呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

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疾?。? 肺栓塞
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肺栓塞癥如何診斷和急救處理？肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞較常見且可致命，各科室臨床工作均可能涉及，其臨床表現(xiàn)多變，通常無特異性，缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診。全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人，近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。因此肺栓塞也被稱為“沉默的殺手”，稱之“沉默”是因?yàn)榕R床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)。稱之“殺手”是因?yàn)閬韯輿皼?，死亡率高。一．基本概?????肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。?????肺血栓栓塞癥（PTE）：是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應(yīng)肺實(shí)質(zhì)血流供應(yīng)受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見類型。?????深靜脈血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進(jìn)入肺動脈及其分支，肺栓塞常為DVT合并癥。?????DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。二．臨床表現(xiàn)????肺栓塞的癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴(yán)重程度有差異，可能為無癥狀、隱匿的、血液動力學(xué)不穩(wěn)定甚至猝死。（一）癥狀????1.呼吸困難：最為常見的癥狀，約84%~90%的患者會出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和氣促，活動后癥狀更加明顯，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)袨l死感。隨著病情發(fā)展，呼吸困難會逐漸加重，持續(xù)時(shí)間較長。????2.胸痛：患者可出現(xiàn)輕到中度的包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛，咳嗽時(shí)加重。????3.咯血：常為小量咯血，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，大咯血少見。????4.暈厥（一過性意識喪失）：可為唯一或首發(fā)癥狀，由于肺栓塞時(shí)心輸出量降低導(dǎo)致腦部缺血、缺氧，造成腦供血不足，從而出現(xiàn)暈厥或一過性意識喪失。提示預(yù)后不良，部分患者可猝死。????5.咳嗽、心悸等：多為干咳、少痰，主要是因?yàn)榉尾繗怏w循環(huán)異常導(dǎo)致。某些患者還會出現(xiàn)心悸等癥狀。????經(jīng)典表現(xiàn)“肺栓塞三聯(lián)征”，即同時(shí)或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。（二）體征????1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見。肺部可聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音，低氧血癥，初期會出現(xiàn)低碳酸血癥。????2.循環(huán)體統(tǒng)體征：心動過速，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)（P2亢進(jìn)），三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三．肺栓塞臨床可能性評估????臨床上最常用的評分有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標(biāo)準(zhǔn)簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，最近，Wells和Geneva法則都進(jìn)行了簡化，更增加了臨床實(shí)用性。簡化Wells評分采用二分類法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。四．臨床診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)????1.血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差，診斷敏感度為92%-100%。急性肺血栓栓塞時(shí)升高，當(dāng)D-二聚體＜500ug/L時(shí)，有排除價(jià)值。其主要價(jià)值在于排除急性肺血栓栓塞，而對確診意義不大。對老年患者應(yīng)調(diào)整其臨界值，調(diào)整公式（＞50歲患者：年齡10ug/L）；????2.動脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大。（3）血漿肌鈣蛋白????3.心肌肌鈣蛋白I（cTNI）及心肌肌鈣蛋白T（cTNT）：肌鈣蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預(yù)后不良；????4.B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）:急性PTE患者可導(dǎo)致右室擴(kuò)大，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。（二）臨床檢查????1.心電圖：典型心電圖為電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ型的發(fā)生率約為10%-50%；胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一（約40%）。????2.胸片：肺動脈栓塞征、肺動脈高壓征、右心擴(kuò)大征、肺野局部片狀陰影等。????3.超聲心動圖：超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。不允許即刻性CT肺動脈造影時(shí)，超聲心動圖可以通過提供右心功能不全的證據(jù)，并結(jié)合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。????4.核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：對肺栓塞診斷有明確價(jià)值，特別是不適宜做肺動脈CT血管成像（CTPA）的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽性。????5.肺動脈CTA檢查：目前最常見的肺血栓栓塞癥的確診手段。顯示肺動脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺功能及心腔徑線，評估心功能狀態(tài)；對亞段以下栓子的評估有一定的局限性。????6.肺動脈造影：為有創(chuàng)檢查，是診斷肺動脈栓塞癥的經(jīng)典方法。五．臨床分類????1、急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者；????2、亞急性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間15d至3個月；????3、慢性肺栓塞：是指發(fā)病時(shí)間超過3個月，肺動脈血栓已機(jī)化者。六．危險(xiǎn)分層????低危險(xiǎn)PTE：血壓正常，無右心功能不全；????次大面積PTE：血壓正常，出現(xiàn)右心室功能不全；????大面積PTE：右心功能不全，低血壓，心源性休克。七．治療（一）治療原則????溶栓治療是最重要的治療方法，抗凝是基礎(chǔ)治療方法，手術(shù)是補(bǔ)救治療方法。（二）一般治療????肺栓塞患者的一般治療包括密切監(jiān)測生命體征及血?dú)庾兓绾粑?、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等?；颊咝枰P床休息，避免劇烈活動，保持大便通暢。同時(shí)，可適當(dāng)給予吸氧以改善缺氧狀況，必要時(shí)還會給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，血流動力學(xué)和呼吸支持等對癥治療。（三）藥物治療????1.抗凝：目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。????普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖者。????普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。????低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6～1.0IU/ml，每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0～2.0IU/ml。????磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg皮下注射，每天1次，無須監(jiān)測，但由于其消除隨體重減輕而降低，對體重<50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30～50ml/min）應(yīng)減量50％使用。????華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。國外指南對于年輕人（<60歲）或較為健康的門診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整每日劑量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。我國房顫抗栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應(yīng)用5天。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。????2.溶栓：?????①溶栓時(shí)機(jī)：溶栓的時(shí)間窗一般為14天以內(nèi)。?????②溶栓治療的原則：????a.高?；颊撸簩τ诘脱獕?、右心室功能不全的大塊肺動脈栓塞患者，應(yīng)先行溶栓治療，再行抗凝治療。????b.中?；颊撸簩τ谘獕赫?，但右心功能不全的次大塊肺動脈栓塞患者，是否行溶栓治療目前尚無定論，但無論是否行溶栓治療，均應(yīng)行抗凝治療。????c.低?；颊撸簩τ谘獕赫?，右心功能正常的肺動脈栓塞患者，無需溶栓，直接行抗凝治療。????臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA，r－PA。????尿激酶：UK20000IU/（kg·2h）靜脈滴注。????rt-PA：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過1.5mg/kg。????一項(xiàng)前瞻性多中心RCT對118例PTE應(yīng)用50mg/100mg的rt-PA進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示兩組的總死亡率相似，而50mg溶栓組的出血風(fēng)險(xiǎn)低于100mg溶栓組，尤其是體重＜65kg患者中，接受50mg比接受100mg治療者出血發(fā)生率低，同時(shí)兩組之間療效對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在其他研究里同樣已證明低劑量rt-PA與標(biāo)準(zhǔn)劑量一樣有效，且出血風(fēng)險(xiǎn)更小，更安全。我國2018年肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南亦提出，低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，但安全性更高。????r－PA是瑞替普酶，推薦r－PA18mg(相當(dāng)于10MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2min，30min后重復(fù)推注18mg。也有研究推薦r－PA18mg溶于50ml生理鹽水靜脈泵入2h，療效顯著優(yōu)于靜脈推注r－PA和靜脈尿激酶的療效。????急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。（四）其他治療????外科血栓清除術(shù)：術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌證????經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。????靜脈濾器：不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器，尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。
肺栓塞合并咯血：是抗凝？還是止血？肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。其和咯血均屬于嚴(yán)重且可能致命的臨床情況，而抗凝是肺栓塞的治療基石，咯血可能是抗凝禁忌，治療存在矛盾。因此，肺栓塞合并咯血是臨床一難點(diǎn)，應(yīng)如何平衡兩者關(guān)系？?一、咯血量如何定義？首先了解咯血量是如何定義的，通常定義24h內(nèi)咯血＞500mL（或＞100mL/次以上）為大量咯血，＜100mL為小量咯血，100~500mL則為中量咯血。但臨床上有時(shí)難以準(zhǔn)確評估咯血量，因?yàn)榭┭獣r(shí)可能會混有部分痰液/唾液，其次患者咯出來的血量并不一定等真實(shí)反應(yīng)其肺內(nèi)的出血量，如彌漫性肺泡出血時(shí)有部分甚至大部分淤滯于肺內(nèi)，未能及時(shí)咳出。因此，有人把大咯血定義為任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的任何咯血量。?二、肺栓塞為什么會咯血？肺栓塞之所以出現(xiàn)咯血主要涉及以下原因：1.急性肺栓塞所致咯血:由于栓子脫落堵塞肺動脈形成肺栓塞，栓塞局部血液淤滯，引起肺組織水腫及血液外滲，進(jìn)入肺泡后可經(jīng)由支氣管/氣管咳出，便表現(xiàn)為咯血。通常以痰中帶血/少量咯血為主。2.慢性肺栓塞所致咯血:目前認(rèn)為慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者出現(xiàn)咯血可能與支氣管動脈側(cè)支循環(huán)形成存在相關(guān)性。因?yàn)榉磸?fù)性肺栓塞或肺動脈血栓形成會導(dǎo)致肺循環(huán)血流動力學(xué)改變，引起肺灌注血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而形成側(cè)支循環(huán)，其中支氣管動脈-肺動脈瘺是慢性肺動脈栓塞最常見的側(cè)支循環(huán)，可能是導(dǎo)致慢性肺栓塞患者咯血的主要原因?？┭客ǔ１憩F(xiàn)為中-大量咯血。國內(nèi)文獻(xiàn)曾報(bào)道過慢性肺動脈栓塞后咯血的主要原因可能與支氣管動脈-肺動脈瘺存在相關(guān)性；Thomas等亦曾報(bào)道1例大咯血患者經(jīng)肺動脈及支氣管動脈造影檢查后考慮為慢性肺栓塞，且進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測，測得肺動脈平均壓力為24mmHg，后證實(shí)大咯血是由大量支氣管動脈側(cè)支循環(huán)所致。3.肺栓塞合并其他咯血相關(guān)疾?。喝绠?dāng)肺栓塞合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺膿腫、肺真菌病等疾病時(shí)，均存在咯血可能性，目前國內(nèi)外關(guān)于肺栓塞合并以上疾病伴咯血的文獻(xiàn)報(bào)道不多見，多以個案及小樣本研究為主。病因不同，咯血量不同，從少量至大量不等。?三、咯血時(shí)到底能不能抗凝？正如上文所述，急性/慢性肺栓塞本身可引起咯血，也可合并其他引起咯血的疾病，因而該問題并非能一概而論。需要對不同咯血原因進(jìn)行分析，據(jù)此來指導(dǎo)是否需抗凝治療。1.急性肺栓塞急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中帶血/少量咯血為主,如果證實(shí)咯血?dú)w因于急性肺栓塞，那么應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行積極治療，也就是說應(yīng)以抗凝治療為主。有同行可能擔(dān)心抗凝治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因而采取減量/停用抗凝劑或延遲抗凝治療的「保守策略」，反而導(dǎo)致病情加重。而實(shí)際上臨床上已證明抗凝治療后急性肺栓塞患者的咯血癥狀是會得到有效緩解的，應(yīng)積極給予足量抗凝治療，不應(yīng)減少抗凝劑量。2.慢性肺栓塞慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者通常需要終生抗凝治療，其一旦發(fā)生咯血常表現(xiàn)為危及生命的中至大量咯血，而反復(fù)停用抗凝藥物則有加重慢性肺栓塞（包括CTEPH）的風(fēng)險(xiǎn)，因此治療難度系數(shù)較高。原則上其咯血急性期不應(yīng)再繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)動態(tài)凝血指標(biāo)、使用相關(guān)止血藥等，亦可根據(jù)具體情況選擇球囊封堵、血管栓塞術(shù)等介入處理。3.合并了其他導(dǎo)致咯血的疾病肺栓塞如合并其他引起咯血的疾病時(shí)，因咯血量不一，咯血來源不一，抗凝劑及促凝血藥物的應(yīng)用尚無統(tǒng)一定論，但總體原則應(yīng)是中-大量咯血時(shí)，禁用抗凝劑，多以病因治療、止血治療為主。例如肺栓塞合并肺結(jié)核引起咯血時(shí)應(yīng)即刻進(jìn)行抗結(jié)核治療，待咯血癥狀好轉(zhuǎn)后再予以小劑量低分子量肝素試探性抗凝治療，而后視具體情況緩慢過渡到常規(guī)抗凝劑量；又如肺栓塞合并支氣管擴(kuò)張伴咯血的患者，建議待咯血停止3天后再予以抗凝治療。需注意的是：出現(xiàn)任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的咯血量都應(yīng)禁用抗凝劑。?四、急性肺栓塞伴咯血時(shí)如何抗凝？如咯血證實(shí)為急性肺栓塞所致，建議抗凝治療優(yōu)選普通肝素。因?yàn)槠胀ǜ嗡仄鹦Э欤胨テ诙?，可根?jù)患者的情況變化隨時(shí)調(diào)整抗凝劑量。使用普通肝素治療期間應(yīng)密切監(jiān)測APTT，開始治療后的最初的24h內(nèi)建議每4~6h監(jiān)測APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量（下圖），使APTT在24h之內(nèi)達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。隨后根據(jù)咯血量相應(yīng)調(diào)整APTT值，即咯血量較大時(shí)，APTT值在目標(biāo)范圍內(nèi)應(yīng)控制的相對較低，咯血量較小時(shí)，APTT值可適當(dāng)較高。如患者咯血情況較穩(wěn)定，根據(jù)指南提出相應(yīng)治療時(shí)機(jī)可切換口服抗凝藥物。在選擇口服抗凝藥物時(shí)，達(dá)比加群、利伐沙班等新型口服抗凝藥物相比華法林可能出血風(fēng)險(xiǎn)更小。?五、急性肺栓塞伴咯血時(shí)能用止血藥嗎？對于咯血是否應(yīng)給予止血治療，根據(jù)患者的咯血量，可酌情減量或局部使用不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的血管收縮劑、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等止血藥物。如：卡絡(luò)磺鈉/卡巴克絡(luò)不引起血栓增多，而是通過降低毛細(xì)血管通透性、增強(qiáng)受損毛細(xì)血管收縮，理論上對急性肺栓塞無不利影響；普魯卡因、酚妥拉明等通過降肺動脈及支氣管動脈壓而達(dá)到止血，這些不影響體內(nèi)凝血的藥物亦可考慮使用；需警惕的是部分止血藥物可導(dǎo)致血栓栓塞加重，應(yīng)予以避免。如：氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纖溶藥物應(yīng)禁止使用，酚磺乙胺因有增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性而慎用。?小結(jié)1.咯血量有時(shí)難以準(zhǔn)確估計(jì)，不應(yīng)僅僅拘泥于咳出的血液量，任何危及生命的咯血量，均視為大咯血；2.肺栓塞、咯血同時(shí)存在時(shí)，咯血來源是由急性肺栓塞還是慢性肺栓塞引起，或是合并了引起咯血的其他疾病，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行甄別；3.咯血時(shí)是否應(yīng)進(jìn)行抗凝，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行具體分析，如證實(shí)為急性肺栓塞所致咯血，嚴(yán)密監(jiān)測，足量抗凝；4.急性肺栓塞伴咯血時(shí)，抗凝治療優(yōu)選普通肝素，密切監(jiān)測APTT；5.急性肺栓塞伴咯血時(shí)，應(yīng)避免選用增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的止血藥物。
已經(jīng)用于臨床肺栓塞治療的那些機(jī)械取栓裝置已經(jīng)用于臨床肺栓塞治療的那些機(jī)械取栓裝置InariFlowtrieverInariflowtriver是第一個被米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于PE的血栓抽吸系統(tǒng)。它由一個經(jīng)導(dǎo)絲系統(tǒng)組成，有16、20和24F尺寸，可以通過股靜脈或頸內(nèi)靜脈通路使用。它結(jié)合了一種方法，既可以通過注射器系統(tǒng)抽吸血塊，也可以在其尖端使用三根鎳鈦諾網(wǎng)棒來中斷和捕獲血塊，以便進(jìn)行機(jī)械血栓切除術(shù)。關(guān)于該系統(tǒng)治療PE的效用和療效，已有大量行業(yè)界資助研究的證據(jù)。于2023年3月在米國心臟病學(xué)會(AmericanCollegeofCardiology)會議上發(fā)表的FLAME研究是關(guān)于PE介入治療的最大前瞻性研究。結(jié)果絕大多數(shù)是積極的，使用Inariflowtriver系統(tǒng)的死亡率為1.9%，而使用其他方法的死亡率為29.5%，最常見的治療方法是全身溶栓和單獨(dú)抗凝。此外，使用flowtriver系統(tǒng)的住院不良事件發(fā)生率為17%，而使用其他模式的不良事件發(fā)生率為63.9%。FLARE登記系統(tǒng)是另一項(xiàng)評估該系統(tǒng)安全性和有效性的前瞻性、單組、多中心研究。與基線相比，48小時(shí)時(shí)的RV/LV比值顯著降低了25%，且未發(fā)生與裝置相關(guān)的主要不良事件。此外，本研究記錄了較短的重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間和總住院時(shí)間。值得注意的是，只有2%的患者在手術(shù)期間接受了溶栓治療。FLASH登記系統(tǒng)代表了另一個參與類似研究設(shè)計(jì)但結(jié)局持續(xù)至6個月的患者隊(duì)列，結(jié)果顯示95.1%的患者右室功能正常，90.1%的患者無呼吸困難或有輕度呼吸困難，中位步行距離為398米，只有1%的患者發(fā)生慢性肺動脈高壓。在納入的800例患者中，血流動力學(xué)立即改善，30日隨訪時(shí)的死亡率低于1%，且無與裝置相關(guān)的死亡。展望未來，PEERLESSII試驗(yàn)是一項(xiàng)全球性、前瞻性、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，將比較中危PE患者接受Inariflowtriver系統(tǒng)治療與單純抗凝治療的結(jié)局。本研究將在全球約100個中心納入多達(dá)1200例患者。試驗(yàn)設(shè)計(jì)在2023年心血管造影和干預(yù)學(xué)會(SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions)科學(xué)會議上發(fā)布。將評估臨床結(jié)局，包括死亡率、臨床惡化、再次住院和呼吸困難。Penumbra’sIndigo抽吸系統(tǒng)Penumbra公司的Indigo抽吸系統(tǒng)于2014年推出，用于清除外周動脈和靜脈的血栓以及治療PE。與Inariflowtriver系統(tǒng)相比，該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是不需要經(jīng)過導(dǎo)絲。雖然Penumbra’sIndigo抽吸系統(tǒng)的證據(jù)不像InariFlowtriever系統(tǒng)那樣豐富，但它從一開始就在建立。EXTRACTPE試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、多中心、單組研究，使用Penumbra的Indigo抽吸系統(tǒng)對次大面積PE患者進(jìn)行血栓抽吸術(shù)。共納入119例患者。結(jié)果顯示，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影測定，術(shù)后48小時(shí)右心室/左心室比值下降。并發(fā)癥(心臟、肺、器械相關(guān)、大出血和臨床惡化)風(fēng)險(xiǎn)非常低，不到2%。值得注意的是，只有2例患者接受了術(shù)中溶栓治療。STRIKEPE是一項(xiàng)正在進(jìn)行的前瞻性、多中心研究，評估了Indigo吸入系統(tǒng)，并試圖評估治療PE的長期安全性和結(jié)局。本研究于2021年6月開始，預(yù)計(jì)患者納入工作將于2024年9月完成，研究將于2026年3月完成。Penumbra繼續(xù)開發(fā)新的裝置。LightningFlash是一款越來越多地用于PE的新產(chǎn)品，它利用PenumbraENGINE抽吸源提供-29inHg(或98.2kPa)的連續(xù)真空。它有16F鞘，長度分別為80厘米、100厘米和115厘米。該產(chǎn)品的主要優(yōu)點(diǎn)之一是尺寸更大的抽吸導(dǎo)管，與其他可用的版本相比，可以更有效地吸出血栓。AlphavacAngioDynamics公司的Alphavac是目前市場上治療PE的最新裝置。該公司的MMAF1885系統(tǒng)是一種緊急一線裝置，目前已被米國FDA批準(zhǔn)用于清除靜脈血栓。該系統(tǒng)包括一個符合人體工程學(xué)的手柄，一個85度角的18F套管，一個閉孔器和一個廢物袋組件。到目前為止，只有使用該系統(tǒng)的特定病例報(bào)告發(fā)表，其中一個例子是將該裝置用于清除心內(nèi)血栓。APEX-AV是一項(xiàng)旨在評估AlphaVacMMAF1885系統(tǒng)治療急性中危PE的療效和安全性的臨床研究。這是一項(xiàng)單組試驗(yàn)性器械豁免研究，在米國多達(dá)20家醫(yī)院的研究中心納入了確診的急性中危PE患者。主要療效終點(diǎn)是右心室與左心室比值從基線到術(shù)后48小時(shí)的降低。主要安全性終點(diǎn)是主要不良事件的發(fā)生率，包括最初48小時(shí)內(nèi)與裝置相關(guān)的死亡和大出血?；颊邔⒃谑状问中g(shù)后接受30天隨訪。本研究估計(jì)在2022年10月至2023年11月期間納入了122名受試者。其他技術(shù)雖然上述裝置是最常用的，但也使用了其他方式的機(jī)械血栓切除術(shù)。一項(xiàng)單中心回顧性研究在有溶栓禁忌證的高危PE患者中使用了帶抽吸的豬尾巴導(dǎo)管和/或Aspirex抽吸導(dǎo)管。他們的技術(shù)包括使用豬尾巴導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)和浸透血栓，然后使用大腔8F導(dǎo)向?qū)Ч芑駻spirexS抽吸導(dǎo)管(8F和11F)抽吸血栓。雖然他們的結(jié)果沒有顯示患者的血流動力學(xué)發(fā)生任何變化，但三尖瓣收縮期峰值壓差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低，總體技術(shù)成功率為80%。歷史上，Aspirex導(dǎo)管被用于治療下肢深靜脈血栓形成、動脈血栓形成和其他幾種適應(yīng)證。AngioJet是另一種具有藥物機(jī)械血栓切除術(shù)功能的治療PE的方法，如2例患者的病例報(bào)告所示。本文作者評論了該裝置的簡單性、安全性和耐受性，其中1例在裝置使用期間發(fā)生了顯著的緩慢性心律失常，另1例在裝置使用后發(fā)生了一過性血小板減少。對于不能耐受藥物溶栓治療的患者，AngioJet既可作為溶栓工具，也可作為機(jī)械工具，它既可用于脈沖模式，也可用于血栓切除模式。然而，鑒于AngioJet裝置可能發(fā)生包括死亡在內(nèi)的嚴(yán)重不良事件，F(xiàn)DA已經(jīng)發(fā)布了使用該設(shè)備的黑框警告。以上這些已經(jīng)用于臨床肺栓塞治療的機(jī)械取栓裝置，在本微信號歷史消息中用關(guān)鍵詞基本都能搜索到詳細(xì)圖文信息。附：相關(guān)背景信息肺栓塞(PE)是醫(yī)院中常見的疾病，患病率約為每10萬人中60~70人。鑒于其與肺動脈梗阻、右心衰竭和心臟前負(fù)荷降低相關(guān)，而所有這些最終均可導(dǎo)致左心室(LV)衰竭和心源性休克，因此其發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著。尸檢研究表明，30%~45%的患者在死亡時(shí)有肺栓塞的證據(jù)，這使得肺栓塞是導(dǎo)致相當(dāng)一部分人群死亡的一個重要因素。多年來，PE的管理已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變。目前，表現(xiàn)為肺栓塞的患者被分為三組：低危、次大面積和大面積。用于對患者進(jìn)行分層的主要標(biāo)準(zhǔn)包括就診時(shí)的癥狀(胸痛、呼吸困難和暈厥)、血流動力學(xué)狀態(tài)(心率、氧需求和血壓)、心臟生物標(biāo)志物(肌鈣蛋白和腦鈉肽)和影像學(xué)檢查結(jié)果(胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影和經(jīng)胸超聲心動圖)。低?；颊叩陌Y狀通常輕微，血流動力學(xué)穩(wěn)定(心率正常至臨界性高，需要氧最少至不需要氧，血壓穩(wěn)定)，無心臟生物標(biāo)志物紊亂，超聲心動圖上無右心室功能障礙(RVD)。相比之下，大面積PE患者則屬于另一種情況，患者常在病危時(shí)出現(xiàn)顯著的心肺癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定(心動過速、氧需求持續(xù)增加和低血壓)、生物標(biāo)志物水平升高以及RVD及擴(kuò)張。大面積PE最重要的鑒別因素是低血壓。次大面積PE的中間類別是管理方面的主要爭議所在。該患者隊(duì)列常表現(xiàn)為一些心肺癥狀、血流動力學(xué)臨界性改變但無低血壓、生物標(biāo)志物水平輕度異常以及超聲心動圖顯示RVD及擴(kuò)張。毫無疑問，大面積PE的治療對于降低死亡率至關(guān)重要。目前的爭議在于次大面積PE的治療，次大面積PE的死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，而傳統(tǒng)的抗凝治療似乎有效。然而，這些PE的長期后果與慢性肺動脈高壓和RVD的發(fā)展有關(guān)。次大面積PE的發(fā)病率和死亡率與RVD相關(guān)。Grifoni等人注意到，在他們前瞻性研究的209例血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者隊(duì)列中，有31%的患者存在RVD，其中10%會發(fā)生休克，5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Kucher等人在I-COPER登記系統(tǒng)中報(bào)道了更高的死亡率，包括39%的右心室運(yùn)動功能減退患者，右心室運(yùn)動功能減退患者的死亡率為16.3%，而無右心室運(yùn)動功能減退患者的死亡率為9.4%。隨著時(shí)間的推移，觀察到死亡率降低至10%以下，這可能歸因于對次大面積PE采用了更積極的經(jīng)皮介入治療，而不是單純的抗凝和支持性治療。如果不治療，次大面積PE已被證明會導(dǎo)致持續(xù)的功能限制、生活質(zhì)量下降和心肺功能障礙，稱為PE后綜合征(post-PEsyndrome)，近30%的患者發(fā)生這一綜合征。此外，超過35%的患者在PE住院后發(fā)生RVD，而RVD與癥狀之間明顯缺乏關(guān)聯(lián)。長期以來，系統(tǒng)性溶栓被認(rèn)為是有血流動力學(xué)意義的PE的金標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，大出血的風(fēng)險(xiǎn)一直是這種治療模式令人擔(dān)憂的并發(fā)癥，經(jīng)常導(dǎo)致毀滅性的并發(fā)癥。導(dǎo)管接觸性溶栓和經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)的出現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員提供了一套獨(dú)特的工具，用于治療可能不適合接受全身性溶栓治療的PE患者。另外，關(guān)于成本費(fèi)用的情況。使用這些經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)裝置時(shí)需要考慮的一個重要因素是相關(guān)的費(fèi)用。雖然關(guān)于這些裝置的效用和臨床效果的數(shù)據(jù)越來越多，但也有關(guān)于使用這些裝置的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的信息。在米國，Inari取栓導(dǎo)管的價(jià)格從1700刀（美元）到8500刀不等，取決于F尺寸，鞘的價(jià)格從1800刀到3600刀不等。相比之下，PenumbraLightning12Indigo系統(tǒng)的價(jià)格為9000刀，而抽吸導(dǎo)管的價(jià)格最低為1300刀。雖然裝置的價(jià)格通常是根據(jù)不同醫(yī)院的合同進(jìn)行協(xié)商和購買，但這些裝置的成本仍然很高，毫無疑問會影響整個醫(yī)療系統(tǒng)。然而，如果這些裝置可以減少住院時(shí)間、出血并發(fā)癥或顯著的長期肺部并發(fā)癥，則可以適當(dāng)?shù)窒@些費(fèi)用。因此，需要對這些裝置的成本效益進(jìn)行正式評估。