腎臟科

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急性腎損傷是由多種原因引起的急性腎功能減退，突出表現(xiàn)為尿量減少和代謝產(chǎn)物（毒素）不能排出體外，過多的水份和代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，可引發(fā)一系列后果，嚴重時可危及患者的生命。與代謝產(chǎn)物蓄積相比，尿量減少導致水平衡失調(diào)的后果往往更為嚴重，輕者可引起皮下水腫，嚴重時可導致高血壓、胸水、腹水或心包積液，更為嚴重者可導致腦水腫、急性心功能衰竭等，直接威脅患者的生命。既然“水平衡”如此重要，那么人體是如何保持水平衡的呢？打個比方，人體內(nèi)的水就好比是一個浴缸內(nèi)的水，每天放入這個“浴缸”內(nèi)的水份主要有三個來源，除了直接飲用的水以外（占攝取的40%左右），幾乎所有的食物內(nèi)也含多少不等的水份（占攝取的60%左右），水果和蔬菜內(nèi)的水份多一些、肉類和谷物內(nèi)的水份少一些，除了從嘴巴攝入的水份外，比較容易忽略的是每天機體自身也可產(chǎn)生水，叫做自身水，每天大約在500毫升左右。有進就有出，機體每天通過不同渠道將“浴缸內(nèi)”多余的水份排出體外，并且根據(jù)攝入量的多少，精確調(diào)節(jié)排出水份的量，即“多吃多排、少吃少排、不吃也排”。為什么這樣說呢？我們首先看一下體內(nèi)通過哪些途徑排出水份：最主要的排出途徑是通過我們的腎臟了，每天都有大量的水份經(jīng)過腎小球的濾過進入包氏囊中（原尿），99%的水份在經(jīng)過腎小管的時候會被重新吸收，只有1%的水份最終進入輸尿管和膀胱并排出體外，這就是尿液，正常人在正常飲水的情況下每天產(chǎn)生尿液的量在1.5~2升左右（占排出的60%左右）。此外通過呼吸道和消化道也可排出一定量的水份（占排出的20%左右），這個排出的量變異較大，打個比方，嚴重腹瀉的病人每天從腸道排出的水份可以達到很大的數(shù)量，如果沒有及時補充，很容易引起患者全身脫水、低血壓甚至休克，特別是在兒童或老年人這些本身機體調(diào)節(jié)能力比較弱的人群中腹瀉時及時補充足夠的水份顯得非常重要。最后就是通過皮膚失水了（占排出的20%左右），這部分的失水臨床比較難以精確測量，容易忽略，稱之為“隱性失水”，當人體發(fā)熱的時候，通過皮膚失水的量會明顯增加。正常情況下，人體的“進水量”和“出水量”是一樣的，即機體保持著“水平衡”。急性腎損傷時水平衡失調(diào)是怎么會產(chǎn)生的呢？當急性腎損傷時，大多數(shù)患者出現(xiàn)“少尿” ，有些患者甚至出現(xiàn)“無尿”，機體主要排水的途徑-腎臟排水出現(xiàn)功能障礙，這個時候，如果仍攝入較多的水份，就會出現(xiàn)“水過多”甚至“水中毒”的臨床表現(xiàn)。就好比浴缸的出水管堵住了，如果仍然放入較多的水，水就會溢出，體內(nèi)血管內(nèi)的容量是固定的，多余的水份沒有地方去，就會滲漏到組織間隙引起水腫，早期皮下水腫尚且不會帶來嚴重后果，但一旦引起胸腹水、腦水腫或急性左心衰就會威脅到患者的生命。急性腎損傷引起的水平衡失調(diào)該如何治療呢？其實治療的原則很簡單，即限制水份和鈉鹽的攝入同時增加其排出。有的病友可能會問，限制水份的攝入容易理解，但為什么要限鈉鹽呢？其實急性腎損傷的時候，腎臟排水和排鈉鹽的功能均下降，如果不限制鈉鹽的攝入，可引起血液的滲透壓升高，導致血容量進一步升高，加重高血壓、左心功能不全等“水中毒”的表現(xiàn)。增加水份和鈉鹽的排出則要借助藥物的作用了，臨床上常用的藥物是“利尿劑”，這些藥物作用于腎小管，增加水份和鈉鹽的排出，在許多類型的急性腎損傷時可以有效增加尿量，以解“燃眉之急”。美國學者對1000例急性腎損傷患者的一項研究表明，急性腎損傷后應用利尿治療可減少患者的死亡率，該效應可能由體液平衡所介導。這項研究很好地告訴我們在急性腎損傷患者中使用利尿劑的重要性。但要注意的是：1）并非所有類型的急性腎損傷均適合使用利尿劑。為什么要這樣說呢？首先我們前面說過，急性腎損傷并非一種單一疾病，其病因非常復雜，并非所有類型的急性腎損傷均存在血容量增加，有些類型的急性腎損傷患者血容量不變甚至減少。比如前面說到的嚴重腹瀉可引起低血容量性的急性腎損傷，此時患者多存在低血壓甚至休克，如果使用利尿劑會進一步加重血容量不足，使得病情加重；2）用利尿劑治療急性腎損傷的同時不要忘記另一項更加有效的治療手段-透析。透析是改善體內(nèi)水及電解質(zhì)平衡最有效的手段。很多患者懼怕透析，擔心一旦開始透析就擺脫不了透析，甚至有些醫(yī)生也有類似的想法，或者覺得透析治療太麻煩而情愿選擇保守的藥物治療，其實這些想法都是不正確的。急性腎損傷不同于慢性腎衰也就是“尿毒癥”，如果治療得當，患者完全有可能擺脫透析甚至“痊愈”。打個比方，臨床上很常見的“橫紋肌溶解綜合癥”是急診急性腎損傷的常見原因之一，這個病常出現(xiàn)在劇烈運動、高熱或癲癇之后，其發(fā)病機理是上述情況導致肌肉溶解，大量肌紅蛋白堵塞腎小管，就像下水道被堵住一樣，使得腎小球不能正常濾過，患者體內(nèi)水鈉潴留，許多患者死于心衰、肺部感染等并發(fā)癥?？上攵?，由于腎小管被完全堵住了，這種情況下使用利尿劑效果往往不佳，最有效的治療方案就是及時進行透析，排出過多的水份和毒素，幫助患者渡過難關(guān)，如果治療及時，其腎功能是完全能夠恢復的。我們臨床上遇到許多病人由于懼怕透析，錯過了最佳干預和治療的時機，導致患者死于相關(guān)并發(fā)癥，這是非常可惜的。關(guān)于透析的方法，臨床上最常用的方法是血液透析或血液濾過，血液濾過對血液動力學的影響較小，比較適合重癥或血液動力學不穩(wěn)定的患者，兩種方法都能及時解除患者體內(nèi)水平衡和電解質(zhì)平衡失調(diào)的狀況，挽救患者生命。近些年來，也有研究在急性腎損傷患者中利用腹膜透析治療，取得了很好的治療效果?？傊?，當急性腎損傷發(fā)生水平衡失調(diào)，在藥物治療的同時，應該積極考慮透析治療進行干預，可增加治療的成功率。我們應該如何避免急性腎損傷和水平衡失調(diào)的發(fā)生？首先我們要預防和早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷。大家知道，很多急性腎損傷是藥物引起的，比如氨基糖甙類抗生素、含碘造影劑、重金屬制劑、部分腫瘤化療藥物可引起急性腎損，特別在老年人、糖尿病、高粘綜合癥和腎功能不全的患者應用這些藥物應非常謹慎。還有一些原本沒有腎毒性的藥物，如果沒有正確使用，也會引起急性腎損傷的發(fā)生。比如我們臨床最常用的腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是一類非常有效的治療高血壓藥物，正確使用該藥還可以起到延緩慢性腎臟病患者腎功能惡化的作用，但是如果應用在單側(cè)腎動脈狹窄或有效血容量不足的患者，則有可能導致腎臟缺血加重，甚至產(chǎn)生急性腎損傷。所以患者一定不要自行“亂用藥”，任何藥物使用前要問問自己的醫(yī)生，讓醫(yī)生作出專業(yè)的判斷。此外腎臟是一個對缺血非常敏感的臟器，有效灌注對于維持腎臟功能非常重要，要預防急性腎損傷就一定要避免腎臟缺血。比如當嚴重腹瀉、嘔吐的時候，需要及時補充液體，同樣，特別對于老年人和兒童，當酷暑或發(fā)高燒等情況下，“多喝水”是保護腎臟、避免腎臟缺血而發(fā)生急性腎損傷最好的辦法。所以說避免使用可導致腎臟損傷的藥物以及適當多喝水可以有效避免急性腎損傷的發(fā)生，而當急性腎損傷合并有水鈉潴留后，我們則要限制水和鈉鹽的攝入，當急性腎損傷出現(xiàn)明顯的水平衡和電解質(zhì)平衡紊亂時，我們應該積極考慮血液凈化治療，而不應該一味地采用保守藥物治療。雖然急性腎損傷沒有特效治療藥物，但我們只要合理用藥、合理選擇治療方法，仍然能夠有效預防其發(fā)生以及促使腎功能恢復。本文系謝靜遠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。