心內(nèi)科

我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，據(jù)《中國心血管疾病2018》報告，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)已經(jīng)達(dá)到2.9億。其中冠心病患者已達(dá)1100萬，并呈逐年增長的態(tài)勢。冠狀動脈介入治療包括冠狀動脈支架術(shù)已成為治療冠心病的重要手段，接受支架治療的患者也越來越多。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)，2017年我國冠心病介入治療總例數(shù)已超過75萬例，較 2016 年增長13%，那么現(xiàn)在的例數(shù)就更多了。 安裝冠脈支架后患者的胸悶胸痛等癥狀顯著改善了，很多冠心病患者認(rèn)為疾病就徹底治愈了，其實不完全是這樣。動脈粥樣硬化和冠心病是一種慢性疾病，隨著時間延長可能會不斷進(jìn)展，因此需要長期治療，安裝支架只是治療漫漫長路的開始。在安裝支架后，如果沒有好的生活習(xí)慣，如果不能好好用藥，血管可能會再次發(fā)生狹窄，并需要再次安裝支架，甚至危及生命。那么，已經(jīng)安裝冠狀動脈支架的患者，如果想要預(yù)防疾病發(fā)展，還需要注意什么呢？主要有以下幾個方面： 一、生活方式改良： 1、好好控制飲食 良好的飲食結(jié)構(gòu)有助于維持合適體重，幫助控制血糖、血脂和血壓，有助于抑制冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，預(yù)防冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。 ⑴食物多樣化，粗細(xì)搭配，平衡膳食?？偰芰繑z入與身體活動要平衡，飲食總量要合適，切忌暴飲暴食。保持健康體重。 ⑵低脂肪、低飽和脂肪膳食：飲食不要過于油膩，膳食中脂肪提供的能量不超過總能量的30％，其中飽和脂肪酸不超過總能量的7％，盡量減少攝入肥肉類食品和奶油，盡量不用椰子油和棕櫚油。每日烹調(diào)油用量控制在20-30克。 ⑶減少反式脂肪酸的攝入，控制其不超過總能量的1％：少吃含有人造黃油的糕點、含有起酥油的餅干和油炸油煎食品。 ⑷攝入充足的多不飽和脂肪酸(總能量的6％～10％)： 多不飽和脂肪酸包括n-6和n-3多不飽和脂肪酸。n-6多不飽和脂肪酸主要是亞油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量豐富。n-3多不飽和脂肪酸來自植物油的α-亞麻酸和魚及魚油中的EPA和DHA。n-3多不飽和脂肪酸很有益處，對血脂、血壓、心臟功能、動脈順應(yīng)性、心臟電生理和內(nèi)分泌功能均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和DHA有較強的降血甘油三脂、升高HDL-C（一種好膽固醇）效果，對預(yù)防冠心病有一定的作用。冠心病和心臟支架術(shù)后的朋友建議適量使用植物油，每人每天25 g， 每周食用魚類≥2次，每次150-200g，相當(dāng)于200-500mg EPA和DHA。素食者可以通過攝入亞麻籽油和堅果獲取α-亞麻酸。 ⑸適量的單不飽和脂肪酸：占總能量的10％左右。適量選擇富含油酸的茶油、玉米油、橄欖油、米糠油等。 ⑹低膽固醇膳食：膳食膽固醇攝入量不應(yīng)超過200 mg/d。限制富含膽固醇的動物性食物，如肥肉、動物內(nèi)臟、魚子、魷魚、 墨魚和蛋黃等。富含膽固醇的食物同時也多富含飽和脂肪，選擇食物時應(yīng)一并加以考慮。 ⑺限鹽：每天食鹽不超過6 g，包括味精、防腐劑、醬菜、調(diào)味品中的食鹽，提倡食用高鉀低鈉鹽(腎功能不全者慎用)。 ⑻適當(dāng)增加鉀：使鉀/鈉=1，即每天鉀攝入量為70-80 mmoL／L。通過每天攝入大量蔬菜水果獲得鉀鹽。 ⑼足量攝入膳食纖維：每天攝入25-30 g，從蔬菜水果和全谷類食物中獲取。可溶性膳食纖維可以幫助大便通暢，還對降低膽固醇有幫助。這里特別提醒大家，保持大便通暢對冠心病患者特別重要，便秘有可能誘發(fā)心肌缺血和心衰發(fā)作！ ⑽足量攝入新鮮蔬菜(400-500g/d)和水果(200-400g/d)：包括綠葉菜、十字花科蔬菜、豆類、水果，可以減少冠心病、腦梗死和高血壓的風(fēng)險。 2、適量運動 冠脈支架術(shù)后，如果病情已趨于穩(wěn)定，不建議長期臥床，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下適量運動。鑒于已經(jīng)接受冠脈支架治療患者病情的差異，患者是穩(wěn)定型心絞痛還是急性心肌梗死？是否存在心功能不全？是否接受了完全血運重建？對運動的建議應(yīng)當(dāng)是個體化的，需要嚴(yán)格遵照臨床醫(yī)生的指導(dǎo)。規(guī)律適量的運動可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，有助于促進(jìn)缺血區(qū)心肌側(cè)支循環(huán)血管的形成，減輕心肌缺血和改善心臟功能，預(yù)防心肌梗死的發(fā)生。適量運動可以降低再住院率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。一般情況下運動時可注意下列方面： ⑴運動的時間和頻率：開始每次運動可能5-10分鐘時間，隨著心功能的恢復(fù)，可以運動30分鐘或更長時間。每周應(yīng)運動3-5天。 ⑵運動類型：選擇自己喜歡并且能長期堅持的運動。建議選擇有氧運動，如散步、慢跑、騎自行車、舞蹈或游泳等。有氧運動是指有氧供能為主的運動，通常是大肌肉群參與、持續(xù)運動至少幾分鐘以上。有氧運動通過心肺和代謝系統(tǒng)改善氧的運輸和攝入，為工作肌肉提供能量。 ⑶運動強度：應(yīng)當(dāng)采取適宜的運動強度，過大的運動強度對心血管患者并不安全。通常采用心率和自我感知勞累程度來監(jiān)測運動強度。運動強度可以參考運動時的心率，有一種方法為目標(biāo)心率法：即運動時的心率達(dá)到目標(biāo)心率，目標(biāo)心率為靜息心率增加20-30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加心率30次/分。此方法簡單方便，但欠精確。還有一種方法為峰值心率法：運動時的目標(biāo)心率=年齡推測的最大心率×運動強度，其中，年齡推測的最大心率=220-年齡。運動強度一般從50%開始，慢慢增加。為安全起見，運動強度不宜過大，循序漸進(jìn)，要接受醫(yī)生的指導(dǎo)。運動不要引起心臟不適，感覺勞累或有其他不適要停止運動。 還有以下注意事項： ⑴運動前建議做一下熱身，多采用低水平有氧運動和靜力拉伸，持續(xù)5-10分鐘。目的是放松和伸展肌肉，提高關(guān)節(jié)活動度和心血管的適應(yīng)性，降低運動損傷的風(fēng)險。 ⑵清晨血壓容易波動，以下午或傍晚運動為佳。飯后盡量不要馬上運動，1小時后可能更好一些。 ⑶夏季運動時注意避暑，適量補充水分；冬季運動時要防寒，過度寒冷可能會誘發(fā)冠狀動脈痙攣和心絞痛，應(yīng)當(dāng)予以避免。 ⑷合并糖尿病的患者運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或者激烈運動時需調(diào)整食物和藥物，避免低血糖的發(fā)生。 3、戒煙限酒 所有冠心病和冠脈支架術(shù)后的朋友應(yīng)當(dāng)戒煙。煙草中含有很多有害物質(zhì)，可使心跳加快、血壓升高、心臟耗氧量增加、血管痙攣以及血小板的粘附性增加。吸煙損害冠狀動脈內(nèi)皮，促進(jìn)動脈粥樣硬化和再狹窄的發(fā)展，是造成心絞痛發(fā)作和心肌梗死的重要原因。 適量飲酒應(yīng)因人而異，應(yīng)當(dāng)取得醫(yī)生的同意。本來不飲酒者，不鼓勵開始飲酒。如有飲酒習(xí)慣，建議男性每天的飲酒量(酒精)不超過25 g，相當(dāng)于50度白酒50 ml，或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。女性減半。過量飲酒則對健康十分不利。 4、控制體重 維持正常體重對冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病等的控制均有幫助，以體重指數(shù)（BMI）20-24 kg/m2（BMI=體重/身高2）為佳，或以腰圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，一般以女性≥85cm，男性≥90cm為超標(biāo)。超重或肥胖者應(yīng)當(dāng)限制每天食物的總熱量，并且要增加運動量。前文所述的飲食和運動建議有助于保持合適體重。 5、心態(tài)平衡和睡眠管理 對疾病的過度擔(dān)心和不了解可能導(dǎo)致抑郁或情緒焦慮。抑郁和焦慮非但不會使冠心病改善，反而使冠心病的各種癥狀加重。對疾病的正確理解有助于改善疾病的控制。生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。平素可培養(yǎng)一些興趣愛好，要保持積極的生活態(tài)度，不要過度緊張、急躁，保持樂觀、愉快的情緒。平時要多與親友、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通。 冠心病與睡眠障礙關(guān)系密切，有研究分析了失眠與缺血性心臟病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)入睡困難與冠心病的發(fā)病和加重密切相關(guān)。因此，應(yīng)當(dāng)對失眠問題足夠重視，早期給予有效的預(yù)防和控制，必要時在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用一些改善睡眠的藥物。 二、定期隨訪復(fù)查： 定期隨訪是鞏固冠心病前期治療成果的關(guān)鍵。通常支架術(shù)后1月時進(jìn)行第1次復(fù)診。復(fù)診時可以讓醫(yī)生了解目前是否還存在不適癥狀并加以處理。還需要進(jìn)行一些必要的化驗檢查，如血常規(guī)、肝功能、腎功能、肌酸激酶、糞便常規(guī)+隱血試驗等，根據(jù)不同病情和合并疾病，有的患者還需要化驗血糖、NT-proBNP等?；灆z查有助于評價治療效果和監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。血脂檢測項目中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，一種壞膽固醇）是一種非常重要的指標(biāo)，冠心病患者需要將LDL-C控制在1.8mmol/l以下，這樣冠狀動脈粥樣斑塊進(jìn)展的可能性才會大大降低。少數(shù)患者服用他汀類降脂藥物可能會出現(xiàn)肝功能和肌酸激酶的異常，盡管發(fā)生率并不高，但是需要定期監(jiān)測。懷疑消化道出血的需要檢測大便常規(guī)+隱血試驗以及血常規(guī)。有的患者根據(jù)情況可能還需要心電圖、心臟超聲、24小時動態(tài)心電圖等檢查。如果沒有特殊情況，之后每3-6個月做一次化驗。 當(dāng)然，上述隨訪時間節(jié)點主要是針對病情穩(wěn)定的患者，如果病情有變化應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)院心血管內(nèi)科就診。值得注意的是，如果胸悶胸痛發(fā)作加重，應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)院胸痛中心就診。 三、規(guī)范藥物治療：前文已提到動脈粥樣硬化、冠心病是慢性疾病，需要堅持長期藥物治療。有的患者以為安裝了心臟支架后就不再需要藥物治療了，這種觀點是不正確的，應(yīng)當(dāng)遵照醫(yī)囑繼續(xù)堅持藥物治療。 1、抗血小板藥物 冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化時，血液中的血小板極易在病變處聚集，繼而形成血栓堵塞血管?？寡“逅幍淖饔檬且种蒲“逭掣胶途奂?，進(jìn)而預(yù)防血栓形成和心肌梗死的發(fā)生。安裝支架后需要堅持服用抗血小板藥物，否則有支架內(nèi)血栓形成和心梗的風(fēng)險。 臨床上常用的藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等。安裝支架后一般需要阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛治療。如果沒有禁忌癥，阿司匹林應(yīng)當(dāng)終生服用。氯吡格雷（或替格瑞洛）則至少服用1年，1年后是否停藥需要聽取心血管科醫(yī)生的建議。當(dāng)然，少數(shù)患者服用抗血小板藥可能出現(xiàn)出血等副反應(yīng)，比如大便發(fā)黑、小便出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等，是否需要調(diào)整藥物需要遵照醫(yī)生的建議。 2、他汀類降脂藥物 平?；灥难笜?biāo)包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，壞膽固醇）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，好膽固醇）和甘油三酯等。冠心病和支架術(shù)后患者需要降低LDL-C和甘油三酯水平，其中以LDL-C的控制尤為重要。他汀類降脂藥物是一類非常重要的藥物。他汀主要降低總膽固醇和LDL-C，也能一定程度降低甘油三酯，穩(wěn)定斑塊和延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展，降低心臟支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生。如果沒有禁忌癥，應(yīng)當(dāng)堅持長期服用他汀類藥物。降脂的目標(biāo)是將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降到1.8mmol/l以下。如果單用他汀類藥物不能達(dá)標(biāo)，可能還需要聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等。也有的患者甘油三酯過高，可能需要聯(lián)用貝特類藥物。心血管科醫(yī)生會幫助大家制定合理的用藥方案。 有的患者可能擔(dān)心長期服用他汀類藥物會引起很多副作用，實際上大多數(shù)人對他汀的耐受性良好。少數(shù)患者會出現(xiàn)一過性輕度轉(zhuǎn)氨酶升高或肌肉酸痛的副作用，減量或更換藥物常常可以使副作用消失。當(dāng)然如果出現(xiàn)比較顯著的副作用則可能需要停藥，這種情況并不多見。第一次服用他汀類藥物建議1月后復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶等指標(biāo)，如果沒有顯著副反應(yīng)，之后可每3-6個月復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶等。 3、控制血壓 如果合并存在高血壓病，在健康飲食和合理運動的基礎(chǔ)上，規(guī)律服用降壓藥物是維持平穩(wěn)血壓的保障。降壓目標(biāo)：一般冠心病合并高血壓患者可將收縮壓降至130/80mmHg以下，老年人則可能收縮壓小于140-150mmHg即可。如果伴有腎臟疾病、糖尿病，也可以考慮將血壓降至130/80mmHg以下。家中常備一個血壓計，規(guī)律的監(jiān)測一下血壓很有幫助。當(dāng)然，也不能將血壓降的過低，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理降壓。 4、控制血糖 如果合并存在糖尿病，在健康飲食和合理運動的基礎(chǔ)上，必要時應(yīng)用口服降糖藥物或皮下注射胰島素。一般將糖化血紅蛋白A1c降至7%以下，或空腹血糖小于7mmol/l，或餐后2小時血糖小于10mmol/l。當(dāng)然，鑒于不同患者的年齡、糖尿病病程以及并發(fā)癥有無存在差異，可在心血管和內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下選擇個體化的血糖目標(biāo)值。 5、控制心絞痛藥物 這一類藥物主要是用來控制心絞痛癥狀，對安裝支架后仍有一定癥狀的患者可酌情使用這些藥物，包括β-受體阻斷劑、硝酸酯類藥物、鈣拮抗劑、曲美他嗪等。其中β-受體阻斷劑如倍他樂克、比索洛爾等，是改善心肌缺血藥物中很重要的成員，它通過減慢心率、降低血壓、抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血癥狀，并對長期預(yù)后有益。如果沒有禁忌癥如支氣管哮喘、低血壓、心動過緩等，建議長期使用。但是服用β受體阻斷劑會減慢心率，如果心率慢于55次/分可能需要減量，必要時就診請醫(yī)生幫忙調(diào)整劑量。注意安裝心臟支架后如果仍有輕度胸悶癥狀，控制心絞痛的其它藥物也可以酌情使用。 6、改善心肌重構(gòu)的藥物 如果患者合并高血壓病、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等疾病，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下考慮使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑如普利類、沙坦類，有助于改善心肌重構(gòu)和遠(yuǎn)期預(yù)后。使用這一類藥物時注意血壓不要降的過低。 上述關(guān)于藥物治療部分的介紹應(yīng)該可以增加大家對治療方案的理解，增加用藥依從性，但實際上根據(jù)每一個患者病情的不同，臨床用藥方案可能會有個體化差異，還是需要遵照臨床醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行。 總之，安裝心臟支架的患者如果能夠認(rèn)真參考以上建議，相信對大家會有所幫助。改善生活方式，規(guī)律隨訪，遵從醫(yī)囑，按時服藥，病情變化及時就診，方能擁有健康人生！