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醫(yī)療界的雨污分流工程
—直腸膀胱瘺的外科治療直腸膀胱瘺就是直腸與膀胱相通，小便中夾有糞便或者氣體，肛門間斷流出尿液。病人經(jīng)常會發(fā)生尿路感染，苦不堪言。直腸膀胱瘺發(fā)病率低，發(fā)病原因：（1）手術損傷。如直腸癌手術、前列腺手術，不慎造成直腸膀胱瘺。（2）放療損傷。（3）外傷，尤其是車禍傷。南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科在手術治療直腸膀胱瘺方面積累了一整套成熟的手術方法和經(jīng)驗，讓尿液排出和糞便排出分屬二種管道，互不干擾，互不影響，所有的手術病人均獲得治愈。黃平醫(yī)生的科普號
一例輸尿管陰道瘺合并膀胱陰道瘺手術病例匯報患者40歲，女性，因“全子宮術后15天，陰道流液2天”入院?，F(xiàn)病史：因“子宮多發(fā)肌瘤”，故2023.02.18外院行全麻下行“腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術”，術后切口愈合好，無不適，術后第4天出院。入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)陰道不自主流液，無法控制，色澄清，量中，再次就診我院，擬“輸尿管陰道瘺？”收住入院。既往：發(fā)現(xiàn)“高血壓”10余年，規(guī)律口服“絡活喜1#qd”左側(cè)輸尿管及左側(cè)腎盂輕度擴張積水，左側(cè)輸尿管盆段可見一竇道與陰道相連，陰道內(nèi)可見造影劑。超聲：左側(cè)輸尿管擴張，內(nèi)徑約0.6cm。右側(cè)輸尿管未見擴張。膀胱未見明顯異?；芈?。子宮未探及。檢查期間見陰道腔逐漸擴張，最大時范圍約5.9cm（長徑）×4.4cm（寬徑）×2.3cm（厚徑），陰道上段前壁似見連續(xù)性中斷，徑約0.3cm，向膀胱后壁后方延伸可見一液性區(qū)，范圍約1.7cm×0.8cm，待排除膀胱陰道痿。輸尿管陰道瘺，待排除膀胱陰道瘺輸尿管陰道瘺的診斷：①輸尿管損傷婦科良性疾病術后。②陰道漏尿，術后第1～3周，出現(xiàn)尿瘺。③腎盂、輸尿管擴張。膀胱陰道瘺的診斷：①陰道不自主漏尿。②超聲檢查陰道上段前壁似見連續(xù)性中斷。兩者鑒別：可通過臨床癥狀進行鑒別，前者漏尿時間與體位無關，后者漏尿時間與體位和瘺孔的位置相關；可通過膀胱鏡檢查鑒別。行腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術+膀胱陰道修補術+左輸尿管留置DJ管+膀胱鏡檢查術1、膀胱鏡檢查術，術中診斷膀胱陰道瘺患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡：鏡下見膀胱內(nèi)尿液清澈，雙側(cè)輸尿管口可見，噴尿清，輸尿管間峭上方可見一瘺口，探查瘺口直通陰道，遂予以留置導絲，可見從陰道引出，診斷為膀胱陰道瘺，撤出輸尿管鏡，留置膀胱導尿管。2、建立氣腹，暴露左側(cè)輸尿管取臍上2cm做一長約1.2cm橫切口直視下進腹，置入12mm戳卡，接氣形成氣腹，置鏡后分別于左（兩個）、右下腹分別作5mm、5mm、10mm切口。并置入相應戳卡，探查；部分大網(wǎng)膜、乙狀直腸及其系膜粘連于左側(cè)盆壁，直腸及系膜粘連于陰道殘端，鈍銳性分離陰道殘端及左側(cè)盆壁粘連。暴露左側(cè)輸尿管，左側(cè)輸尿管下段見一破口，見尿液流出。3、腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術+左輸尿管留置DJ管①橫斷輸尿管作外翻乳頭超聲刀打開左側(cè)后腹膜，暴露左側(cè)髂血管，于其前方找到左輸尿管，分離左側(cè)輸尿管下段，于破口水平橫斷輸尿管，近端進行剖開0.5cm作外翻乳頭，內(nèi)置Y7腫瘤支架管一根于輸尿管內(nèi)，膀胱注鹽水200ml，分離上推腹膜反折，于左前壁切開一舌形。②乳頭植入吸出膀胱內(nèi)液體，將乳頭連同雙J管一端完全植入膀胱，予倒刺線將左輸尿管末端乳頭與膀胱切口吻合并縫合膀胱切口，最后在植入點上緣,再將腹膜及膀胱漿膜與輸尿管外膜縫合兩針,完成乳頭植入。4、膀胱陰道瘺修補術①分離瘺孔沿膀胱陰道瘺孔邊緣切開膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm；沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織。②縫合瘺孔用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁；膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續(xù)雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固，再次膀胱注入生理鹽水300ml，未見吻合口及膀胱縫合切口鹽水漏出。③留置導尿管留置盆腔引流管自左下腹穿刺口引出，逐個關閉穿刺口。囑保持導尿管引流通暢2周，術順，術中出血約150ml。輸液1500ml，術畢尿管通暢，尿色清患者安返病房，予抗感染、補液、營養(yǎng)支持處理。輸尿管吻合部位多選擇在膀胱后頂壁，術中采用"插入式"輸尿管膀胱抗反流吻合術。此法能形成最穩(wěn)定的乳頭，構(gòu)建很好的抗反流機制。如下圖：參考文獻：中華泌尿外科雜志2018年9月第39卷第9期ChinJUrol,September2018,Vol.39,No.9吳偉培,徐桂彬,蘇鄭明.輸尿管陰道瘺分析及治療研究進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2022,38(14):2427-2430.引用自：潘鐵軍.女性輸尿管陰道瘺的外科治療進展[J].中華泌尿外科雜志,2017,38(10).白遵光,王昭輝,代睿欣,朱首倫,潘俊,吳濤.乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術中的抗反流效果[J].中國醫(yī)藥導報,2017,14(21):74-77.現(xiàn)任福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科行政副主任、中華醫(yī)學會泌尿外科分會青年委員、福建省醫(yī)學會泌尿外科分會秘書、福建省醫(yī)學會泌尿外科分會青年委員，福建衛(wèi)生報健康大使?，F(xiàn)為博士生導師。以第一作者或通訊作者在SCI引源雜志及國內(nèi)核心期刊發(fā)表論文約二十篇。申請專利數(shù)項。熟悉各種泌尿外科疾病的診治，已主刀完成手術數(shù)千例。近年來主要專注于泌尿系統(tǒng)腫瘤的診治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、腎腫瘤等疾病的微創(chuàng)手術治療及其綜合治療。擅長機器人（腹腔鏡）下前列腺癌、膀胱癌、腎癌等手術，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神經(jīng)束手術，復雜腎腫瘤的切除和保腎手術。通過優(yōu)化手術流程，明顯縮短了手術時間，提高了患者的快速康復水平。應患者病情需要，近年開展了多項復雜手術，如保留周圍組織的前列腺癌手術、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手術、全機器人腎癌下腔靜脈瘤栓取出手術、輸尿管癌輸尿管全切并腸代輸尿管手術、機器人輔助結(jié)腸代膀胱等手術。撰寫作者：藍靜媛指導老師：李夢強江紹欽終審：竇瑞玲李夢強醫(yī)生的科普號