兒童保健科

有這樣一群孩子，不聾，卻對聲響充耳不聞；不盲，卻對周圍視而不見；不啞，卻不知該如何開口說話，他們被稱作“孤獨的天使”。我國自閉癥的發(fā)病率逐年走高，據(jù)估算，滬上約有七八千名兒童自閉癥患者。怎么樣的孩子叫孤獨癥（或叫自閉癥兒）?這是很多家長常常會問的問題。他們會問：“我的孩子跟很多智障的孩子一樣啊!甚至他也很像多動癥，他是有自閉癥嗎?”今天要跟大家介紹是在臨床或是醫(yī)學上的診斷，怎么樣的小孩子，醫(yī)生會診斷他是自閉癥?自閉癥必須具有三個主要的行為特征，孩子的一些想法，我們不容易看到。可是我們看到孩子的行為，他們的情緒。他表現(xiàn)出來的會什么?不會什么?自閉癥的孩子的行為有三個部分。樂樂2歲了，還不會說話，爸爸媽媽也不會叫；爸爸媽媽媽覺得樂樂最喜歡做的事情就是每天不停的疊高積木然后推到再疊高反反復(fù)復(fù)的這樣玩，不知厭倦可以1、2個小時這樣玩；對一切圓的能轉(zhuǎn)動的東西都感興趣，可以站在空調(diào)機的室外機前看風扇的轉(zhuǎn)動很久，只要家里的洗衣機一轉(zhuǎn)動他就會跑到洗衣機前看滾筒的轉(zhuǎn)動；另外爸爸媽媽覺得樂樂很少和他們有眼神的接觸，很少看爸爸媽媽；在幼兒園里其他小孩子玩球的時候，他蹲在角落里一聲不吱，他不愛和其他小朋友一起玩，有時候會有小朋友主動的拉樂樂和他們一起玩，不一會兒樂樂就會跑開自己到?jīng)]人的地方獨自玩耍；而且他對別人叫他的名字基本上也是沒有應(yīng)答的。歡歡5歲了，會背三字經(jīng)，唐詩背得很順，可是生活中用的叫“爸爸、媽媽、我要喝水，穿鞋鞋出去玩玩”，這些很簡單，一般小孩子二歲左右就該會講的，他卻不會；他常常出現(xiàn)鸚鵡學舌，例如：“你要吃幾顆糖？”“幾顆糖？”他就隨著說后面那幾個音給你聽，沒有回答你的問題；還有很可能今天他做了一件事，你告訴他這樣做是不可以的等等，他就在明天把那段話背出來給你聽，他會把過去的語言背下來，然后象播錄音帶一樣再放出來給你聽；玩小汽車就是車子在那邊走，他是趴下來看輪子轉(zhuǎn)，或是三輪車不騎，把它倒過開來玩輪子，讓它轉(zhuǎn)；一個人坐在椅子上可以看自己的小手1個小時，每天只要空了沒事就這樣坐著看手；從來都不會向小朋友炫耀他的東西（比如爸爸新給他買的玩具汽車，媽媽給他買的新衣服等）；在幼兒園小朋友上游戲課他從來都不和他們一起玩游戲，小朋友在一起玩老鷹抓小雞的游戲他就一個人在角落里玩小汽車。洋洋8歲了，他講話還是分不清“你、我、他”，明明一個他很喜歡的玩具，他手伸過來跟你說：“給你、給你，”這個意思其實我們都明白他要講的是：“給我、給我”；那一些表面上很簡單的對應(yīng)，“你叫什么名字？你今年幾歲？喜不喜歡上學？”這些他可以跟你回答得很好，你問他什么名字的時候，他連家里的所有人的名字都背給你聽，可是如果你仔細地問他“有沒有好朋友？好朋友叫什么？好朋友玩什么？你們一起玩什么？”的時候，他就常常顧左右而言他；他很喜歡收集福壽螺，他每天放學就走到田里去，到水溝里撿福壽螺。帶回家，在院子里，把它們從大到小排成一列，每天就這樣玩，媽媽很苦惱，看他排完了，就把它拿去丟掉，他又去撿，每天就玩這個，就可以消磨所有下課后的時間；另外他的生活有固定的習慣，像睡覺就睡那個固定的地方，或是蓋那條被子，一定要那個枕頭，他才要睡，出去走路到超市，一定要走這條路，別的路繞個彎都不行，總是好像有一些固定的東西不做，他就沒辦法進行下一步；他沒有好朋友，還是不喜歡和小朋友一起玩；對別人沒有同理心，不知道別人的感受也不知道別人需要什么。上面的3個孩子都診斷為自閉癥，可是大家看到他們所表現(xiàn)出來的行為都是不同的，但是他們有核心的三大行為特征：第一就是語言和溝通的障礙，這是診斷自閉癥的第一個要點。也常常是自閉癥孩子，被帶到醫(yī)院來求助的主要的問題。家長會說他講話慢，很可能二三歲了，還不會叫爸爸。媽媽。什么都不會講。有的孩子會背三字經(jīng)，唐詩背得很順?？墒巧钪杏玫慕小鞍职帧寢?、我要喝水”。這些很簡單，一般小孩子二歲左右就該會講的，自閉癥小孩子不會。在溝通上，在表達自己的需求上，他很少，很慢。雖然他可能很會背一些東西，可是不是真正有用的。后來，我們的孩子將近有一半慢慢會有語言出現(xiàn)，有一部分一直到長另外，我們的孩子也常常出現(xiàn)仿說，他不是一個適當?shù)谋磉_方式。另外呢，他雖然有語言了，可是呢沒辦法跟人家很適當?shù)膶υ?。這里常常會發(fā)現(xiàn)說，他只講他喜歡的主題。譬如：我們有一個自閉癥的孩子，很喜歡恐龍，你跟他講恐龍都沒有問題，可是假如超越恐龍這個話題，他還是照講他的恐龍。那一些表面上很簡單的對應(yīng)，“你叫什么名字？你今年幾歲？喜不喜歡上學？”這些他可以跟你回答得很好。你問他什么名字的時候，他連家里的所有人的名字都背給你聽。可是如果你仔細地問他“有沒有好朋友？好朋友叫什么？好朋友玩什么？你們一起玩什么？”的時候，他就常常顧左右而言他，因為他不曉得要怎么跟小朋友玩。有困難的問題的時候，他常常就文不對題，講他自己的了。所以常常在一些跟人家對話的過程中，他就跑掉了。比較簡單的應(yīng)對，家長可以教會他們，可是進一步深入的就有困難了。在游戲上跟語言溝通有關(guān)的，就是他沒有想象性的游戲。所以如果你問家長，這個小孩子在幼兒園常喜歡模仿什么？或者扮什么？或著這個小朋友有沒有玩過扮家家？家長常常很困難。我曾經(jīng)碰到小朋友玩扮家家，他去玩，就扮汽車。你就可以發(fā)現(xiàn)，從他的生活中，他就喜歡汽車。在稍微有想象性的游戲中，他都喜歡當汽車。另外一個是對各種武器，什么子彈、飛彈、他都背的很清楚。有一次要他把一個麥克風拿起來想象一下這個麥克風做什么？他全部想到的都是子彈的名稱。所以你會發(fā)現(xiàn)，他對有想象性的游戲，也都跟他有興趣的主題有關(guān)。沒辦法把主題很大的擴展出去。這語言跟溝通的障礙是第一個特征。第二個特征是社交障礙，從小孩子就很少和別人有目光的接觸，再大一點，三、四歲的正常孩子會很喜歡跟小朋友接觸，看人家會很想加入進去?？墒亲蚤]癥孩子，這個時候表現(xiàn)出來的人際障礙，就是他好像對小朋友沒有興趣。他寧可一個人躺在地板上看自己的車子，也不跟小朋友玩。甚至幼稚園的老師刻意去安排他跟小朋友玩，他可能跟人家跑一跑，又回到角落里做自己的了。不合群，對小朋友也沒興趣。再大一點，一般的孩子開始炫耀他的東西：“你看我爸爸昨天給我買的軌道車，飛機….”類似像這樣的炫耀或是會分享一些玩具，或感受?？墒亲蚤]癥孩子這部分也沒有，不會分享。隨著年齡的增長，孩子也會知道的別人的感受，也會知道別人需要什么。比較會同情別人，比較有同理心?？墒亲蚤]癥的孩子，這部分能力很難出來。讓人覺的他不太會同情人家，不太了解別人在想什么?別人需要什么?這就是他從小到大在人際關(guān)系障礙上的表現(xiàn)。第三個特征就是一些固執(zhí)行為，因為行為就是指這個孩子一些反復(fù)而且機械性的行為或動作。另外也有一些反復(fù)和機械性的活動和興趣，或是固定的生活習慣，或是特殊的玩玩具的方法。舉個例子：小時候的自閉兒常常喜歡玩轉(zhuǎn)的游戲，一種是自己轉(zhuǎn)，自己繞圈圈。另外一種是看玩具在轉(zhuǎn)，看電風扇在轉(zhuǎn)，也就是在那邊看得入迷。所以玩圓的會轉(zhuǎn)的東西，常常是自閉兒很早會有的行為表現(xiàn) 。這是一種固執(zhí)行為。另外就是有些孩子生活有固定的習慣，像睡覺就睡那個固定的 地方，或是蓋那條被子，一定要那個枕頭，他才要睡。睡覺一定要爸爸媽媽開車或騎車，帶他出去兜風一下，他才要睡，要不就免談?？偸呛孟裼幸恍┕潭ǖ臇|西不做，他就沒辦法進行下一步。聽過一個比較干擾生活習慣的是上樓梯，本來家住二樓，小孩子不坐電梯都要爬樓梯。后來搬到五樓，一樣要爬樓梯。這樣造成家里很大的困擾。希望這種習慣能改掉，常常很不幸的是，這種固執(zhí)行為轉(zhuǎn)換，刻意要去改變他的時候常常效果不佳?？墒撬赡芤欢螘r間這個行為不見了，換另一種固執(zhí)行為出來，這是第三個特征。上面講的三種典型的癥狀，在三歲之前常常比較明顯。這些癥狀隨著年齡的成長，會慢慢越來越好，可是這個好的程度，并不是說可以跟正常人完全一樣。這句話會讓大家覺得有希望又蠻失望的。長大會好到什么程度，沒有人敢說。除了這個孩子本身腦部功能受損的程度之外，會影響他的就是我們后天給他的教育和訓(xùn)練。假如父母、師長、醫(yī)生更盡力幫他的忙，他好的程度會越好。不能只靠他或者只靠誰，必須要大家一起幫他的忙，才會有他最好的一個進展。自閉癥孩子智能狀況是怎么樣？其實大部份的自閉癥的孩子或個案，他們的智商都在中度的智能不足。我這里的調(diào)查是25%，有的調(diào)查是15%的自閉兒，他的智能是正常的，就是他的智商在70以上。70以下就是智能不足，大部份的自閉癥孩子都是智能不足。假如真的要去領(lǐng)殘障手冊，他其實可以是智能不足、自閉癥、是多重障礙。有些家長不選智能不足，他只要選自閉癥那個部份而已。從這里可以知道說他除了語言慢、人際關(guān)系的障礙、還有固執(zhí)行為外，常暗示“自閉兒智能也不好。增加他在訓(xùn)練跟教養(yǎng)上的困難程度。自閉兒的認知功能到底怎么樣？有些家長覺得他們的孩子在二三歲以前非常聰明，是個天才。有個媽媽記得很清楚，她的孩子在一歲八個月時，她給他玩電腦問答。這個例子是在美國，電腦上問他美國現(xiàn)任總統(tǒng)是誰？第幾任總統(tǒng)是誰？他都可以按到正確的鈕。他的媽媽就想，他才一歲八個月，就懂這些常識。覺得他是天才，后來就發(fā)現(xiàn)，他們的天才不太像天才了。在幼兒園，大家玩比較大比較精細的動作，他都做不來；顏色、數(shù)字教了很多，他都學不來?？墒撬车姆矫孢€是很厲害。很可惜的就是除了記憶力特別好，還有空間概念特別好以外，這群孩子常別的能力不怎么好。尤其有些能力特別差，這就牽涉到許多能力，跟生活上實用有關(guān)的。就是一些比較抽象思考推理能力，還有運用的能力，比如說他會背：看到紅燈要停，看到綠燈可以通行。帶到紅燈綠燈前，他常常會很難做到。他背得很好，用不出來。我們可以教他很多東西，他都用背的背出來，考試答一百分。可是實際生活他可能很無能，這就牽扯到我們以后會講到，我們訓(xùn)練或教導(dǎo)這個孩子的時候，盡量用和生活中有關(guān)的內(nèi)容來教他，而且教了要用的生活里面?；旧衔覀円獛椭@個孩子，是教他怎么在這個社會中活得好。

（一）每日營養(yǎng)攝入量及一日飲食安排表繼續(xù)堅持母乳喂養(yǎng)或配方奶粉喂養(yǎng)，并開始開始逐步地添加輔助食品。每天奶量在750～850毫升左右，每天開始添加一次輔食，4個月可以添加強化鐵的米粉，所有輔助食品均用小勺喂食，讓寶寶學會和習慣用勺，充分鍛煉咀嚼和吞咽功能。（二）輔食添加1、輔食添加的原則、順序、頻率（1）原則：①從強化鐵的米粉開始，品種從單一到多品種；每次新品種引入3~5天后，再添加另一種；②量從少到多；③質(zhì)地從稀到稠，逐步增加輔食質(zhì)地的厚稠度，以鍛煉咀嚼和吞咽的能力；④堅持用小勺喂，每次喂食時間不超過30分鐘；⑤在饑餓時，心情愉快的情況下喂。（2）順序：先是強化鐵的米粉，接著蔬菜泥、水果泥，然后魚泥、肝泥、豆制品，最后為豬肉、牛、羊、雞、鴨肉。（3）頻率：每天1次；2、家庭常用泥糊狀食品的制作營養(yǎng)米粉：將米粉和溫水以1：4沖調(diào)成糊狀。蛋黃泥：將雞蛋煮熟，取出蛋黃，用勺壓成泥狀，加入少量開水或奶調(diào)制。蘋果泥、香蕉泥：用勺刮泥。魚泥：帶魚清蒸，剔除魚骨，用勺將魚碾成泥。3、輔食添加過程中的常見問題及對策（1）不吃或挑食：建議在孩子身體健康、心情愉快、饑餓狀態(tài)下，進行喂輔食，堅持用小勺喂。一種新的輔食添加，需堅持喂、讓孩子反復(fù)嘗試，讓孩子有個熟悉的過程，但切忌強迫喂食。（2）惡心、吐食：食物質(zhì)地的增加要有個循序漸進的過程。同時堅持每天喂，讓孩子有較多的口腔運動機會，來逐漸學會吞咽、咀嚼、攪拌功能；輔食均用勺喂，剛開始時，盡可能用勺將食物放入到嬰兒舌頭的中后部，可避免嬰兒一個伸舌反射將食物吐出來。（三）奶攝入量減少的常見原因和對策1、常見原因：（1） 運動量過少；（2）頻繁喂白開水；（3）生長速率下降，自然奶攝入量下降；（4）輔食添加次數(shù)過多。2、對策：（1）增加運動量，包括少抱，每天撫觸操1次，被動操2次；(2)暫停喂白開水，其實純母乳喂養(yǎng)或配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒，均不需要頻頻喂白開水；(3)堅持按時喂奶，每次喂奶20-30分鐘，不強迫喂奶，不強迫嬰兒將奶瓶中的奶全部喝完。(4)控制輔食添加的次數(shù)，同時４～６個月內(nèi)每天喂輔食次數(shù)為１次；

體重是判斷寶寶體格生長和營養(yǎng)狀況的一項重要指標。正常的寶寶體重隨著年齡的增加而不斷增加，年齡越小體重增加越快，且基本遵循一定的生長規(guī)律。一個剛呱呱落地的足月新生兒，其評價出生體重在3公斤左右；一般范圍在2.5～4.0公斤之間均屬正常。幾乎每個剛出生的小寶寶在生后最初的2～3天內(nèi)，都會出現(xiàn)體重下降的現(xiàn)象，對此媽媽不用過分擔心，并不是寶寶身體有什么問題，而是由于生后頭幾天隨著胎糞的排出和水分的丟失，而奶量相應(yīng)吃得不夠多所致的暫時性體重下降，在醫(yī)學上稱之為生理性體重下降。一般在出生后3～5天降至最低點，下降幅度可達出生時體重的6％～9％，但最多不會超過10％。以后隨著吃奶量的增加，體重逐漸上升，一般在生后的第7～10天體重恢復(fù)到出生時水平。生后第一年是生長發(fā)育的第一個高峰期，體重的增長在這一年中能增加3倍，即體重從出生時的3公斤到滿周歲時可達9公斤！生后的第一年中，小寶寶的生長并不是勻速，一般來講月齡越小，生長速度越快，隨著月齡的增長，生長速度逐漸減緩。新生兒出生后經(jīng)歷了生理性體重下降后，隨即開始快速生長，寶寶幾乎以一天一兩的速度開始增重，至滿月時，新生兒體重平均能增加1～1.5公斤左右；生后頭三個月，體重增加非?？欤骄吭驴稍鲋?50克；生后第二個三個月，即4～6個月，此時體重增加較前3個月有所減緩，平均每月可增重500～600克；生后第三個三個月（7～9個月），體重增加繼續(xù)減緩，平均每月可增重300～400克；第一年的最后三個月(10～12月)，體重平均每月只增加150～250克。但并不是所有的寶寶都是如此理想的遵循這基本規(guī)律生長，有的寶寶會出現(xiàn)體重增長過快，如到半歲以后每個月還能平均增重1公斤，此時媽媽要引起注意了，必要時需咨詢兒童保健醫(yī)師。分析其原因可能有三：（1）寶寶過度喂食，特別是奶粉喂養(yǎng)的寶寶。有些媽媽不管寶寶具體情況，希望其每天都能吃完其要求的量，或?qū)殞氁豢迡寢尵驼`以為是餓了就給予奶粉，從而造成寶寶過度進食，時間一長，過度營養(yǎng)造成體內(nèi)脂肪堆積，體重增長過快；（2）出生時體重過重，如許多出生體重超過4公斤的寶寶，生后食欲甚佳，生長速度也超快，也會導(dǎo)致體重增長過快；（3）可能是由各種疾病造成的，包括腦部疾病、內(nèi)分泌紊亂、代謝性疾病等。因此，發(fā)現(xiàn)嬰兒體重增長過快，應(yīng)及時咨詢醫(yī)師，查找出原因，然后采取相應(yīng)的措施，如避免過度喂食，適當控制寶寶的進食量，增加寶寶的運動時間和運動量；如由疾病造成的則積極治療相關(guān)疾病。寶寶體重增長出現(xiàn)問題的更多的是增長過慢。造成寶寶體重增長過慢的原因有許多，概括一下有以下這些方面：（1）宮內(nèi)發(fā)育遲緩。這類寶寶由于在媽媽肚子里因種種原因?qū)е略谧訉m內(nèi)生長不良，足月新生兒出生體重低于2500克的，醫(yī)學上稱之為足月小樣兒。這些寶寶因為在宮內(nèi)沒有好好發(fā)育，不但其出生體重小于正常寶寶，且其各器官功能也可能會發(fā)育不夠完善，出生后各消化器官功能相對也較弱，進食量小，消化吸收能力有限，生長速度相對較慢，導(dǎo)致體重增長較緩；（2）母乳不夠，沒有及時添加輔食。6個月以后純母乳喂養(yǎng)已不能滿足寶寶的生長發(fā)育需要，如果不及時給寶寶添加富有營養(yǎng)的各種輔食，很容易導(dǎo)致寶寶體重增長減慢甚至不增；（3）奶粉沖調(diào)過稀。有些媽媽沒有好好閱讀奶粉的沖調(diào)說明，沖調(diào)奶粉過稀，寶寶攝入量不足；（4）劣質(zhì)奶粉或低質(zhì)量的輔食；（5）各種疾病，如慢性腹瀉、反復(fù)呼吸道感染、先天性唇裂及腭裂、先天性心臟病等導(dǎo)致消耗過多而攝入過少。因此，預(yù)防體重增長過慢，首先要做好優(yōu)生工作，保證寶寶在媽媽體內(nèi)生長良好；其次合理喂養(yǎng)，大力提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加富含營養(yǎng)的輔食，合理調(diào)配配方奶粉；再者需精心選購優(yōu)質(zhì)奶粉及優(yōu)質(zhì)輔助食品，避免偽劣產(chǎn)品；最后要增強寶寶體質(zhì)，積極預(yù)防各種疾病。