感染科

對于脂肪肝大家并不陌生，平時沒有任何癥狀，只有在拿到體檢報告的那一刻，你才知道自己是脂肪肝患者。剛查出來時，心里可能會緊張一下，但這個病不疼不癢，絕大部分人卻沒把這個病當回事兒。很多人想不到，檢查報告上“脂肪肝”三個字，卻可能暗藏著致命隱患。在中國，絕大部分脂肪肝都是由超聲發(fā)現(xiàn)，但超聲有一個局限就是看不太清。實際上腹部超聲是通過脂肪肝的一些典型影像學表現(xiàn)來推測，比如明亮肝、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清等。兩種更嚴重的肝病狀況——肝纖維化和早期肝硬化在超聲下看起來很像單純脂肪肝，而這兩種疾病不及時去肝病科進一步診斷的話可能會錯過最佳治療時機。好在目前有肝生化指標、FibroScan、肝臟組織活檢之類的方法可以篩查和排除肝纖維化乃至肝硬化。作為普通人的話，只要在體檢后掛一個肝病科或消化內(nèi)科，咨詢一下專科醫(yī)生的意見就可以了。從目前研究來看，中國的脂肪肝患者里大概是每11個人里才有1個存在肝硬化。對于絕大部分人來說，去?？坪Y查后很可能會被醫(yī)生告知：你真的只是脂肪肝，不存在肝硬化。如果不是那一個有肝硬化的倒霉蛋，是不是就可以放任脂肪肝不管了呢？答案是：不行，還得管，而且得好好管。根據(jù)一項瑞典的全國性隊列研究，對患有脂肪肝的人來說，即使一開始沒有肝硬化，他們在30年內(nèi)的總死亡風險，也比沒有肝硬化的、條件相似的對照組的人高出71%。這背后的原因可能是，如果不管脂肪肝，還是會有一部分人從單純脂肪肝逐漸進展成脂肪性肝炎，乃至肝纖維化。隨著肝纖維化進展，這些人的肝臟會發(fā)生肝硬化，甚至肝癌。因此，目前最好的辦法就是大家都重視起來——畢竟相比于肝硬化和肝癌，脂肪肝逆轉(zhuǎn)起來真的不難。目前為止，全世界都還沒有已被批準的用于治療非酒精性脂肪型肝炎的藥物。沒有特效藥是不是就意味著能躺平呢？當然不行，其實減肥對治療脂肪肝就很有用！根據(jù)現(xiàn)有研究，無論怎樣減肥，只要減掉體重的5%～7%，大部分脂肪肝患者的肝脂肪含量就能明顯減少，甚至脂肪性肝炎的程度都能減輕；而如果能減掉體重的10%以上，并且保持一年以上，甚至有人連肝硬化都能扭轉(zhuǎn)回去。其實，只要改變一些不健康的飲食習慣，很多人都能減掉不少體重。來自香港社區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，即使只是遵從膳食指南的要求，比如多吃蔬菜水果，合理攝入碳水化合物和蛋白質(zhì)，不要暴飲暴食、大魚大肉，最后這些患者也都能在一年內(nèi)平均瘦了11斤。更振奮人心的是，那些減重10%或者更多的脂肪肝患者中，97%達到了肝內(nèi)甘油三酯含量低于5%，幾乎可以認為脂肪肝完全消失了。肝臟是一個很能忍耐的器官。非酒精性脂肪肝其實是一個無聲的警告，如果放任不管或者忽視它，等出現(xiàn)問題時往往就晚了。幸運的是，我們的肝臟也足夠強大，只要你下決心開始行動，逆轉(zhuǎn)并不難。干預(yù)脂肪肝，最好的時機是發(fā)現(xiàn)它的那一刻，其次就是現(xiàn)在！部分改編自丁香醫(yī)生

43歲的老何，是個搬場好手，但半年前這個家里的頂梁柱，卻無聲無息的被逐漸嚴重的氣喘壓倒。輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，一樣樣的排除了肺炎、肺結(jié)核、肺癌……因為無論按哪種治療手段，都無任何好轉(zhuǎn)。感覺自己應(yīng)該要給家人做最后交代的老何，沒想到竟在瑞金醫(yī)院迎來了生命的觸底反彈！去年開始，他總覺得胸悶，一干活兒就喘粗氣，體檢報告出來似乎看不出什么端倪。但老何的氣喘還在不斷加重，一點負重就“壓”的他氣喘吁吁。妻子小林（化名）拉著他在當?shù)蒯t(yī)院檢查，CT報告出來，右肺里面全是水！“醫(yī)生說可能是肺癌，很晚的那種?！比松褪沁@樣，絕境中，總能忽地蹦出力量。這次妻子小林格外堅決，帶著家里所有的錢，推著老何踏上上海的火車。為了兩個娃，也要搏一把。跑了3家三甲醫(yī)院，抽了80多管血，排查了肺炎，又抗結(jié)核治療了一段時間，打了引流管，做了氣管鏡、穿刺，治療卻毫無進展。老何的情況越來越糟，積水從右肺蔓延到整個左肺。還是查不出病因，老何想放棄了，他們這樣的家庭經(jīng)不起風雨，錢留著，妻兒的生活就還能繼續(xù)。但妻子小林執(zhí)拗的背過身，一字一句地說，“我不要錢，要人的?！辈皇欠伟⒉皇欠窝?、也排除了肺結(jié)核，還有什么沒有排查清楚？絕不放棄一絲希望，夫妻倆來到了瑞金醫(yī)院感染科。接診的是感染科桂紅蓮醫(yī)生，拿到厚厚一疊檢查報道，她知道，這又是一個走投無路的病人，又聽說肺上“胸水”，而且抗結(jié)核治療效果不好，桂紅蓮胸中已有丘壑。仔細翻閱報告，最終她的雙眼定格在一張血常規(guī)報告上，嗜酸性粒細胞百分比高達46%！桂紅蓮解釋說，雖然老何沒有咳嗽、咯血、咳果醬樣痰等其他典型癥狀，但按照經(jīng)驗，嗜酸性粒細胞的明顯增高，首先要排查寄生蟲感染。再加上老何有生吃蝦蟹類食物的記錄，基本可以判定是肺吸蟲病。“終于等到一句確定的話”，夫妻倆瞬間又淚崩了。隨后的報告提示：肺吸蟲抗體陽性，結(jié)果印證了桂紅蓮醫(yī)生的猜測。肺吸蟲病又稱并殖吸蟲病，在我國主要為衛(wèi)氏并殖吸蟲、斯氏并殖吸蟲等寄生于人體所致，常因生食或半生食含囊蚴的蝦蟹、蝲蛄及螺類，或者生飲被污染的水而發(fā)病。肺吸蟲病是以肺部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊。鶕?jù)肺吸蟲侵犯主要器官的不同，可分肺型、腹型、腦型、皮膚型(結(jié)節(jié)型)四種類型。早期有腹瀉、腹痛，繼而發(fā)熱、咳嗽、咯血、咳棕褐色果醬樣黏痰伴胸膜腔積液，或有游走性皮下結(jié)節(jié)或包塊，均應(yīng)考慮肺吸蟲病。如有頭痛、癲癇、癱瘓等，應(yīng)考慮肺吸蟲病腦型的可能。“由于肺吸蟲病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，局部癥狀也常不典型，容易造成誤診或漏診，尤其是當患者出現(xiàn)胸腔積液、肺部斑片影時容易誤診為結(jié)核性胸膜炎或肺結(jié)核。”明確診斷，接下來的治療就水到渠成。吃了3天打蟲藥，老何的氣喘就好轉(zhuǎn)了，再經(jīng)過后續(xù)的兩三個療程的鞏固治療就徹底治愈啦。秋風起，蟹腳癢，醫(yī)生提醒：醉蟹也是生食，經(jīng)酒泡過的蝦蟹是不能將寄生蟲的囊蚴殺死的。不過，經(jīng)過高溫煮熟后還是安全的。一次成功的救治，背后是一個團隊或者多學科團隊共同努力的成果，瑞金人攻堅克難、一切為了病人的信念從不改變，對醫(yī)學高峰的追求也永不止步。

慢性肝炎-肝硬化-肝癌是慢性乙型肝炎的自然進程，而肝纖維化則是疾病從慢性肝炎進展為肝硬化的必經(jīng)病理過程。目前慢性乙型肝炎的關(guān)鍵為抗病毒治療，但眾多研究發(fā)現(xiàn)，單純抗病毒治療并不能完全有效抑制肝纖維化。迄今為止尚未有批準的抗肝纖維化西藥，而中藥相對于西藥的單一作用靶點，有多靶點作用的綜合治療優(yōu)勢，并經(jīng)過幾十年來中醫(yī)藥抗肝纖維化的研究實踐證實，目前已有數(shù)個經(jīng)SFDA批準的成藥在臨床應(yīng)用。但是兩種醫(yī)療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢，尚未通過符合循證醫(yī)學的臨床試驗所證實。正是基于抗乙肝病毒治療不能完全阻止肝纖維化，而聯(lián)合抗纖維化治療療效尚缺乏高級別臨床依據(jù)的這一現(xiàn)狀，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院聯(lián)合完成了一項隨機、雙盲、雙中心、安慰劑對照的試驗，旨在評估扶正化瘀片聯(lián)合恩替卡韋在治療顯著肝纖維化/肝硬化慢性乙型肝炎患者逆轉(zhuǎn)肝纖維化的效能。該研究將肝組織學符合Ishak≥3分的52例慢乙肝患者按1:1隨機分成兩組：試驗組（扶正化瘀片和恩替卡韋）和對照組（安慰劑和恩替卡韋），且治療48周后46例進行了第二次肝組織學檢查。1、試驗組的肝纖維化改善（定義為Ishak評分下降≥1期）率顯著高于對照組（81.8%vs.54.2%，P＜0.05），且對照組仍有3例患者肝纖維化惡化。2、試驗組的肝臟炎癥改善（定義為：Knodell炎癥評分下降≥1級且纖維化分期不惡化）率顯著高于對照組（59.1%vs.25.0%，P＜0.05）。3、采用SHG/TPEF方法進一步確認配對的肝組織不同膠原蛋白特征的變化，也證實了數(shù)個膠原蛋白特征指標試驗組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這些發(fā)現(xiàn)提示，針對存在顯著肝纖維化/肝硬化的慢性乙型肝炎患者，扶正化瘀片聯(lián)合恩替卡韋相對于單用恩替卡韋在改善肝臟炎癥和纖維化方面有顯著優(yōu)勢，提示抗病毒聯(lián)合抗纖維化治療能夠帶來更好的肝組織學改善。本文“HistologicalOutcomeofFuzhengHuayuplusEntecavirCombinationTherapyinChronicHepatitisBPatientswithSignificantLiverFibrosis”已于2020年在華譽出版社（XHP）英文期刊JournalofClinicalandTranslationalHepatology上發(fā)表，DOI：10.14218/JCTH.2020.00004。