麻醉科

一談到“全身麻醉”這四個字，不少人會心存忌憚，主要的問題包括全身麻醉過后醒不過來怎么辦；全身麻醉后我會變笨嗎；全身麻醉時會有醫(yī)生管我嗎，等等。不可否認(rèn)，這些都是關(guān)乎病人切身利益的問題，但是在回答這些問題之前，我想反問一下，您是否已經(jīng)了解了全身麻醉？如果答案是否定的話，請允許我對全身麻醉做一介紹，撩開全身麻醉的神秘面紗。全身麻醉主要分為三種：靜脈麻醉、吸入麻醉和靜吸復(fù)合麻醉。靜脈麻醉指通過靜脈注射麻醉藥物后產(chǎn)生全身麻醉作用。吸入麻醉是通過吸入麻醉氣體后產(chǎn)生全身麻醉作用。靜吸復(fù)合麻醉則是聯(lián)合使用靜脈麻醉和吸入麻醉的方法對病人實施全身麻醉。三種方法各有利弊，靜脈麻醉給藥量精確，可以根據(jù)需要分別給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，缺點是需要靜脈注射且給藥后恢復(fù)相對較慢；吸入麻醉操作簡單且無痛苦，起效迅速且恢復(fù)時間短，缺點是可造成手術(shù)室環(huán)境污染，鎮(zhèn)痛效果較差，有些揮發(fā)性麻醉藥物（如七氟烷）會造成病人蘇醒期譫妄；對于長時間的重特大手術(shù)目前基本采取靜吸復(fù)合麻醉，其優(yōu)點是防止藥物蓄積對病人造成呼吸抑制，保證病人的通氣和供氧，同時也減少了麻醉藥物的各自用量。靜脈麻醉、吸入麻醉和靜吸復(fù)合麻醉最大的區(qū)別在于后者需要使用肌松藥，而前兩者不需要。肌松藥主要作用于橫紋肌，給藥后病人的呼吸肌受到了抑制，麻醉醫(yī)生必須給病人進行氣管，連接呼吸機，給予機械通氣，保證病人的供氧。手術(shù)結(jié)束前就可以停止麻醉給藥，讓藥物在體內(nèi)代謝后，等待病人的蘇醒。雖說麻醉已經(jīng)停止給藥，但是病人仍然處于危險之中，仍有可能因呼吸道梗阻、嘔吐誤吸、藥物殘留造成病人缺氧。一般在病人蘇醒期間，會有醫(yī)生和護士看護，防止發(fā)生意外情況。直到病人意識恢復(fù)、生命體征穩(wěn)定、能聽懂醫(yī)護人員的指令、沒有不適，才能將病人由手術(shù)室送回病房。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科 張瑞冬上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科 陳錫明近年來，肥胖發(fā)生率顯著上升，在發(fā)達國家約為15%~20%。小兒的肥胖發(fā)生率也處于上升趨勢，在美國約為25%，在中國約為7%。肥胖導(dǎo)致高血壓、Ⅱ型糖尿病以及冠狀動脈疾病在青少年和兒童期的發(fā)病率增高。小兒麻醉醫(yī)師需處理以前在成年病人中才有的圍術(shù)期問題。1. 定義體重指數(shù)（BMI）常用于描述成人超重和肥胖的程度，以病人體重除以身高的平方（kg/m2）表示。成年人BMI≥25為超重，≥30為肥胖，>40則為病理性肥胖。BMI未將脂肪和肌肉分布的個體差異考慮在內(nèi)，也未考慮到骨密度、體型和種族差異等影響因素。BMI用于小兒需隨著小兒的年齡和性別加以改變。并參考疾病預(yù)防控制中心制定的性別特異性與年齡相關(guān)的BMI生長圖做出判斷?？梢愿鶕?jù)性別特異性圖譜確定各年齡段小兒的BMI。若小兒的測量值達到或超過第95位百分位數(shù)則屬于超重。因此，小兒性別和年齡所對應(yīng)的百分位數(shù)比BMI的數(shù)值更加重要。2. 與肥胖相關(guān)的病理生理2.1 呼吸問題肥胖小兒的胸壁順應(yīng)性下降，胸壁肌肉常無法完成滿意的前向運動，肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，功能性余氣量、呼氣儲備量、肺活量和吸氣量均有所下降。此外，第1秒用力呼氣容積（FEV1）、25%～75%肺活量間用力呼氣流（FEF25-75）、肺內(nèi)一氧化碳彌散容積（DLCO）也有所下降。肥胖小兒也可表現(xiàn)為阻塞性肺部疾患，罹患哮喘和運動誘發(fā)哮喘的概率升高。BMI增加與哮喘發(fā)生率及其嚴(yán)重程度之間存在著明確的正相關(guān)。其中肥胖女孩更易于發(fā)生哮喘。肥胖小兒常患有睡眠呼吸障礙或呼吸暫停，患兒常發(fā)生夜間缺氧、呼吸性酸中毒、肺動脈高壓、紅細胞增多癥等癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心力衰竭（所謂的Pickwickian綜合征）。肥胖小兒發(fā)生肺不張的概率是其他小兒的兩倍。可能與閉合容量增加導(dǎo)致了氣體殘留和流經(jīng)此區(qū)域的血流無效通氣有關(guān)。肺內(nèi)分流加重了低氧血癥。2.2 心血管問題肥胖常與高血壓、血脂異常、胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病、左心室肥厚和肺動脈高壓相關(guān)。Sorof和Daniels發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)病率與BMI呈正相關(guān)。肥胖病人因交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，胰島素抵抗以及血管結(jié)構(gòu)和功能異常而導(dǎo)致高血壓。肥胖患者因胰島素抵抗和內(nèi)臟脂肪增多使收縮壓升高。肥胖小兒的動脈順應(yīng)性較低，動脈系統(tǒng)的擴張性下降。肥胖小兒心輸出量和血容量都有所增加，可能與脂肪組織血管化有關(guān)。據(jù)估計，每增加1kg脂肪組織心輸出量增加0.1L/min。肥胖小兒靜息時心率下降到正常低限而每搏輸出量增加，使得心輸出量也增加。隨著病人體重的增加，氧耗和二氧化碳生成量也相應(yīng)增加。氧需求增加的同時也增加了心臟負擔(dān)。大多數(shù)肥胖病人面臨著嚴(yán)重高血壓的危險。在超重的青少年中，左心室變得肥厚，一些病人的右心室壓力增高。正因為這些改變，增加了其對氧的需求，嚴(yán)重肥胖的青少年（BMI≥40）可能發(fā)生肥胖性心肌病，這是導(dǎo)致其發(fā)生進行性心力衰竭和心源性猝死的危險因素。2.3 內(nèi)分泌問題肥胖青少年罹患Ⅱ型糖尿病的百分?jǐn)?shù)在增加，其中部分患兒需要依賴胰島素。胰島素抵抗在肥胖小兒中很常見，且與胰島素抵抗代謝綜合征、高脂血癥及高血壓等相關(guān)。血清胰島素水平與肥胖小兒的收縮壓水平密切相關(guān)，同時也與高瘦素血癥和內(nèi)臟脂肪增加相關(guān)。3. 與肥胖相關(guān)的藥理學(xué)目前尚缺乏肥胖小兒中常用藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)資料，而且很多知識來自于成年人的文獻。此外，現(xiàn)有的文獻針對同一種藥物常存在著互相矛盾的結(jié)果，這可能與病人的年齡和肥胖程度有關(guān)。目前尚無有關(guān)肥胖人群中蛋白質(zhì)結(jié)合本質(zhì)方面的資料。也有某些文獻提出肥胖者的肝臟代謝發(fā)生了改變，而這些觀點尚未得到統(tǒng)一。影響藥物攝取和分布的主要因素是體內(nèi)組份、血漿蛋白結(jié)合力、局部血流以及器官修飾和排泄藥物的相對成熟度。小兒體內(nèi)的組份會隨著年齡發(fā)生顯著的改變，而且超重小兒的身體組份不同于正常小兒。關(guān)于肥胖病人體內(nèi)組份的常用術(shù)語包括總體重（TBW）、理想體重（IBW）和瘦體重（LBM）。IBW不同于LBM。肥胖病人的脂肪組織會隨著LBM的增加而增加。事實上，20％～40％的肥胖病人TBW的增加歸因于LBM的增加。肥胖病人應(yīng)用高度親脂性藥物后其分布容積較正常人明顯增加，這些藥物包括巴比妥類藥物和某些苯二氮卓類藥物。但普奈洛爾盡管是高度脂溶性，其分布容積反而減少，提示其中還有其他因素的參與。親脂性較低或水溶性藥物的分布容積變化較少。硫噴妥鈉和咪達唑侖在肥胖病人體內(nèi)的分布容積增加。因此，推薦根據(jù)病人的TBW決定給藥劑量。異丙酚也是一親脂性藥物，但在肥胖病人體內(nèi)的分布容積并不增加。藥物的清除率和穩(wěn)態(tài)分布容積與TBW相關(guān)。建議異丙酚給藥時先按照IBW決定初始劑量，再根據(jù)TBW決定持續(xù)輸注劑量。異丙酚具有親脂性，但由于脂肪組織的灌注相對較差，而且相當(dāng)部分是在肝臟外代謝，因此異丙酚的蓄積作用較少發(fā)生。維庫溴銨和羅庫溴銨等極性和親水性神經(jīng)肌肉阻斷藥已被廣泛地用于肥胖病人的麻醉，而且這兩種藥物均分布于瘦肉組織。如果根據(jù)TBW決定給藥劑量，將會延長恢復(fù)時間，因此推薦根據(jù)IBW決定給藥劑量。順式阿曲庫胺和阿曲庫胺兩種藥物的消除均不需要依靠任何器官，且對于肥胖病人的作用時間無明顯延長。但若按照TBW給藥，順式阿曲庫胺的作用時間反而可能延長。琥珀膽堿在肥胖青少年中的作用強度與體重正常者相似，應(yīng)當(dāng)根據(jù)TBW而不是LBM或IBW給藥。芬太尼和舒芬太尼在脂肪組織和瘦肉組織中均有分布，分布容積較大，可按TBW給藥。瑞芬太尼消除快，且在肥胖病人體內(nèi)的分布容積較小。異氟烷、七氟烷和地氟烷可用于肥胖病人。七氟烷的消除時間較地氟烷長。七氟烷在肥胖病人體內(nèi)的氟化物濃度較非肥胖病人增高。地氟烷具有攝取快、恢復(fù)迅速等特點，且不具有七氟烷可能的副作用。4. 麻醉處理4.1 術(shù)前準(zhǔn)備傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，肥胖病人術(shù)前用藥過度可能發(fā)生呼吸抑制，因此被列為禁忌。肌肉注射給藥不能有效地到達相應(yīng)的肌肉部位，因此也不宜使用。一直以來就關(guān)注著肥胖小兒術(shù)前的胃食管反流問題。早期研究表明，肥胖小兒的胃液量增加且胃液的pH值較低。因此認(rèn)為，肥胖患者在麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生嘔吐和誤吸的可能性增大，術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎的危險性也有所增加。但是近期的研究對此觀點提出了挑戰(zhàn)。通過大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無一例肥胖兒童發(fā)生胃酸誤吸。與體瘦的病人相比，肥胖病人同時具有大容量/低pH胃液的概率較低。Maltby等也發(fā)現(xiàn)肥胖病人口服300mL清飲料后擁有正常的胃排空。以上的結(jié)果均來自于原來未罹患有返流性疾病的病人。近來有文獻建議，無返流性疾病的肥胖小兒可以和非肥胖小兒一樣遵循相同的禁食原則。4.2 體位問題麻醉狀態(tài)下肥胖病人的體位對于呼吸循環(huán)動力學(xué)的影響較大。肥胖病人對于仰臥位和頭低位的耐受性相對較差，相反頭高位、俯臥位或者側(cè)臥位使肥胖病人更容易耐受。仰臥位可使肥胖小兒的靜脈回流、肺血流、心輸出量以及動脈血壓由于血流的再分布而增加。此外腹腔內(nèi)容物可以妨礙橫膈的移動，改變肺容量。麻醉藥和肌肉松弛藥使上述影響更加明顯。仰臥位復(fù)合Trendelenburg位時，將使其生理功能進一步惡化。肥胖小兒采用仰臥位時，可將其頭部抬高30°～45°，以改善患兒的呼吸動力學(xué)和心臟貯備功能。4.3 術(shù)中監(jiān)測病理性肥胖病人的阻抗過高，心電圖可表現(xiàn)為低電壓。軟組織厚度增加會影響脈搏氧飽和度監(jiān)測，而將探頭放置于鼻子、嘴唇或者小指等處，可以改進監(jiān)測的準(zhǔn)確性。肥胖病人常無合適大小的袖帶，引起無創(chuàng)血壓監(jiān)測的誤差。此外，上臂形狀也會影響血壓讀數(shù)。肥胖者的上臂呈圓錐形，而非肥胖者的上臂呈圓柱形，因此普通的袖帶不一定適用于肥胖病人。近來，已經(jīng)開始測試其他一些無創(chuàng)性血壓測量裝置，其原理基于連續(xù)壓迫橈動脈。這些裝置顯示與侵襲性記錄儀具有良好的相關(guān)性。當(dāng)然，有學(xué)者支持除了特別短小的手術(shù)之外其他都用侵襲性監(jiān)測手段。病理性肥胖病人因FRC、通氣-血流比失衡以及肥胖所致的潮氣量中死腔量的改變有可能影響呼氣末CO2監(jiān)測。近來研究表明病理性肥胖的病人進行胃旁路手術(shù)時監(jiān)測經(jīng)皮（TC）-CO2要比呼末（ET）-CO2更精確。TC-CO2與PaCO2之間的絕對差值為0.2 kPa ，而ET-CO2 與 PaCO2之間相差0.7 kPa (P ≤.0001)。 但TC-CO2存在監(jiān)測前需要預(yù)熱、設(shè)備可能出錯以及需要校準(zhǔn)等問題。4.4 部位麻醉肥胖病人也可以使用區(qū)域阻滯和鎮(zhèn)痛技術(shù)，腰麻或者硬膜外麻醉復(fù)合淺全麻已被廣泛地用于肥胖病人。外周神經(jīng)阻滯可用于肥胖病人的某些手術(shù)。但是，肥胖導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變，常見的骨性標(biāo)志辨認(rèn)不清，加大了區(qū)域麻醉的操作難度。肥胖病人的硬膜外腔容積減小，局麻藥容易擴散，阻滯平面易于升高，一旦運動和交感阻滯超過T5水平則會發(fā)生呼吸和心血管功能抑制。4.5 術(shù)后并發(fā)癥Dindo等對6336例成年病人（包括808例肥胖病人和239例病理性肥胖病人）進行了前瞻性研究，結(jié)果顯示肥胖病人與非肥胖病人之間的住院天數(shù)、發(fā)病率和死亡率比較沒有差異。Klasen等對1962例BMI大于30的病人及對照組進行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI較高和進行非心臟手術(shù)的后果之間不存在顯著的相關(guān)性。因此認(rèn)為肥胖并不是圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率的獨立的危險因素。有報道在161例肥胖病人中測量術(shù)前、拔管后1h和3h的肺功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺活量隨著BMI增加而進行減少。病理性肥胖和腹部切口的病人其結(jié)果最差。另有研究比較病理性肥胖和非肥胖病人，觀察術(shù)前、拔管后即刻、拔管24h后的胸部CT掃描結(jié)果。發(fā)現(xiàn)病理性肥胖病人術(shù)前就存在較明顯的肺不張，麻醉后甚至術(shù)后24h后其肺不張病情仍會繼續(xù)加重。而非肥胖病人的肺不張多會在24h后消失。此外，在一份1246例12歲以下進行齒科手術(shù)的病例資料中，有183例兒童的BMI大于BMI的第95百分位數(shù)。該研究比較了肥胖兒童和非肥胖兒童的喉痙攣、開放靜脈的難度、術(shù)中和術(shù)后嘔吐、術(shù)中和術(shù)后缺氧以及ICU留觀等意外的發(fā)生率，兩者間沒有差異。5. 總結(jié)肥胖和超重是世界范圍內(nèi)流行的健康問題。兒童和青少年肥胖患者可能在早期就出現(xiàn)心血管和內(nèi)分泌問題。盡管傳統(tǒng)觀點認(rèn)為肥胖病人在圍術(shù)期面臨著高風(fēng)險，但最近來自成人和兒童的研究結(jié)果對此觀點提出了挑戰(zhàn)。如今越來越多的有關(guān)肥胖的問題已經(jīng)得到了認(rèn)識，但結(jié)果不容樂觀。重視圍術(shù)期間肥胖可能引發(fā)的問題可以改善患兒的預(yù)后。

罹患先天性心臟病對孩子和整個家庭來說都是一件不幸的事情，但是如果能有手術(shù)糾治的機會，應(yīng)該來說這還是不幸之中的萬幸。我平時經(jīng)常跟先心病患兒家長進行術(shù)前麻醉宣教，今天就將其寫下，讓更多的家長在術(shù)前能有充分的時間加以了解。先心病手術(shù)需要進行全身麻醉，不管后續(xù)操作如何復(fù)雜，初始只需一根小小的能給藥的靜脈即可。靜脈注射麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥之后，孩子入睡，處于全麻狀態(tài)。根據(jù)孩子年齡行氣管插管，連接呼吸機給予機械通氣。因為心臟手術(shù)操作復(fù)雜，影響因素多，為了給心外科醫(yī)生創(chuàng)造手術(shù)條件，還需進行下列操作：⑴動脈穿刺置管，目的是監(jiān)測心臟每一次跳動后的血壓，這比一般的通過袖帶量出的血壓更準(zhǔn)更及時，哪怕是偶爾的一次早搏引起的血壓降低都能在監(jiān)護儀上清楚顯示；⑵中心靜脈穿刺置管，目的是監(jiān)測中心靜脈壓進而用于鑒別血容量或心功能所致的低血壓，也可用于連續(xù)輸注兒茶酚胺類強心藥物，尤其是法洛氏四聯(lián)癥患兒的手術(shù)更不可缺少這一操作；⑶股靜脈穿刺置管，目的是為補充血容量提供通路。完成以上操作，就可以讓外科醫(yī)生消毒手術(shù)了。整個手術(shù)過程中，可以通過吸入麻醉氣體或者靜脈連續(xù)輸注藥物維持麻醉。等外科醫(yī)生完成手術(shù)主要的操作步驟，結(jié)束體外循環(huán)后，麻醉醫(yī)生還需繼續(xù)使用心血管活性藥物等維持孩子的生命體征穩(wěn)定。除此之外，麻醉醫(yī)生在手術(shù)過程中還需使用器官保護藥、止血藥等多種藥物，因此，麻醉醫(yī)生此時還在手術(shù)室中充當(dāng)著“內(nèi)科醫(yī)生”的角色。無論哪種先心病手術(shù)，麻醉操作過程基本相似，但麻醉醫(yī)生需根據(jù)孩子的病情，使用不同藥物和麻醉管理方式以配合心外科醫(yī)生，最終才能取得滿意的手術(shù)效果。