肝膽外科

直播時間：2022年06月08日15:07主講人：任家俊主治醫(yī)師上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院肝膽外科問題及答案：問題：謝謝醫(yī)生，如果出現(xiàn)過度擴張如何處理，謝謝！視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：問下醫(yī)生，膽囊切除手術(shù)后如何避免膽總管擴張？謝謝視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：請問您肝硬化抗血栓要用藥嗎？鼻出血也頻發(fā)怎么辦？謝謝視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：肝腎功能已查無異常，請問這是怎么回事問題：乳癌術(shù)后9個月手心腳心發(fā)黃，眼皮腫了一個月了，視頻解答：點擊這里查看詳情>>>

很多膽囊結(jié)石合并膽囊炎的患者來我門診就診時，總會咨詢一個問題：“醫(yī)生，我的情況可以做保膽手術(shù)嗎？”。今天我們就來聊一聊保膽手術(shù)的話題。很多人可能不知道，人類歷史上第一次完成的膽囊手術(shù)并不是膽囊切除術(shù)，而是保膽取石術(shù)。1867年德國Bobb教授為一名急性膽囊炎膽結(jié)石患者進行了膽囊切開取石，局限于醫(yī)療條件和技術(shù)水平，當時的外科醫(yī)生無法完成膽囊切除術(shù)，只能通過取出結(jié)石緩解患者癥狀，保證生命安全。1882年德國Langenbuch教授才完成了有報道的第一例膽囊切除術(shù)?？梢姀哪懙劳饪崎_創(chuàng)之初，就出現(xiàn)了針對膽囊結(jié)石的“保膽取石”術(shù)。之后膽囊結(jié)石外科治療的開創(chuàng)者Langenbuch教授提出了膽囊結(jié)石的溫床學說，即“膽囊是產(chǎn)生結(jié)石的溫床，膽囊切除是非常必要的”。故迄今為止，膽囊切除術(shù)是治療包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉在內(nèi)所有膽囊良性疾病的金標準。上世紀90年代以來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，特別是腹腔鏡和膽道鏡器械在膽道外科手術(shù)中的廣泛運用，不少外科醫(yī)師開展了微創(chuàng)“保膽”取石手術(shù)，其中部分專家開始鼓吹保留膽囊效果并夸大膽囊切除的后遺癥。于是在第一例膽囊切除手術(shù)完成140年后的今天，“保膽”手術(shù)再次出現(xiàn)在患者視野中并受到熱烈追捧。不可否認保膽手術(shù)在近期確實可取得較滿意的取石效果，同時滿足患者的保膽訴求。但在實際醫(yī)療環(huán)境中，絕大多數(shù)三甲醫(yī)院醫(yī)生都對保膽手術(shù)持否定態(tài)度。保膽的事實真相究竟如何呢？從哲學層面講，人類應對疾病的一般原則：明確致病原因、闡明發(fā)病機理、認清疾病客觀規(guī)律變化、采用合理有效的方法從根本上祛除病因并恢復正常功能狀況。膽囊本身有濃縮和儲存排泄膽汁兩個功能，人體膽汁是肝臟肝細胞產(chǎn)生，并通過膽道系統(tǒng)由肝內(nèi)排泄至肝外膽管，在膽囊內(nèi)短暫濃縮停留后再次排出通過膽總管進入十二指腸幫助消化。而膽囊結(jié)石成分復雜、成因復雜。雖然膽囊結(jié)石往往與膽囊炎癥同時存在，但目前學術(shù)界主流觀點認為膽囊本身慢性炎癥和膽囊濃縮排泄膽汁功能異常及內(nèi)環(huán)境紊亂才是引起膽囊結(jié)石形成的根本原因（先有膽囊炎癥、功能異常和內(nèi)環(huán)境紊亂才導致結(jié)石產(chǎn)生）。此外膽囊內(nèi)微環(huán)境、膽囊濃縮排泄功能、膽囊黏膜慢性炎癥、膽汁成分、飲食習慣、膽固醇水平等都是影響膽結(jié)石形成的因素。綜上所述，單純?nèi)コ懡Y(jié)石并不能逆轉(zhuǎn)膽囊慢性炎癥、膽囊功能異常和內(nèi)環(huán)境紊亂的進程，也不能保證今后結(jié)石不再復發(fā)。切除膽囊后，膽汁通路并沒有受到影響，膽囊儲存排泄膽汁的功能可由膽總管部分代償。在保膽手術(shù)臨床實踐中，國內(nèi)各大醫(yī)院的既往經(jīng)驗也證實了以上的觀點。首先要指出的是保膽取石手術(shù)并非難以啟及的核心技術(shù)，其手術(shù)難度相對更小、手術(shù)風險更低（無需解剖顯露膽囊三角區(qū)），所以很多基層醫(yī)院都可以開展該術(shù)式。在上世紀90年代初，伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣，保膽手術(shù)憑借其符合患者心理預期的優(yōu)勢，促使包括瑞金醫(yī)院在內(nèi)的許多著名三甲醫(yī)院都掀起了一股腹腔鏡保膽手術(shù)熱潮，我們的外科前輩很早就已經(jīng)開展了這種術(shù)式。但之后隨訪結(jié)果卻顯示很多保膽患者術(shù)后1-2年內(nèi)出現(xiàn)膽結(jié)石復發(fā)或膽囊炎癥狀。這些患者不得不接受二次手術(shù)切除膽囊，最終花了兩次手術(shù)的成本代價完成了一次手術(shù)的效果。從此，這些醫(yī)院和外科前輩們都逐漸摒棄了不規(guī)范的保膽手術(shù)。另外有些醫(yī)院推廣的所謂“保膽摘息肉”手術(shù)，這更是不規(guī)范的操作。膽囊息肉本身是膽囊黏膜上長出的組織，帶蒂有血供。即使通過外科方式切除息肉，息肉基底部仍有再生息肉甚至癌變的可能。而且保留膽囊的同時也保留了黏膜其他部位生長息肉的可能性，不能解決息肉再次生長甚至癌變的根本問題。在我國2019年最新版《膽囊癌診斷和治療指南》中，明確提出了“保膽取石”后的膽囊是膽囊癌發(fā)生高危因素的論斷。這主要是基于保膽手術(shù)后，膽囊黏膜慢性炎癥和膽囊內(nèi)環(huán)境紊亂并未得到消除的這一事實。保膽術(shù)后，膽囊黏膜繼續(xù)長期暴露在各種炎癥因子和慢性刺激因素中，宏觀上表現(xiàn)為慢性炎癥導致膽囊壁增厚或膽囊萎縮，微觀上表現(xiàn)為黏膜上皮損傷→修復→損傷的反復過程，最終（超過15-20年）部分黏膜上皮細胞突變出現(xiàn)不典型增生→原位癌→癌變，這就我們所說的炎-癌轉(zhuǎn)化過程。眾所周知，膽囊癌的惡性程度極高，是消化道腫瘤中預后最差的癌癥，總體五年生存率不足5%，被稱為癌癥的王中王。膽囊癌變后即使及時進行根治手術(shù)，患者預期壽命往往也很短，術(shù)后很快會出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移。綜上所述，保膽手術(shù)在實質(zhì)上保留了膽囊遠期發(fā)生癌變的潛在風險，這也是指南和真實世界中絕大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生對保膽手術(shù)持否定態(tài)度的主要原因。最后需要說明的是，我們反對的是不規(guī)范的保膽手術(shù)，因為它違反醫(yī)療原則，對患者的生命健康帶來潛在風險，是不應該推廣的。對于年輕且有強烈保膽意愿、接受術(shù)后結(jié)石復發(fā)等風險的患者，保膽手術(shù)并非不可取，但需要嚴格把控手術(shù)指征。規(guī)范的保膽手術(shù)標準一般包括以下內(nèi)容：（1）年輕人群；（2）既往無膽囊炎或膽絞痛發(fā)作史；（3）膽囊內(nèi)為單發(fā)結(jié)石且無嵌頓；（4）膽囊收縮功能正常。由此可見，規(guī)范的保膽手術(shù)條件苛刻，現(xiàn)實中符合手術(shù)指征的病人只有極少數(shù)人群，大部分膽囊結(jié)石患者都不符合這一手術(shù)標準。但可悲的是，目前很多進行保膽手術(shù)的醫(yī)院都迎合患者心理，一味擴大手術(shù)指征，將年齡較大、膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎癥反復發(fā)作甚至膽囊萎縮/功能紊亂的患者都納入保膽手術(shù)對象，從而導致大量不規(guī)范的保膽手術(shù)出現(xiàn)以及隨之而來的結(jié)石高復發(fā)率，甚至膽囊遠期癌變等嚴重并發(fā)癥。總結(jié)一下，保膽取石手術(shù)并不能從根本上扭轉(zhuǎn)膽囊慢性炎癥、膽囊功能異常和內(nèi)環(huán)境紊亂，保膽手術(shù)在實質(zhì)上保留了膽囊近期結(jié)石/息肉復發(fā)和遠期發(fā)生癌變的風險，所以這是一種不規(guī)范的手術(shù)方式。我個人基本不實施保膽手術(shù)，也不推薦患者進行不規(guī)范的保膽手術(shù)。

今天在這里分享肝移植治療肝門膽管癌三個案例 Case1一例合并乙肝肝硬化的肝門膽管癌患者，轉(zhuǎn)輾幾個大醫(yī)院，評估均為不可切除，膽紅素500多，CA199400多，根據(jù)影像學診斷為肝門膽管癌，乙肝后肝硬化，門靜脈高壓癥，慢乙肝！肝門膽管癌BC分型IIIa，術(shù)前PTCD減黃等待供肝，后成功肝移植。目前已無瘤存活5年余，正常生活工作！ Case2此例患者也是男性，47歲，BCIIIa,腫瘤侵犯右肝動脈及肝總動脈，腫瘤直徑超過3cm！目前已肝移植后無瘤存活13年余，正常工作生活！ Case329歲男性，肝VIII段腫瘤侵犯肝門膽管，術(shù)前診斷圍肝門膽管癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，已無法根治切除，PTCD減黃效果不佳。因無其他治療方法，預計生存不會超過半年！后行肝移植，手術(shù)順利，未輸血，術(shù)后13天出院！術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為惡性程度極高的少見類型，并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前PET等未發(fā)現(xiàn)），術(shù)后給予了口服化療藥物！很遺憾，患者術(shù)后八月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，僅生存16個月！