呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

患者朋友們大家好，我是來(lái)自上海瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的戴然然醫(yī)生，希望我的科普內(nèi)容能為您帶來(lái)幫助。今天與大家分享的內(nèi)容是：“關(guān)于哮喘的常見(jiàn)疑問(wèn)解答”支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是一種常見(jiàn)疾病，患者氣道存在高反應(yīng)性，這種高反應(yīng)性可由接觸環(huán)境中的過(guò)敏原、冷空氣、運(yùn)動(dòng)、感染而觸發(fā)，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗷等癥狀，如果發(fā)作頻繁或治療不正規(guī)，對(duì)患者的工作、生活和學(xué)習(xí)甚至身心健康會(huì)造成嚴(yán)重影響。在哮喘診療過(guò)程中和患者交流時(shí)，大家對(duì)于哮喘有很多問(wèn)題，今天繼續(xù)分享以下兩種情況：1、呼吸道感染會(huì)誘發(fā)哮喘嗎？病毒感染是引起氣道過(guò)敏性炎癥從而成為誘導(dǎo)哮喘發(fā)作的主要因素。呼吸道病毒感染不僅可引起哮喘病人的小氣道阻塞和氣道反應(yīng)性進(jìn)一步升高進(jìn)而發(fā)生哮鳴，而且還可以引起健康人的小氣道功能障礙和氣道高反應(yīng)性，這種狀態(tài)一般持續(xù)6周左右。一般起病較急，病初可見(jiàn)噴嚏、流涕、咽痛、發(fā)熱、咳嗽、繼而出現(xiàn)氣急、呼氣性呼吸困難等哮喘的癥狀，在肺部聽(tīng)診可聞及明顯的哮鳴音。呼吸道病毒不僅可作為感染源，而且也可作為過(guò)敏原，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性，這種病毒特異性，長(zhǎng)期停留在呼吸道粘膜的肥大細(xì)胞上，和再次入侵的過(guò)敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，從而增加了炎性介質(zhì)的釋放和趨化性，引起氣道平滑肌收縮，誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。呼吸道病毒感染可引起具有舒張支氣管功能的β-腎上腺素能受體的功能降低，同時(shí)還可增加負(fù)責(zé)收縮氣道的道膽堿能神經(jīng)的敏感性，從而使氣道反應(yīng)性增設(shè)并誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。呼吸道病毒感染還可以直接損傷氣道上皮，使氣道上皮通透性增加、氣道內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)末梢暴露，氣道上皮的保護(hù)作用喪失，從而誘發(fā)氣道高反應(yīng)性和哮喘急性發(fā)作。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，不管是成人哮喘患者還是哮喘患兒，他們支氣管肺泡灌洗液中微生物群與正常人群有明顯差異，從而認(rèn)為支氣管微生物生長(zhǎng)紊亂可能是誘發(fā)哮喘發(fā)作的原因。綜上所述，呼吸道病毒感染可通過(guò)多種途徑誘發(fā)氣道高反應(yīng)性和哮喘。2、哮喘為什么容易夜間發(fā)作？引起哮喘夜間發(fā)作的機(jī)理比較復(fù)雜，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要包括以下幾點(diǎn)：1）過(guò)敏原因素：支氣管哮喘患者接觸過(guò)敏原是引起哮喘發(fā)作的主要原因，但接觸過(guò)敏原后不會(huì)馬上出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，一般在接觸6-8小時(shí)后癥狀才開(kāi)始出現(xiàn)。所以白天少接觸化學(xué)物質(zhì)，可以減少哮喘夜間發(fā)作。2）臥室環(huán)境因素：一般來(lái)說(shuō)，夜間的空氣比白天干燥，而干燥的空氣會(huì)誘發(fā)支氣管痙攣，使哮喘發(fā)作。增加室內(nèi)濕度，或睡眠之前喝一杯白開(kāi)水，有預(yù)防哮喘夜間發(fā)作的作用。另外夜間門(mén)窗關(guān)閉，室內(nèi)通風(fēng)差，室內(nèi)空氣中二氧化碳濃度會(huì)增高進(jìn)而刺激氣道。此外新油漆的家具和新裝修的房間也會(huì)散發(fā)出某些有害氣體。因此室內(nèi)要保持空氣新鮮、流通、無(wú)刺激性氣味，采用濕式掃除避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)。3）生理節(jié)律因素：白天肺功能相對(duì)較強(qiáng)，夜間肺功能相對(duì)較弱，抗過(guò)敏能力明顯下降，導(dǎo)致哮喘容易在夜間發(fā)作。睡前服用長(zhǎng)效抗過(guò)敏藥，可以預(yù)防哮喘夜間發(fā)作。4）體溫變化因素：睡眠時(shí)體溫下降0.7度即可引起支氣管收縮，從而誘發(fā)哮喘的發(fā)作，而在溫暖環(huán)境下睡眠，可以明顯減少夜間哮喘發(fā)作。注意保持室內(nèi)溫度，尤其在冬季，可以減少哮喘急性發(fā)作。5）睡眠體位因素：睡眠仰臥位時(shí)氣管的呼吸阻力明顯增加，容易出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象，?由于缺氧引起支氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。側(cè)臥位可以預(yù)防或減少哮喘發(fā)作。6）胃食管反流因素：夜間睡眠時(shí)，因?yàn)轶w位的原因，胃的食物或胃液可能反流到食管中，又會(huì)因呼吸作用吸入氣管中，引起支氣管的痙攣。成年時(shí)起病的哮喘患者90%有胃食管反流癥狀，這部分患者建議睡時(shí)適當(dāng)抬高頭位，避免飽食后即刻入眠，必要時(shí)使用H2受體拮抗劑等治療。7）炎癥因素：大多數(shù)哮喘患者有鼻竇炎或副鼻竇炎。夜間鼻竇、副鼻竇分泌物增多并向后滴漏，增加氣道的炎癥反應(yīng)。這也是引起哮喘發(fā)作的原因。使用抗菌藥物治療鼻竇炎和氣管炎是預(yù)防哮喘的重要措施之一。

很多患哮喘病的婦女擔(dān)心懷孕后病情會(huì)加重，影響母子健康，事實(shí)上，據(jù)統(tǒng)計(jì)約36%的哮喘孕婦在妊娠期間哮喘減輕，41%無(wú)明顯變化，僅23%的哮喘患者可能出現(xiàn)病情的加重，其中少數(shù)者會(huì)影響到孕婦和胎兒。懷孕過(guò)程中哮喘病情的變化可能與孕婦體內(nèi)激素分泌的變化有關(guān)。哮喘患者婦女懷孕后應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)？歸納起來(lái)有以下幾點(diǎn)：積極預(yù)防哮喘發(fā)作，及時(shí)緩解發(fā)作時(shí)癥狀，注意糾正孕婦缺氧狀態(tài)及避免使用對(duì)胎兒有損害的藥物。哮喘婦女懷孕后應(yīng)盡可能避免促發(fā)哮喘的因素，盡可能消除和避免接觸生活環(huán)境中的各種過(guò)敏原，例如花粉、灰塵、煤煙味、香料、冷空氣和寵物等，禁止吸煙和避免被動(dòng)吸煙，避免精神緊張，防止呼吸道感染。主要的措施包括：預(yù)防塵螨、預(yù)防室內(nèi)空氣污染、避免過(guò)敏性食物、避免過(guò)敏性動(dòng)、植物的接觸、保持情緒穩(wěn)定等。在空氣中過(guò)敏原濃度增高的季節(jié)、以及空氣質(zhì)量較差的時(shí)間避免外出。保持室內(nèi)適宜溫度和濕度，避免過(guò)分勞累及精神緊張，并注意預(yù)防呼吸道感染，若有缺氧應(yīng)及時(shí)吸氧，以保證孕婦及胎兒氧供應(yīng)充分。大量研究認(rèn)為導(dǎo)致哮喘患者不能順利懷孕和分娩的危險(xiǎn)因素主要與哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度有關(guān)，而在嚴(yán)密的觀察和有效的治療下，哮喘患者懷孕和分娩的風(fēng)險(xiǎn)并不比正常孕婦高，也不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良后果。經(jīng)良好控制的孕婦大多數(shù)都能較順利地度過(guò)整個(gè)妊娠期。反之，如果孕婦哮喘癥狀長(zhǎng)期得不到有效的控制，特別是反復(fù)發(fā)作的中重度哮喘，可能因發(fā)作時(shí)的體內(nèi)缺氧而導(dǎo)致胎兒低氧血癥，使胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。這樣早產(chǎn)兒、低體重兒、高膽紅素癥、新生兒畸形等發(fā)生率將會(huì)增加，有的甚至威脅孕婦和胎兒的生命。很多哮喘婦女害怕懷孕期用藥會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生有害的影響，害怕和拒絕用藥，以致哮喘病情發(fā)展更為嚴(yán)重，這對(duì)孕婦和胎兒都非常有害處。實(shí)際上有很多藥物還是很安全的，可供選擇應(yīng)用。目前證實(shí)，應(yīng)用常規(guī)劑量，尤其是吸入性短效β2激動(dòng)劑，對(duì)孕婦和胎兒均是安全的，但不推薦使用長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑。腎上腺素有致畸作用禁用。雖然有報(bào)道妊娠期長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素可能會(huì)使妊娠糖尿病和先兆子癇的發(fā)生稍有增加，也可能會(huì)引起早產(chǎn)和胎兒體重減輕。但由于哮喘劇烈發(fā)病和缺氧對(duì)胎兒所造成的危害可能更大，因此該用激素的時(shí)候，在醫(yī)師的指導(dǎo)下，還是應(yīng)當(dāng)使用。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者經(jīng)長(zhǎng)期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，特別是通過(guò)藥物動(dòng)力學(xué)研究證實(shí)，氫化可的松、強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍對(duì)胎兒沒(méi)有多大作用，而地塞米松進(jìn)入胎盤(pán)的濃度較大，對(duì)胎兒的作用和對(duì)孕婦的作用相似。根據(jù)以上結(jié)果，如果哮喘孕婦因病情需要應(yīng)用口服強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍或靜滴氫化可的松，對(duì)孕婦和胎兒來(lái)說(shuō)還是安全的，但地塞米松則不宜應(yīng)用。由于吸入性糖皮質(zhì)激素主要在局部起作用，全身副反應(yīng)更少，安全性比口服和靜滴要好。特別對(duì)于一些長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘孕婦不應(yīng)突然停藥，因?yàn)橹两裆形窗l(fā)現(xiàn)吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)孕婦和胎兒有特殊影響。妊娠期用藥應(yīng)注意的事項(xiàng)：（1）妊娠前三個(gè)月是胎兒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，應(yīng)用藥物要嚴(yán)格，盡可能采用非藥物療法；妊娠三個(gè)月后用藥可適當(dāng)放寬。盡量避免應(yīng)用對(duì)于孕婦及胎兒安全性尚未確定的藥物。（2）盡可能通過(guò)吸入途徑用藥，減少全身用藥時(shí)藥物通過(guò)胎盤(pán)的機(jī)會(huì)。如果哮喘發(fā)作每周少于2次，夜間哮喘發(fā)作少于每月2次，可選用β2激動(dòng)劑吸入劑，在常規(guī)劑量下對(duì)胎兒沒(méi)有損害作用。如果癥狀得到控制則停用。（3）控制哮喘首選吸入糖皮質(zhì)激素。（4）盡可能減少低氧血癥對(duì)于胎兒可能造成的危害。（5）控制哮喘癥狀所需平喘藥物的劑量最小，不良反應(yīng)控制在最低限度。當(dāng)妊娠期出現(xiàn)呼吸道細(xì)菌感染或其他情況需用抗生素時(shí)應(yīng)尤其謹(jǐn)慎，一般來(lái)說(shuō)按美國(guó)FDA對(duì)妊娠期抗生素的分級(jí)，青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等抗生素屬于對(duì)孕婦較為安全的B級(jí)，但考慮到哮喘孕婦的過(guò)敏狀態(tài)，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素即紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等較為合適，此類(lèi)抗生素引起過(guò)敏的幾率較低。除了預(yù)防和正確的用藥，在孕期中需對(duì)孕婦生理狀況及胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以及早地發(fā)現(xiàn)病情變化。對(duì)哮喘孕婦和胎兒都需要用適當(dāng)?shù)臋z查方法以觀察病情的變化。孕婦每時(shí)定期用峰速儀測(cè)量最大呼氣流速，一直應(yīng)用到分娩前，這是因?yàn)樽畲蠛魵饬魉倏砷g接估計(jì)氣道高反應(yīng)性和氣道過(guò)敏性炎癥，其值得下降可先于胸悶、氣急等癥狀的出現(xiàn)，這時(shí)提示哮喘的不穩(wěn)定狀態(tài)，可能存在對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)，需要立即進(jìn)行藥物調(diào)整。

患者朋友們大家好，我是來(lái)自上海瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的戴然然醫(yī)生，希望我的科普內(nèi)容能為您帶來(lái)幫助。今天與大家分享的內(nèi)容是：“關(guān)于慢阻肺的常見(jiàn)疑問(wèn)解答”關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥?肺栓塞Virchow三聯(lián)征慢阻肺是肺栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。慢阻肺患者的肺栓塞發(fā)病率遠(yuǎn)高于非慢阻肺患者，這可能與慢阻肺患者的呼吸困難、呼吸衰竭、靜止不動(dòng)、肌肉萎縮和血管功能障礙有關(guān)。慢阻肺急性加重可能是肺栓塞發(fā)生發(fā)展的重要決定因素，其次，急性加重患者經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素治療，這增加了肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。專(zhuān)家說(shuō)：慢阻肺患者容易發(fā)生肺栓塞有多方面機(jī)制參與。首先，慢阻肺患者因呼吸困難，動(dòng)則氣促會(huì)主動(dòng)或者被動(dòng)降低活動(dòng)量，尤其是下肢運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致靜脈回流障礙，血流淤滯，增加血小板和凝血因子接觸血管壁的時(shí)間，從而引起增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。其次，慢阻肺患者處于慢性炎癥狀態(tài)，炎癥細(xì)胞激活后釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血液中大量的纖維蛋白形成網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，血小板發(fā)生黏附，并進(jìn)一步發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，釋放的生物活性物質(zhì)會(huì)使血小板進(jìn)一步聚集，進(jìn)而形成血栓。第三，慢阻肺患者長(zhǎng)期缺氧，導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞數(shù)量增加，使血液黏稠度增加，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。前三項(xiàng)中標(biāo)黑的內(nèi)容也被稱(chēng)為Virchow三聯(lián)征，是造成深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，看來(lái)每一條都和慢阻肺密不可分啊。第四點(diǎn)，慢阻肺患者因持續(xù)氣流受限會(huì)引起慢性呼吸衰竭。呼吸衰竭會(huì)導(dǎo)致慢阻肺患者出現(xiàn)凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物、血漿組織型纖溶酶原激活物及凝血因子X(jué)等水平上升，血栓調(diào)節(jié)蛋白下降，容易引發(fā)血栓。最后，在慢阻肺急性加重期，由于存在高齡、下肢腫脹、心衰、呼吸衰竭、合并感染等其他合并癥，使得靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素增多，導(dǎo)致慢阻肺急性加重期比穩(wěn)定期的栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。慢阻肺急性加重和急性肺栓塞均會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸困難、咳嗽喘息、呼吸衰竭，發(fā)熱、心悸的表現(xiàn)，臨床上要注意鑒別。健康加油站靜脈血栓栓塞癥：靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或者臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥：是肺栓塞最常見(jiàn)的類(lèi)型，是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)（以下肢的深靜脈血栓形成最為常見(jiàn)）或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的急性肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。健康術(shù)語(yǔ)呼吸衰竭：由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床上常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、神志改變、昏迷、心率加快等癥狀，嚴(yán)重時(shí)危及生命。慢阻肺急性加重：慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外治療。急性加重次數(shù)受到多種因素的影響，存在較大個(gè)體差異。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要組成部分，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療急性加重對(duì)于減輕疾病負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。