泌尿外科

問1：什么是輸尿管支架？回答1：輸尿管支架是手術(shù)后放在體內(nèi)的一根支架，又稱雙J管，簡稱：管子，手術(shù)后一段時(shí)間取出體內(nèi)支架又稱為：拔管子；下面這張圖可以簡單示意支架管。問2：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石手術(shù)后體內(nèi)都需要留置輸尿管支架嗎？回答2：雖然現(xiàn)在也有腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的無管化手術(shù)（手術(shù)后不放支架），但不留置支架不是常規(guī)手術(shù)，絕大多數(shù)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石手術(shù)后都要留置支架。問3：體內(nèi)留置輸尿管支架，有什么注意事項(xiàng)？回答3：這方面，我們有單獨(dú)文章：身體內(nèi)放置有雙J管，應(yīng)該注意點(diǎn)什么？（請閱讀）身體內(nèi)放置有雙J管，應(yīng)該注意點(diǎn)什么？問4：支架在手術(shù)后多久拔除？回答4：支架拔除時(shí)間因人而易，通常在結(jié)石手術(shù)以后，2-4周后拔除，部分病例由于輸尿管狹窄、結(jié)石長期停留在輸尿管引起結(jié)石嵌頓，手術(shù)后結(jié)石殘留等等，需要根據(jù)具體情況決定拔管時(shí)間，拔管前需要跟醫(yī)生溝通、確認(rèn)。問5：體內(nèi)支架如何拔出？拔管輸尿管支架需要住院嗎？需要麻醉嗎？拔管時(shí)疼痛嗎？回答5：除少數(shù)患者手術(shù)后復(fù)查腹部平片，體內(nèi)輸尿管支架位置異常，膀胱鏡下無法拔除外，通常拔除體內(nèi)輸尿管支架都是在門診手術(shù)室，局部麻醉下完成，有輕微疼痛，完全可以忍受，無需住院，拔管后可以離開醫(yī)院。問6：出院前醫(yī)生通知我兩周后拔管，是當(dāng)天來，當(dāng)天拔管嗎？回答6：不是當(dāng)天來，當(dāng)天拔管。需要先掛號，跟醫(yī)生說手術(shù)后拔除體內(nèi)支架管，醫(yī)生會先復(fù)查腹部平片或平掃CTU，了解體內(nèi)結(jié)石是否完全取干凈，如果結(jié)石完全取干凈，醫(yī)生會開出拔管預(yù)約單，繳費(fèi)后去預(yù)約中心預(yù)約，根據(jù)預(yù)約中心給出的拔管時(shí)間再次來醫(yī)院拔除體內(nèi)支架。問7：在哪里拔除體內(nèi)支架？拔管當(dāng)天需要人陪同嗎？回答7：瑞金醫(yī)院（北部院區(qū)）拔除體內(nèi)支架在門診三樓：門診手術(shù)室；拔管是局麻手術(shù)，不需要人陪同也可完成，但有人陪同，相互幫助，會更方便，年齡較大的患者，要有年輕家屬陪同。問8：醫(yī)生說我的支架管不適合在門診手術(shù)室拔除，需要住院拔管支架，是怎么回事？回答8：（1）、部分患者手術(shù)后復(fù)查支架位置異常，這種情況膀胱鏡下無法取出支架，可以住院在輸尿管鏡下拔除支架。（2）、部分結(jié)石患者手術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，或者結(jié)石較大，需要分期碎石（輸尿管軟鏡分期碎石），可以再次手術(shù)，取出殘留結(jié)石同時(shí)拔除體內(nèi)支架，也是非常好的治療方案。問9：體內(nèi)支架拔管后，醫(yī)生還有什么需要關(guān)照的？回答9：（1）、需要口服抗生素，多喝水，預(yù)防尿路感染；（2）、結(jié)石手術(shù)取出支架后，一段時(shí)間后（2-4周）需要再次復(fù)查泌尿彩超或平掃CTU，了解結(jié)石是否完全取干凈、腎積水變化情況。

真實(shí)案例：老王由于病理診斷為前列腺癌，既往冠心病，體型肥胖，接受了腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)，手術(shù)恢復(fù)順利，術(shù)后4天出院，術(shù)后1周，發(fā)現(xiàn)自己的左腿開始腫脹，肢體有些麻木和脹痛，同時(shí)走路有點(diǎn)跛行，不放心，第一時(shí)間通過好大夫聯(lián)系到我，并于急診就診，檢查下肢動靜脈血管超聲提示，左下肢深靜脈內(nèi)血栓形成。找到了病因，經(jīng)過規(guī)律抗凝治療1周后，腿腫逐漸消退，復(fù)查B超提示血栓消失，這才安心。一、什么是深靜脈血栓？深靜脈血栓（DVT）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的一種表現(xiàn)形式，VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，男性多于女性，高齡、肥胖患者更為多見，下肢深靜脈血栓若未及時(shí)治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，在急性階段，當(dāng)靜脈血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)肺部血管可造成血管阻塞從而引起致命的肺栓塞（PE），是術(shù)后常見的臨床猝死原因之一。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓最常見時(shí)間為術(shù)后第一周及第三周。二、為什么前列腺癌術(shù)后會發(fā)生深靜脈血栓？靜脈血栓栓塞癥形成受三方面因素影響，即著名的“Virchow三角學(xué)說”，血液瘀滯，血管壁損傷，高凝狀態(tài)。接受前列腺癌根治術(shù)的患者容易發(fā)生深靜脈血栓的原因可以歸納為：1、患者多是高齡男性，老年人血管壁老化程度顯著升高，尤其是既往存在冠心病或其他血管性疾病患者，血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)高。2、腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，術(shù)中對于下腔靜脈、髂靜脈造成壓迫影響回流，造成血液瘀滯，圍手術(shù)期補(bǔ)液不充分造成患者長期處于輕度脫水狀態(tài)，術(shù)后臥床休養(yǎng)同樣增加血液瘀滯；3、圍手術(shù)期患者處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖輕度升高，使得血液處于高凝狀態(tài)。三、深靜脈血栓有什么臨床表現(xiàn)？疼痛：局部疼痛，行走時(shí)加劇，輕者局部沉重感，站立時(shí)癥狀加重。肢體腫脹：最常見的臨床表現(xiàn)，一側(cè)肢體突然腫脹，早期局部皮溫可升高。淺靜脈曲張：發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張，如果血栓累及深靜脈主干，可見明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。Homans征陽性：平臥時(shí)將足用力背屈，可引起小腿肌肉深部疼痛。若出現(xiàn)胸悶、唇紫紺、呼吸困難、心動過速時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)肺栓塞，及時(shí)搶救。四、深靜脈血栓如何預(yù)防？深靜脈血栓預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療，那我們應(yīng)該如何做呢，1、早期活動，我們鼓勵所有患者在沒有絕對的活動禁忌條件下，術(shù)后第一天下午即可下地站立。2、定時(shí)下肢主被動運(yùn)動，行股四頭肌主動舒縮運(yùn)動、踝部旋轉(zhuǎn)活動、足部主動或被動全范圍屈伸活動，每天完成4組，每組15-20次（約5-10分鐘），每次持續(xù)10秒。3、機(jī)械性預(yù)防，穿戴梯度抗血栓彈力襪。建議手術(shù)前穿戴上直至能規(guī)律下地活動時(shí)脫下。4、藥物預(yù)防和治療，如無出血高危因素，我們建議術(shù)后24小時(shí)開始，低分子肝素，1支，皮下注射，一天一次直至出院，出院后可繼續(xù)口服利伐沙班10mg，直至術(shù)后28天。同時(shí)術(shù)后建議連續(xù)2-3天動態(tài)監(jiān)測D-二聚體，出院前再次復(fù)查，出現(xiàn)D-二聚體異常升高（高于正常值10倍以上）或下肢疼痛、腫脹、軟組織張力增加，建議完善下肢靜脈超聲檢查，突發(fā)不明原因呼吸困難、胸痛、心動過速等及時(shí)完善肺動脈CTA。確診VTE時(shí)，治療方法如下：1.肌間靜脈血栓：低分子肝素（1支，一天一次）—-出院后利伐沙班（10mg/天），維持3月。2.深靜脈血栓：小栓子，低分子肝素（0.1ml/10kg，q12h）—--出院后利伐沙班（20mg/天，口服)，維持3月。大栓子，放射介入科取栓治療。3.肺栓塞PE：小栓子：低分子肝素（0.1ml/10kg，q12h)—---出院后利伐沙班(20mg/天，口服)，維持3月。大栓子：及時(shí)搶救。瑞金醫(yī)院泌外特色學(xué)科之一：前列腺癌綜合治療瑞金醫(yī)院泌尿外科1949年建科至今，不斷進(jìn)取，開拓創(chuàng)新，歷經(jīng)70年的沉淀、傳承、創(chuàng)新和幾代瑞金人的不懈努力，臨床特色顯著、科研水平先進(jìn)、教學(xué)質(zhì)量上乘，具有廣泛的社會影響力。近年來，在徐丹楓主任帶領(lǐng)下，前列腺癌綜合治療水平不斷提升，早期篩查技術(shù)如多參數(shù)MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的應(yīng)用，讓既往PSA輕度升高患者減少不必要的前列腺穿刺痛苦，同時(shí)大大提升穿刺陽性率；微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新如遠(yuǎn)端尿道復(fù)合體（DUS）保留技術(shù)、膀胱頸口保留技術(shù)、最大尿道長度保留技術(shù)、最小尖部游離技術(shù)、NVB無熱損傷技術(shù)等的廣泛應(yīng)用，大大提高了腹腔鏡下保留神經(jīng)血管的前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)療效和功能恢復(fù)。術(shù)后輔助治療如新一代內(nèi)分泌治療藥物阿比特龍+潑尼松、恩扎盧胺、阿帕他胺，化療藥物多西他賽，最新免疫抑制劑（PD-1/PD-L1）等的應(yīng)用，為患者提供個(gè)性化治療方案，顯著延長患者生存。我們現(xiàn)啟動前列腺癌患者全程管理“祥瑞計(jì)劃”，期待您的參與和反饋，祝您早日康復(fù)，生活順利。