疼痛科

“封閉針”是對(duì)我們普羅大眾來說，是一個(gè)耳熟能詳?shù)拿~。很多人一聽打封閉，就敬而遠(yuǎn)之。但幾乎所有的著名運(yùn)動(dòng)員都打過所謂的“封閉針”，這次2022中國女足亞洲杯決賽，隊(duì)內(nèi)頭號(hào)球星王霜據(jù)說就是打了“封閉針”上場(chǎng)的，為球隊(duì)奪冠貢獻(xiàn)了自己的所有力量。那么“封閉針”到底是什么，它對(duì)人們有什么好處，又有什么不好的地方呢？現(xiàn)在醫(yī)生普遍所說的“打一針”，就是以前的“打封閉”嗎？顯然不是。傳統(tǒng)意義上的打封閉，就是在局部疼痛部位打一針含糖皮質(zhì)激素和局麻藥的混合液，起到消炎和鎮(zhèn)痛作用，從而改善患者癥狀。這里要注意到兩點(diǎn)，一是“局部疼痛部位”，二是“激素”。人們害怕的其實(shí)是激素的副作用。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的濫用會(huì)引起骨質(zhì)疏松、血糖升高、血壓上升等副作用。特別是骨質(zhì)疏松，使所有老百姓談虎色變。那么現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)的打一針，特別是疼痛科的打一針，真的就是上面所說的“打封閉”嗎。當(dāng)然不是！其實(shí)現(xiàn)在所謂的“打一針”，和以前所說的“打封閉”有本質(zhì)的不同！第一，現(xiàn)在的“打一針”，再也不是在“局部疼痛部位”簡(jiǎn)單的打個(gè)“封閉”。而是根據(jù)患者病情，對(duì)因治療，即找到患者的病根，進(jìn)行阻滯治療。譬如，椎間盤突出會(huì)引起腰臀部直至大腿小腿的放射性疼痛，這時(shí)，疼痛部位非常廣泛，醫(yī)生顯然不能簡(jiǎn)單的從腰打到腿，而是會(huì)找到腰部椎間盤突出的部位，直接將藥水注射到腰椎內(nèi)的突出部位，使受壓迫的神經(jīng)消炎消腫，從而達(dá)到緩解和消除疼痛的目的。第二，現(xiàn)在的“打一針”，很多情況是包含激素的，因?yàn)榧に乜梢云鸬较祖?zhèn)痛作用。但現(xiàn)在每次注射使用激素的量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于以前“打封閉”時(shí)代的量。因?yàn)楝F(xiàn)在有很多可視化技術(shù)，如超聲引導(dǎo)技術(shù)、X線透視引導(dǎo)技術(shù)、CT引導(dǎo)技術(shù)，可以使穿刺針很容易地到達(dá)疾病病因所在部位，因而只需要少量的激素就能達(dá)到以往不能達(dá)到的效果。繼續(xù)以椎間盤突出為例，如果患者因?yàn)楦啐g、其他嚴(yán)重疾病等等情況不適合手術(shù)，那在X線透視下將穿刺針穿刺到椎間盤突出部位，只需要打以往1/4的激素量，就可以達(dá)到很好的消炎鎮(zhèn)痛作用。再譬如膝關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)壞死、腱鞘炎等，很多情況下不能手術(shù)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部穿刺注射少量激素，就能起到很好的療效。我們經(jīng)常說，一個(gè)療程3-5次注射治療，這個(gè)療程內(nèi)注射的藥物是不會(huì)引起骨質(zhì)疏松的。第三，現(xiàn)在的“打一針”，也不是僅僅注射激素和局麻藥，而是有多種注射方案。還是以椎間盤突出為例，醫(yī)生可以將針穿刺到腰椎間盤突出的部位，注射膠原酶，從而達(dá)到消除突出解除疼痛的作用。又譬如髖關(guān)節(jié)壞死或是膝關(guān)節(jié)炎，可以在超聲引導(dǎo)下將穿刺針精準(zhǔn)穿刺到關(guān)節(jié)腔，然后注入富血小板血漿（PRP），達(dá)到促進(jìn)軟骨再生和消炎鎮(zhèn)痛作用。其實(shí)，雖然現(xiàn)在醫(yī)生和患者都很忌諱“打封閉”這個(gè)名詞，甚至有醫(yī)生經(jīng)常會(huì)糾正患者說，現(xiàn)在不是“打封閉”，是“神經(jīng)阻滯”，或是“微創(chuàng)治療”。但誰也不可否認(rèn)，現(xiàn)在的“打一針”也好、“神經(jīng)阻滯”也好、“微創(chuàng)治療”也好，其實(shí)都是“打封閉”的傳承。而如何揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮“打封閉”的優(yōu)點(diǎn)、避免“打封閉”的缺點(diǎn)，正是醫(yī)生所要考慮的問題。而作為患者，也不要聽到“打一針”或者“打封閉”就如同聽到猛禽野獸一樣害怕，因?yàn)楝F(xiàn)在所謂的“打封閉”經(jīng)過醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是以前面目可憎的樣子，只要在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行的類似治療，都能保證很好的安全性。有人說，浦醫(yī)生你說了這么多，那為什么感覺“打封閉”還時(shí)時(shí)縈繞在耳邊，而且還是很可怕的樣子。其實(shí)，“打封閉”這個(gè)名詞為什么能有那么長(zhǎng)久的生命力，一是因?yàn)槔世噬峡?，非常形象。二也是因?yàn)槠渲委煹挠行浴，F(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)生的探索，在保留“打封閉”有效性的基礎(chǔ)上，已經(jīng)大大減少了它的副作用。一直以來口口相傳的“打封閉”，已經(jīng)隨著醫(yī)療技術(shù)水平和基礎(chǔ)研究的推進(jìn)，達(dá)到了更好的作用和更少的副作用，很多情況下可以使患者免除手術(shù)之苦。如果以后人們聽到“打封閉”，再也不是眉頭一皺了，那就是醫(yī)學(xué)和科普的一大成果。到時(shí)，繼續(xù)把“打一針”或者“神經(jīng)阻滯”喊成“打封閉”，又有何不可呢。

神經(jīng)性疼痛（醫(yī)學(xué)名稱——神經(jīng)病理性疼痛）是對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)。據(jù)報(bào)道，美國有8-10%的人口受到慢性疼痛的影響，其中重度患者占5%。大約有一半的患者無法全職工作和/或充分參與日常生活活動(dòng)，因此慢性疼痛對(duì)個(gè)人和經(jīng)濟(jì)的影響是巨大的。盡管目前有許多治療炎癥性疼痛的方法，但治療慢性神經(jīng)性疼痛的藥物往往是不夠的。此外，許多此類化合物（阿片類、非甾體抗炎藥（NSAIDs）和非NSAIDs如齊考諾特）由于存在耐受性和/或安全性問題而不理想。顯然，有必要對(duì)這一問題采取新的辦法。對(duì)神經(jīng)性疼痛機(jī)制的研究通常利用這樣一個(gè)基本原理，即周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)的開始可能引發(fā)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的異常疼痛行為和人類的神經(jīng)性疼痛。由此可以推斷，神經(jīng)性疼痛狀態(tài)取決于傷害性和非傷害性感覺神經(jīng)元生理學(xué)（自發(fā)和/或異位放電）的慢性改變。當(dāng)傷害性刺激發(fā)生時(shí)，單純依靠調(diào)控疼痛的各級(jí)“開關(guān)”是否就足夠了嗎？假設(shè)機(jī)體疼痛“開關(guān)”同時(shí)斷電失效怎么辦？其實(shí)這就是慢性神經(jīng)性疼痛出現(xiàn)的原因，所有疼痛“開關(guān)”失效后，整個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是處于一種“不規(guī)則放電”的狀態(tài)，反應(yīng)到人體就表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性的神經(jīng)性疼痛。這種狀態(tài)是不是完全沒救了嗎？————最終還有“王炸”?。?！ 疼痛中樞調(diào)節(jié)有一項(xiàng)逆天的本領(lǐng)——“中樞抑制通路網(wǎng)”，就如同一個(gè)高速公路快速網(wǎng)絡(luò)，中樞嚴(yán)密監(jiān)控著各個(gè)路段上的通暢程度。一旦發(fā)現(xiàn)有異常情況，脊髓背角就輸出搶修隊(duì)伍，這種模式是通過控制“GABA能”神經(jīng)傳遞所決定的強(qiáng)直和相位抑制程度，以及內(nèi)源性釋放阿片類、大麻素和腺苷來調(diào)節(jié)的。這是代謝型谷氨酸（代表興奮）和GABA受體（代表抑制）激活之間的一種平衡。如若人體神經(jīng)損傷，其脊髓背角“GABA能”中間神經(jīng)元的選擇性丟失就會(huì)導(dǎo)致興奮和抑制之間的不平衡。 盡管傷害輸入是從外周發(fā)送，但是中樞抑制系統(tǒng)可阻斷脊髓傳輸，而導(dǎo)致敏感性降低。同時(shí)這些抑制途徑具有進(jìn)化價(jià)值，使人們?cè)趹?zhàn)斗或逃跑的情況下本能地忽略疼痛，完成使命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺素能和5-羥色胺能下行通路分別起源于藍(lán)斑和中縫核的神經(jīng)元，可使脊髓背角局部腦電神經(jīng)元的激活——這個(gè)過程相當(dāng)于是在高速公路上的疏通作業(yè)，當(dāng)?shù)缆飞系乃姓系K清除之后，神經(jīng)元的調(diào)節(jié)能力自動(dòng)恢復(fù)，神經(jīng)性疼痛則迎刃而解?？茖W(xué)家因此發(fā)明了諸如三環(huán)抗抑郁藥（阿米替林）和選擇性5-羥色胺能/去甲腎上腺素能再攝取抑制劑（度洛西?。┑葎潟r(shí)代的藥物。此外，眾所周知，與單個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)再攝取抑制相比，5-羥色胺能和去甲腎上腺素能“雙通道”再攝取抑制在疼痛緩解中表現(xiàn)得更為突出。 慢性神經(jīng)性疼痛時(shí)外周和中樞神經(jīng)元的反應(yīng)性增強(qiáng)有許多潛在的靶點(diǎn)，負(fù)責(zé)致敏的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)的分子成分是新干預(yù)措施的關(guān)鍵靶點(diǎn)。盡管痛覺受器興奮性的機(jī)制已經(jīng)被詳細(xì)描述，但要開發(fā)出有效的治療方法還面臨著一些挑戰(zhàn)，我們同時(shí)還要識(shí)別一些離子通道、受體和第二信使信號(hào)分子，開發(fā)沒有有害副作用的有效治療干預(yù)措施仍然具有挑戰(zhàn)性。最后想要告訴大家，整個(gè)神經(jīng)軸的變化程度令人瞠目結(jié)舌，目前掌握的調(diào)控疼痛的“開關(guān)”遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上疾病所需，未來我們需要更多的創(chuàng)新和努力去直面疼痛。

有一種少見的頭痛原因，名為顳動(dòng)脈炎，顧名思義，與顳動(dòng)脈炎相關(guān)的頭痛主要位于顳骨區(qū)域———太陽穴，隨后繼發(fā)性的疼痛也可以擴(kuò)散至額部和枕部。與顳動(dòng)脈炎相關(guān)的頭痛有輕度到中度的強(qiáng)度，患者通常會(huì)抱怨頭皮酸痛，在使用梳子時(shí)或把頭靠在堅(jiān)硬的枕頭上時(shí)是非常不舒服的。顳動(dòng)脈炎也被稱為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有巨大的多核細(xì)胞浸潤含有彈性蛋白的動(dòng)脈，包括顳動(dòng)脈、眼動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，女性占3:1，同時(shí)大約一半的顳動(dòng)脈炎患者也有風(fēng)濕性多肌痛。在老年患者中，咀嚼時(shí)的下頜疼痛應(yīng)被認(rèn)為是繼發(fā)于顳動(dòng)脈炎，除非另有其他疾?。ㄈ顼D下頜關(guān)節(jié)紊亂）的證明。體格檢查顯示顳動(dòng)脈腫脹、硬化和結(jié)節(jié)狀。顳區(qū)觸痛和脈搏減少較容易被發(fā)覺，頭皮觸痛也是常見的，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)一個(gè)蒼白的水腫性視盤。顳動(dòng)脈炎患者常表現(xiàn)為慢性病、抑郁或兩者兼而有之。除了前面提到的癥狀和體征，顳動(dòng)脈炎患者還會(huì)出現(xiàn)肌痛和晨僵。顳動(dòng)脈炎中不存在與炎癥性肌肉疾病和許多其他膠原血管疾病相關(guān)的肌無力，除非患者因其他全身性疾?。ㄈ顼L(fēng)濕性多肌痛）接受了長(zhǎng)期劑量的皮質(zhì)類固醇治療?；颊咭部赡軙?huì)出現(xiàn)非特異性全身癥狀，包括不適、體重減輕、盜汗和抑郁。 所有懷疑有顳部動(dòng)脈炎的患者都應(yīng)測(cè)定血沉，在此類患者中，90%以上的患者血沉大于50 mm/hr。只有不到2%的經(jīng)活檢證實(shí)的顳葉動(dòng)脈炎患者血沉正常，理想情況下，在開始皮質(zhì)類固醇治療之前，應(yīng)獲得血沉的血樣。但是血沉檢測(cè)是一種非特異性檢測(cè)，其他臨床表現(xiàn)類似于顳葉動(dòng)脈炎的疾病，如惡性腫瘤或感染，也可明顯提高血沉，所以顳動(dòng)脈炎的臨床確診需要進(jìn)行顳動(dòng)脈活檢。由于顳動(dòng)脈活檢是比較簡(jiǎn)單和安全的，所以盡可能對(duì)所有懷疑患有顳動(dòng)脈炎的患者進(jìn)行活檢，同時(shí)疑似顳動(dòng)脈炎的患者都需要完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)和包括甲狀腺檢查在內(nèi)的化學(xué)檢測(cè)，以幫助排除可能類似顳動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)的其他全身疾病。 治療顳動(dòng)脈炎及其相關(guān)頭痛和其他全身癥狀的主要方法是立即使用皮質(zhì)類固醇。如果患者出現(xiàn)了視覺癥狀，則表明針對(duì)該名患者的初始劑量應(yīng)從80毫克強(qiáng)的松開始，這種劑量應(yīng)該持續(xù)到顳動(dòng)脈炎癥狀完全緩解為止。此時(shí)，只要患者癥狀保持靜止，血沉不增加，劑量可減少5毫克/周。同時(shí)應(yīng)考慮胃粘膜的細(xì)胞保護(hù)，因?yàn)闈兒臀改c道出血是可能的，如果患者不能耐受皮質(zhì)類固醇，或者類固醇的維持劑量過高而產(chǎn)生不良反應(yīng)，硫唑嘌呤是下一個(gè)合理的選擇。如果不能及時(shí)識(shí)別、診斷和治療顳動(dòng)脈炎可能導(dǎo)致患者永久性視力喪失。如果忽略了顱內(nèi)病理狀況或脫髓鞘疾?。赡芘c顳動(dòng)脈炎的臨床表現(xiàn)相似），則不能正確診斷與顳動(dòng)脈炎相關(guān)的頭痛可能會(huì)使患者面臨危險(xiǎn)。這些危險(xiǎn)現(xiàn)象都是我們需要引起高度警惕的。