腎臟內(nèi)科

痛風(fēng)（gout）,早在古籍《醫(yī)略六書》該病名就被正式提出，而今隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，加上缺乏適量的體力活動，痛風(fēng)和高尿酸血癥的發(fā)病率在我國直線上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。根據(jù)近年各地高尿酸血癥發(fā)病率的報道，保守估計，目前我國約有高尿酸血癥患者1.2億，約占人口總數(shù)的9.0%。 人們不禁要問：什么是高尿酸血癥？而痛風(fēng)又是咋回事？得了痛風(fēng)該怎么預(yù)防和治療？……下面我們就來談一談人們對于痛風(fēng)認(rèn)識上的誤區(qū)及有關(guān)的疑問。 一、高尿酸血癥就是痛風(fēng)嗎？ 隨著生活水平的提高，人們的健康意識不斷增強(qiáng)，定期體檢成了常態(tài)。有些拿到體檢報告的人一看：血清尿酸增高。就想：哎呀，我得痛風(fēng)了！那到底高尿酸血癥是不是就是痛風(fēng)呢？答案是否定的。 高尿酸血癥（HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/ L。這個濃度是尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。痛風(fēng)是因關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸結(jié)晶沉積而導(dǎo)致關(guān)節(jié)劇痛和發(fā)炎的一種疾病。這些結(jié)晶的生成是由于血中尿酸濃度異常增高所致。尿酸來自于體內(nèi)細(xì)胞的正常分解并經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能不良或者機(jī)體產(chǎn)生的尿酸過多，血液中的高濃度尿酸就會引起關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)晶沉積。所以高尿酸血癥不是痛風(fēng)，但高尿酸血癥病人發(fā)生痛風(fēng)的可能性，大致和血清尿酸水平增高的程度成正比。 所以對于無癥狀性高尿酸血癥患者，不能放任其不管，應(yīng)積極尋找高血尿酸的原因和相關(guān)因素并加以改正或避免，如利尿藥、降壓藥、化療藥及腎病、血液病、糖尿病、高血壓、血脂異常等，同時應(yīng)避免肥胖、高嘌呤及高熱量飲食、酗酒等不良生活習(xí)慣。 二、什么樣的關(guān)節(jié)痛才是痛風(fēng)？ 有些老年人，時有關(guān)節(jié)疼痛，那他是得了痛風(fēng)嗎？其實(shí)不盡然。痛風(fēng)的發(fā)作有其自己的特點(diǎn)：急性發(fā)作（也稱為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）沒有預(yù)兆，常在夜間突然發(fā)生，且疼痛部位集中，程度劇烈，同時受累的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為發(fā)紅,發(fā)熱和腫脹，局部皮膚發(fā)亮，觸痛明顯。痛風(fēng)最常侵犯大趾根部的關(guān)節(jié)，但也常見于膝、腕、手指和肘關(guān)節(jié)等。 大多數(shù)痛風(fēng)會復(fù)發(fā)。最初偶爾發(fā)作，常侵犯一個關(guān)節(jié)，持續(xù)幾天，后癥狀完全消失，直到下次發(fā)作。但是，隨著發(fā)作次數(shù)的增多，癥狀會持續(xù)更久，受累的關(guān)節(jié)更多。隨著多個關(guān)節(jié)同時受累，痛風(fēng)會發(fā)展為慢性（長期性）疾病。 所以如果只是單純關(guān)節(jié)疼痛，受累關(guān)節(jié)無明顯紅腫發(fā)熱，或者疼痛位置不集中、累及多個關(guān)節(jié)，往往不是痛風(fēng)發(fā)作。 三、痛風(fēng)的危害是什么？ 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多為自限性，在1-2周內(nèi)自行緩解；反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎會遺留慢性關(guān)節(jié)疼痛。暫時的痛楚往往引不起患者重視，而痛風(fēng)的危害在于長期反復(fù)發(fā)作引起的關(guān)節(jié)破環(huán)以及高尿酸血癥相伴的代謝紊亂綜合癥，如肥胖、高血脂、血糖異常，顯著加重動脈粥樣硬化的發(fā)展，使痛風(fēng)患者心肌梗死腦卒中等發(fā)生率顯著增高。最為重要的是尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟引起腎功能損害。 四、如何早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)呢？ 對人群進(jìn)行大規(guī)模的血尿酸普查可及時發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，這對早期發(fā)現(xiàn)及早期防治痛風(fēng)有十分重要的意義。如無條件進(jìn)行大規(guī)模血尿酸檢測的情況下，至少應(yīng)對下列人員進(jìn)行血尿酸的定期檢測：① 60歲以上的老年人，無論男、女及是否肥胖。②肥胖的中年男性及絕經(jīng)期后的女性。③糖尿病、高血壓、動脈硬化、冠心病、腦血管?。ㄈ缒X梗死、腦出血）病人。④原因未明的關(guān)節(jié)炎，尤其是中年以上以單關(guān)節(jié)炎發(fā)作為特征的病人。⑤腎結(jié)石，尤其是多發(fā)性腎結(jié)石。 五、痛風(fēng)該如何進(jìn)行治療？ 有些患者因關(guān)節(jié)痛到醫(yī)院就診，醫(yī)生給他的診斷是：痛風(fēng)急性發(fā)作，開了藥吃了1周，關(guān)節(jié)不痛了，就自行停藥，也沒定期隨訪，結(jié)果沒多久痛風(fēng)又發(fā)作了。所以痛風(fēng)的治療應(yīng)該是在醫(yī)生指導(dǎo)下正規(guī)治療。 在痛風(fēng)發(fā)作時，治療目的是控制發(fā)作，以止痛為主，降血尿酸藥物暫停使用。最快在24小時內(nèi)可以控制痛風(fēng)發(fā)作，最遲一般來說不超過2周。常用藥物包括：非甾體類抗炎藥（有英太青、芬必得、西樂葆、安康信等）、秋水仙堿、強(qiáng)的松等。 痛風(fēng)發(fā)作停止后，即稱為痛風(fēng)發(fā)作的間隙期，治療目的是降血尿酸。常用藥物包括：別嘌呤醇、立加利仙等。 平時應(yīng)注意飲食控制（低嘌呤飲食）、堿化尿液（小蘇打片）、多飲水。 治療并發(fā)癥和合并癥：如有腎損害者和有尿路結(jié)石者應(yīng)給予相應(yīng)的治療，合并高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖癥、高血脂、動脈硬化等應(yīng)給予相應(yīng)的治療。 最好選擇中西醫(yī)結(jié)合調(diào)治，可有效減輕西藥的毒副作用，增強(qiáng)嘌呤代謝和尿酸排泄，長期穩(wěn)定尿酸水平。特別需要指出：降尿酸藥物不能隨意停止，需在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量或者停藥，即使停藥后仍要定期隨訪血尿酸水平。 六、降尿酸藥物可以長期服用嗎？ 對于降尿酸藥物，人們總是有這樣的誤區(qū)：是藥三分毒！降尿酸藥物更是毒中之王，去看看它們的說明書就知道了，所以這類藥物能少吃就少吃。的確，降尿酸藥物中苯溴馬隆有可能導(dǎo)致腎結(jié)石，嚴(yán)重腎功能不全者禁用，對別嘌呤醇嚴(yán)重過敏者，可出現(xiàn)致死性剝脫性皮炎，秋水仙堿大劑量服用可造成肝腎功能損害……等等，看到或者聽到這些副作用，人們的顧慮就來了：既然這些藥這么“毒”，那我們能不吃就不吃，能少吃就少吃。其實(shí)，只要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，完全不用擔(dān)心。醫(yī)生會根據(jù)患者具體情況權(quán)衡利弊，安全用藥。有些痛風(fēng)患者長期或者終身服用降尿酸藥物，也沒有出現(xiàn)上述毒副作用，并且現(xiàn)在制藥科技不斷改進(jìn)，新型制劑不斷推出，毒副作用也已經(jīng)越來越小。 七、痛風(fēng)可以治愈嗎？ 非?？隙ǖ恼f，痛風(fēng)不能治愈，但可以控制和預(yù)防。首先要飲食控制，不良飲食習(xí)慣是誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的罪魁禍?zhǔn)?，所以痛風(fēng)患者要控制飲食及改善自己的生活習(xí)慣，具體如下： 應(yīng)供給足量的碳水化合物和脂肪。如對心腎無不利影響，應(yīng)多飲水，以及一些利尿的降酸茶。 烹調(diào)方法多用燴、煮、蒸、氽等，少用煎、炸、熬方法。食物應(yīng)盡量易消化。 多選用富含維生素B1及維生素C的食物?？捎檬澄铮好住⒚?、饅頭、牛奶、雞蛋、水果及各種植物油。 蔬菜除龍須菜、芹菜、菜花、菠菜、香菜外，其他均可食用。 蛋白質(zhì)可根據(jù)體重，按照比例來攝取，1公斤體重應(yīng)攝取0.8克至1克的蛋白質(zhì)，并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應(yīng)該煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉。少吃脂肪。 禁用動物內(nèi)臟、魚籽、骨髓、沙丁魚、牡蠣、小蝦皮、鯖魚、淡菜、肝、腎、腦、蛤蜊、蟹、魚、肉湯、雞湯、豌豆、扁豆、蘑菇、各類海鮮等，各種強(qiáng)烈的調(diào)味品及加強(qiáng)神經(jīng)興奮的食物如酒、濃茶、辣味品等。在這里需特別強(qiáng)調(diào)下，痛風(fēng)患者可適量食用豆腐、豆皮及豆干等，不易食用整粒豆子和豆?jié){。 保持理想體重，超重或肥胖就應(yīng)該減輕體重。不過，減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，否則容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作。 若單靠飲食不能控制痛風(fēng)發(fā)作同時合并高尿酸血癥者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用降尿酸藥物。 八、腎臟內(nèi)科醫(yī)生不會治療痛風(fēng)？ 醫(yī)學(xué)教科書上“痛風(fēng)”是歸入風(fēng)濕系統(tǒng)疾病中的，所以很多人包括部分醫(yī)務(wù)人員都到風(fēng)濕免疫科去看痛風(fēng)，其實(shí)腎臟內(nèi)科才是治療痛風(fēng)的主要科室。為什么這樣說呢？ 首先，痛風(fēng)的診斷基于臨床表現(xiàn)以及血清尿酸水平，血清尿酸是腎功能生化檢驗中的一項，而腎臟內(nèi)科醫(yī)生看的最多的化驗報告就是腎功能。 其次，降尿酸藥物在腎功能不全患者中應(yīng)用需十分謹(jǐn)慎，用藥不得當(dāng)，有可能會加重腎功能損害，而腎臟內(nèi)科醫(yī)生對腎功能不全患者如何用藥十分熟悉，自然會同時兼顧藥物療效及腎功能的保護(hù)。 還有最重要的一點(diǎn)，腎臟內(nèi)科醫(yī)生“愛腎如命”，他們認(rèn)為腎臟就是人們的第二生命，他們每天都在想盡辦法去保護(hù)患者的腎功能，對痛風(fēng)患者，他們想到的不僅是控制痛風(fēng)的發(fā)作，還要減少痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作引起的遠(yuǎn)期后果。 所以，腎臟內(nèi)科醫(yī)生完全有能力治療痛風(fēng)，同時還擅長保護(hù)患者的腎功能，故去腎臟內(nèi)科去治療痛風(fēng)，有百利而無一害。 總之，得了痛風(fēng)不可怕，痛風(fēng)雖然不能治愈，但它也不是洪水猛獸，只要做到“管住嘴、減體重、多飲水、勤運(yùn)動、聽醫(yī)生、把藥用”，相信痛風(fēng)一定可以被預(yù)防和控制。千萬別到“得了痛風(fēng)，毀了腎臟”的地步再去就診，到時悔之晚矣！ 本文作者：上海九院 腎臟科 王應(yīng)燈 仙淑麗 專家門診時間：王應(yīng)燈副主任醫(yī)師 周一上午、周三下午

中新網(wǎng)上海新聞11月29日電(莊峰) 隨著整個社會老齡化的凸顯，以及糖尿病、高血壓發(fā)病率的上升，終末期腎衰竭(也稱尿毒癥)患病率逐年增高，血液透析是腎臟替代繼而延續(xù)尿毒癥患者生命的有效方法，而血管通路則是進(jìn)行血透治療的先決條件。只有建立暢通的血管通路，才能維持有效的血液透析，繼而延長病人的生命，所以我們把血管通路稱作透析患者的生命線。 筆者29日獲悉，滬上第九人民醫(yī)院腎內(nèi)科王應(yīng)燈副主任帶領(lǐng)血管通路團(tuán)隊成功為4例重度肥胖的尿毒癥患者進(jìn)行了高難度的自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，使這些患者的生命得以延續(xù)。 這4名患者有一個共同的特點(diǎn)就是重度肥胖，其中兩例患者體重超過120kg，還有兩例更是超過了160kg。由于體型過于肥胖、自身的血管條件不佳，建立自體動靜脈內(nèi)瘺比較困難，因此輾轉(zhuǎn)本市多家具有透析中心的醫(yī)院，均由于手術(shù)難度太大讓醫(yī)生望而卻步，患者不能得到有效治療。病情不斷進(jìn)展，患者情況惡化，逐漸出現(xiàn)急性左心衰、高血鉀和代謝性酸中毒等威脅生命的表現(xiàn)，緊急血透刻不容緩。經(jīng)其他醫(yī)院醫(yī)生推薦到上海第九人民醫(yī)院就診，王應(yīng)燈副主任收治后即給予臨時深靜脈置管后緊急血液透析治療，并積極治療尿毒癥各項并發(fā)癥。待病情穩(wěn)定后，考慮到患者需要維持性透析必須盡快建立長期透析血管通路。通過影像學(xué)檢查評估了患者的血管條件，血管通路團(tuán)隊?wèi){借豐富的臨床經(jīng)驗和嫻熟的手術(shù)技術(shù)給這4位重度肥胖患者精心設(shè)計并成功建立了適合患者自身特點(diǎn)的前臂自體動靜脈內(nèi)瘺。目前這些患者均已經(jīng)拔除臨時導(dǎo)管、使用自體內(nèi)瘺進(jìn)行了穩(wěn)定的維持性透析治療，不僅生命得以延續(xù)，生活質(zhì)量也大為改善。 據(jù)悉，上海第九人民醫(yī)院是上海最早開展血液凈化治療的醫(yī)院之一，在腎內(nèi)科主任丁峰教授的大力支持下，血管通路團(tuán)隊得到大力發(fā)展。自成立以來，他們依靠扎實(shí)的專業(yè)知識和豐富的手術(shù)經(jīng)驗成功為透析患者建立動靜脈內(nèi)瘺、內(nèi)瘺并發(fā)癥治療及長期血透導(dǎo)管等手術(shù)2000余例，其中大多數(shù)都是其他透析中心難以進(jìn)行的復(fù)雜高難度手術(shù)，現(xiàn)已成為上海市疑難血管通路診治中心之一，在上海及周邊城市具有一定的影響力。在我院舉辦的交大危重腎臟病論壇-血管通路論壇會議中的手術(shù)演示受到包括臺灣在內(nèi)的國內(nèi)同行一致好評。 相關(guān)報道： 2018年11月29日 新民晚報《高難度手術(shù)打通“生命線” 滬第九醫(yī)院成功救治多例兩三百斤重度肥胖尿毒癥患者》 https://wap.xinmin.cn/content/31459868.html?from=singlemessage&isappinstalled=0 2018年11月29日 勞動報《4例重度肥胖尿毒癥患者 建起長期透析生命線》 http://wap.51ldb.com/ldb/node37620/node37622/u1ai426596.html?from=singlemessage 2018年12月3日 東方網(wǎng)《打通長期透析血管通路 他為300多斤肥胖尿毒癥患者找到“生命線”》 http://sh.021east.com/m/20181203/u1ai12040652_K36320.html?t=1543833435243&from=singlemessage&isappinstalled=0?t=1543889805017

（五）水腫用利尿劑就會好嗎？當(dāng)發(fā)生水腫時，選用適當(dāng)?shù)睦騽┲委熆梢允顾[癥狀在一定程度上有所減輕，但是由于水腫的原因較多，僅依賴?yán)騽┖茈y完全緩解，因此，根據(jù)水腫的病因治療原發(fā)病至關(guān)重要。不同的利尿劑，其利尿的原理、作用的部位不同，副作用也略有差異，并且與劑量相關(guān)。利尿劑都可以導(dǎo)致血壓下降，脫水，除了保鉀利尿劑外，大部分的利尿劑可引起低鉀血癥。需掌握利尿劑的種類、適應(yīng)證及副作用，在治療原發(fā)病的同時，予以低鹽飲食，限制水分、鈉鹽的攝入及適當(dāng)?shù)睦蛑委煟赃_(dá)到完全緩解的目的。 常用的利尿劑主要有以下幾類： 1.噻嗪類：包括氯噻嗪、氫氯噻嗪（雙氫克脲噻）、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪及氯噻酮等，氫氯噻嗪較常用。這類藥物主要作用于腎臟的遠(yuǎn)曲小管，能抑制鈉的重吸收，從而促進(jìn)鈉、水的排出。主要不良反應(yīng)是低鉀低鈉血癥和高脂血癥、高血糖、高血尿酸血癥，往往發(fā)生在大劑量時，因此推薦小劑量使用，痛風(fēng)患者禁用。因噻嗪類能降低腎小球濾過率，減少血容量，加重氮質(zhì)血癥，對于腎功能嚴(yán)重?fù)p害者，會誘發(fā)腎衰竭。其他還包括乏力、尿量增多等。 2.袢利尿劑：主要藥物是呋塞米（速尿），在髓襻抑制鈉重吸收。常見的不良反應(yīng)是引起低鈉低鉀血癥，胃腸道不適，低血壓，血液抑制及耳毒性。 3.保鉀利尿劑：如螺內(nèi)酯（安體舒通）這類藥主要的副作用是高鉀血癥，使用時應(yīng)低鉀飲食，且不宜與其他可引起高血鉀的藥物合用。 此外，還有滲透利尿劑：如甘露醇，常用于腦水腫的治療，主要副作用是對腎臟的損害，嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭。 對于心源性水腫，如各種心臟疾病導(dǎo)致心力衰竭時，積極治療原發(fā)性心臟疾病的同時，心功能得以改善，同時適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，可減輕水腫癥狀。肝源性或腎源性水腫同時有嚴(yán)重低蛋白血癥時，不主張單純使用利尿劑，應(yīng)酌情配合靜脈輸注白蛋白后使用利尿劑，以免導(dǎo)致體內(nèi)血容量下降過快，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、栓塞、加重腎損害等。對于血管斑塊阻塞引起的局部水腫應(yīng)以解除阻塞因素、改善血液循環(huán)為主，而不宜使用利尿劑。因此，治療水腫時應(yīng)根據(jù)水腫的具體病因，結(jié)合全身情況綜合考慮，酌情使用利尿劑。