)！。經(jīng)過全程新輔助放化療方案（TNT）+6周期的同步免疫治療（替雷利珠單抗），患者在結(jié)束治療后，再次評估提示：直腸腫瘤明顯退縮，僅殘余一個(gè)白色疤痕（圖2B），右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)明顯縮小。圖2：徐女士放療+免疫治療前后，以及保肛手術(shù)后腸鏡報(bào)告圖患者接受后經(jīng)肛門直腸病損切除術(shù)，術(shù)中術(shù)后病理均提示：無腫瘤細(xì)胞殘余。同時(shí)行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)均無腫瘤轉(zhuǎn)移（圖2D）。就這樣，徐女士即保住了肛門，又消滅了腫瘤，術(shù)后6個(gè)月，徐女士做了直腸磁共振和腸鏡檢查，提示一切正常（圖2C），如今她的肛門功能與以前一樣，每天排便一次，她非常感恩遇到常醫(yī)生成功的治療。圖3：徐女士錦旗致謝

腸鏡檢查是將一條長約1.3米、可彎曲、末端裝有自帶光源電子攝像裝置的軟管，由肛門慢慢插入大腸進(jìn)行檢查。在腸道疾病的診斷方面，無論傳統(tǒng)的X線造影、B超檢查，還是先進(jìn)的增強(qiáng)CT、磁共振、PET等手段，均不如腸鏡來得直觀和準(zhǔn)確。?腸鏡報(bào)告構(gòu)成一般分三部分，第一部分是圖片，第二部分是文字描述，第三部分是結(jié)論?？梢灾苯犹^圖片以及文字描述部分先看結(jié)論，根據(jù)結(jié)論情況再看文字描述。盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，是什么意思？這是大腸的所有組成部分。盲腸是結(jié)腸的起點(diǎn)，小腸由盲腸將食物送入大腸（經(jīng)回盲瓣）。升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸是盲腸后的其他結(jié)腸部分。結(jié)腸的末端是直腸，食物消化吸收后的廢物被儲存在這里直到它通過肛門排出體外。如何判斷此次腸鏡檢查是否已順利完成？腸鏡的終點(diǎn)是回盲部（闌尾窩），甚至可通過回盲瓣進(jìn)入回腸末端，若描述里沒提到，可能腸鏡還沒檢查到底，原因大多是腸道沒準(zhǔn)備好（糞便殘留影響視野），或腸管扭曲，甚至腫瘤堵住，導(dǎo)致腸鏡無法通過，提示此次腸鏡沒有真正完成，需要另外預(yù)約再次檢查腸鏡（腸道準(zhǔn)備充分或腫瘤切除后）。根據(jù)報(bào)告的不同結(jié)論而需要注意的文字描述1.??????所見大腸未見異常，提示此次腸鏡報(bào)告正常，不需要做病理活檢了。2.??????結(jié)論里出現(xiàn)“炎”，包括結(jié)腸炎、缺血腸炎、潰瘍腸炎等，可消化內(nèi)科就診藥物治療。3.??????結(jié)論里出現(xiàn)“息肉”：關(guān)鍵大?。ㄗ⒁鈫挝皇莔m毫米，還是cm厘米），數(shù)目，形態(tài)有無蒂，有幾個(gè)，具體位置等。如果息肉大于10mm，無蒂或亞蒂，且質(zhì)脆易出血要引起重視，密切注意活檢的病理報(bào)告。4.??????結(jié)論里出現(xiàn)“腫物”“灶”“占位”“MT”“K”“CA”甚至癌：首先考慮是腸癌，屬于惡性，要注意位置在哪（注意看離肛緣多少距離），是否只有一個(gè)腫瘤？是否還有其他息肉？腸管有無狹窄？腸鏡是否能通過？（如果腸鏡已不能通過，容易出現(xiàn)腸梗阻，后續(xù)飲食注意無渣少渣），及時(shí)請結(jié)直腸外科醫(yī)生就診分析（具體見“剛被確診大腸癌，是否可以直接手術(shù)”一文）。5.??????其他：包括脂肪瘤、黑變病、LST（側(cè)向發(fā)育息肉）等基本是良性病變。

低位直腸癌的保肛手術(shù)首先要保證根治性切除，TME的質(zhì)量；其次是自主神經(jīng)的保護(hù)；最后是盡量保留括約肌功能。受邀長海國際肛腸外科周大會講課，分享機(jī)器人保肛手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及技巧，微創(chuàng)精準(zhǔn)保功能是我們一直努力的目標(biāo)。