腎臟科

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急性腎損傷是由多種原因引起的急性腎功能減退，突出表現(xiàn)為尿量減少和代謝產(chǎn)物（毒素）不能排出體外，過多的水份和代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，可引發(fā)一系列后果，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。與代謝產(chǎn)物蓄積相比，尿量減少導(dǎo)致水平衡失調(diào)的后果往往更為嚴(yán)重，輕者可引起皮下水腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致高血壓、胸水、腹水或心包積液，更為嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦水腫、急性心功能衰竭等，直接威脅患者的生命。既然“水平衡”如此重要，那么人體是如何保持水平衡的呢？打個(gè)比方，人體內(nèi)的水就好比是一個(gè)浴缸內(nèi)的水，每天放入這個(gè)“浴缸”內(nèi)的水份主要有三個(gè)來源，除了直接飲用的水以外（占攝取的40%左右），幾乎所有的食物內(nèi)也含多少不等的水份（占攝取的60%左右），水果和蔬菜內(nèi)的水份多一些、肉類和谷物內(nèi)的水份少一些，除了從嘴巴攝入的水份外，比較容易忽略的是每天機(jī)體自身也可產(chǎn)生水，叫做自身水，每天大約在500毫升左右。有進(jìn)就有出，機(jī)體每天通過不同渠道將“浴缸內(nèi)”多余的水份排出體外，并且根據(jù)攝入量的多少，精確調(diào)節(jié)排出水份的量，即“多吃多排、少吃少排、不吃也排”。為什么這樣說呢？我們首先看一下體內(nèi)通過哪些途徑排出水份：最主要的排出途徑是通過我們的腎臟了，每天都有大量的水份經(jīng)過腎小球的濾過進(jìn)入包氏囊中（原尿），99%的水份在經(jīng)過腎小管的時(shí)候會(huì)被重新吸收，只有1%的水份最終進(jìn)入輸尿管和膀胱并排出體外，這就是尿液，正常人在正常飲水的情況下每天產(chǎn)生尿液的量在1.5~2升左右（占排出的60%左右）。此外通過呼吸道和消化道也可排出一定量的水份（占排出的20%左右），這個(gè)排出的量變異較大，打個(gè)比方，嚴(yán)重腹瀉的病人每天從腸道排出的水份可以達(dá)到很大的數(shù)量，如果沒有及時(shí)補(bǔ)充，很容易引起患者全身脫水、低血壓甚至休克，特別是在兒童或老年人這些本身機(jī)體調(diào)節(jié)能力比較弱的人群中腹瀉時(shí)及時(shí)補(bǔ)充足夠的水份顯得非常重要。最后就是通過皮膚失水了（占排出的20%左右），這部分的失水臨床比較難以精確測(cè)量，容易忽略，稱之為“隱性失水”，當(dāng)人體發(fā)熱的時(shí)候，通過皮膚失水的量會(huì)明顯增加。正常情況下，人體的“進(jìn)水量”和“出水量”是一樣的，即機(jī)體保持著“水平衡”。急性腎損傷時(shí)水平衡失調(diào)是怎么會(huì)產(chǎn)生的呢？當(dāng)急性腎損傷時(shí)，大多數(shù)患者出現(xiàn)“少尿” ，有些患者甚至出現(xiàn)“無尿”，機(jī)體主要排水的途徑-腎臟排水出現(xiàn)功能障礙，這個(gè)時(shí)候，如果仍攝入較多的水份，就會(huì)出現(xiàn)“水過多”甚至“水中毒”的臨床表現(xiàn)。就好比浴缸的出水管堵住了，如果仍然放入較多的水，水就會(huì)溢出，體內(nèi)血管內(nèi)的容量是固定的，多余的水份沒有地方去，就會(huì)滲漏到組織間隙引起水腫，早期皮下水腫尚且不會(huì)帶來嚴(yán)重后果，但一旦引起胸腹水、腦水腫或急性左心衰就會(huì)威脅到患者的生命。急性腎損傷引起的水平衡失調(diào)該如何治療呢？其實(shí)治療的原則很簡(jiǎn)單，即限制水份和鈉鹽的攝入同時(shí)增加其排出。有的病友可能會(huì)問，限制水份的攝入容易理解，但為什么要限鈉鹽呢？其實(shí)急性腎損傷的時(shí)候，腎臟排水和排鈉鹽的功能均下降，如果不限制鈉鹽的攝入，可引起血液的滲透壓升高，導(dǎo)致血容量進(jìn)一步升高，加重高血壓、左心功能不全等“水中毒”的表現(xiàn)。增加水份和鈉鹽的排出則要借助藥物的作用了，臨床上常用的藥物是“利尿劑”，這些藥物作用于腎小管，增加水份和鈉鹽的排出，在許多類型的急性腎損傷時(shí)可以有效增加尿量，以解“燃眉之急”。美國(guó)學(xué)者對(duì)1000例急性腎損傷患者的一項(xiàng)研究表明，急性腎損傷后應(yīng)用利尿治療可減少患者的死亡率，該效應(yīng)可能由體液平衡所介導(dǎo)。這項(xiàng)研究很好地告訴我們?cè)诩毙阅I損傷患者中使用利尿劑的重要性。但要注意的是：1）并非所有類型的急性腎損傷均適合使用利尿劑。為什么要這樣說呢？首先我們前面說過，急性腎損傷并非一種單一疾病，其病因非常復(fù)雜，并非所有類型的急性腎損傷均存在血容量增加，有些類型的急性腎損傷患者血容量不變甚至減少。比如前面說到的嚴(yán)重腹瀉可引起低血容量性的急性腎損傷，此時(shí)患者多存在低血壓甚至休克，如果使用利尿劑會(huì)進(jìn)一步加重血容量不足，使得病情加重；2）用利尿劑治療急性腎損傷的同時(shí)不要忘記另一項(xiàng)更加有效的治療手段-透析。透析是改善體內(nèi)水及電解質(zhì)平衡最有效的手段。很多患者懼怕透析，擔(dān)心一旦開始透析就擺脫不了透析，甚至有些醫(yī)生也有類似的想法，或者覺得透析治療太麻煩而情愿選擇保守的藥物治療，其實(shí)這些想法都是不正確的。急性腎損傷不同于慢性腎衰也就是“尿毒癥”，如果治療得當(dāng)，患者完全有可能擺脫透析甚至“痊愈”。打個(gè)比方，臨床上很常見的“橫紋肌溶解綜合癥”是急診急性腎損傷的常見原因之一，這個(gè)病常出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱或癲癇之后，其發(fā)病機(jī)理是上述情況導(dǎo)致肌肉溶解，大量肌紅蛋白堵塞腎小管，就像下水道被堵住一樣，使得腎小球不能正常濾過，患者體內(nèi)水鈉潴留，許多患者死于心衰、肺部感染等并發(fā)癥?？上攵捎谀I小管被完全堵住了，這種情況下使用利尿劑效果往往不佳，最有效的治療方案就是及時(shí)進(jìn)行透析，排出過多的水份和毒素，幫助患者渡過難關(guān)，如果治療及時(shí)，其腎功能是完全能夠恢復(fù)的。我們臨床上遇到許多病人由于懼怕透析，錯(cuò)過了最佳干預(yù)和治療的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死于相關(guān)并發(fā)癥，這是非常可惜的。關(guān)于透析的方法，臨床上最常用的方法是血液透析或血液濾過，血液濾過對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響較小，比較適合重癥或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，兩種方法都能及時(shí)解除患者體內(nèi)水平衡和電解質(zhì)平衡失調(diào)的狀況，挽救患者生命。近些年來，也有研究在急性腎損傷患者中利用腹膜透析治療，取得了很好的治療效果。總之，當(dāng)急性腎損傷發(fā)生水平衡失調(diào)，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)該積極考慮透析治療進(jìn)行干預(yù)，可增加治療的成功率。我們應(yīng)該如何避免急性腎損傷和水平衡失調(diào)的發(fā)生？首先我們要預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷。大家知道，很多急性腎損傷是藥物引起的，比如氨基糖甙類抗生素、含碘造影劑、重金屬制劑、部分腫瘤化療藥物可引起急性腎損，特別在老年人、糖尿病、高粘綜合癥和腎功能不全的患者應(yīng)用這些藥物應(yīng)非常謹(jǐn)慎。還有一些原本沒有腎毒性的藥物，如果沒有正確使用，也會(huì)引起急性腎損傷的發(fā)生。比如我們臨床最常用的腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是一類非常有效的治療高血壓藥物，正確使用該藥還可以起到延緩慢性腎臟病患者腎功能惡化的作用，但是如果應(yīng)用在單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或有效血容量不足的患者，則有可能導(dǎo)致腎臟缺血加重，甚至產(chǎn)生急性腎損傷。所以患者一定不要自行“亂用藥”，任何藥物使用前要問問自己的醫(yī)生，讓醫(yī)生作出專業(yè)的判斷。此外腎臟是一個(gè)對(duì)缺血非常敏感的臟器，有效灌注對(duì)于維持腎臟功能非常重要，要預(yù)防急性腎損傷就一定要避免腎臟缺血。比如當(dāng)嚴(yán)重腹瀉、嘔吐的時(shí)候，需要及時(shí)補(bǔ)充液體，同樣，特別對(duì)于老年人和兒童，當(dāng)酷暑或發(fā)高燒等情況下，“多喝水”是保護(hù)腎臟、避免腎臟缺血而發(fā)生急性腎損傷最好的辦法。所以說避免使用可導(dǎo)致腎臟損傷的藥物以及適當(dāng)多喝水可以有效避免急性腎損傷的發(fā)生，而當(dāng)急性腎損傷合并有水鈉潴留后，我們則要限制水和鈉鹽的攝入，當(dāng)急性腎損傷出現(xiàn)明顯的水平衡和電解質(zhì)平衡紊亂時(shí)，我們應(yīng)該積極考慮血液凈化治療，而不應(yīng)該一味地采用保守藥物治療。雖然急性腎損傷沒有特效治療藥物，但我們只要合理用藥、合理選擇治療方法，仍然能夠有效預(yù)防其發(fā)生以及促使腎功能恢復(fù)。本文系謝靜遠(yuǎn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。