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疾?。? 腎上腺疾病
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AVS：功能性腎上腺疾病的“北斗”定位系統(tǒng)????標題中的“AVS”為腎上腺靜脈采血的英文縮寫，是通過穿刺股靜脈或上肢靜脈將導管口置于雙側腎上腺靜脈從而精確測量兩側腎上腺靜脈醛固酮等激素分泌水平的一項介入技術。關于AVS的應用價值還需要從繼發(fā)性高血壓說起。????繼發(fā)性高血壓是指由于某些確定的疾病或原因引起的血壓升高，及時去除病因多可使患者擺脫對降壓藥物的終身依賴，同時還可以避免相對于原發(fā)性高血壓更高的心、腦、腎、眼等重要靶器官損害帶來的致死、致殘風險。最新數(shù)據顯示中國近3億高血壓患者中，約10%-15%是繼發(fā)性高血壓。更有甚者，高達約40%的青年頑固性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓。????腎上腺病變是繼發(fā)性高血壓最為常見的病因。由于腎上腺病變組織過度分泌不同的激素也導致了原發(fā)性醛固酮增多，嗜鉻細胞瘤及皮質醇癥等各具鮮明特點的幾類不同疾病。這其中，又以原發(fā)性醛固酮增多癥相對常見。數(shù)據顯示在我國每年逾千萬的新發(fā)高血壓患者中約40萬（4%）為腎上腺醛固酮瘤患者。????通過CT等影像學檢查，功能性腎上腺疾病相關患者中約有15%為雙側病變。這些患者可能存在以下幾種可能性：一是某一側病變激素分泌水平明顯高于對側，這些患者多可通過手術切除分泌優(yōu)勢側病變達到理想治療效果；二是雙側病變激素分泌水平近似，這些患者往往外科治療效果欠佳，多無手術必要而需行長期內科藥物治療。更有甚者，影像學檢查顯示病變較輕甚至不太明顯的一側反而比病變一側異常分泌更高水平的激素。????一項對1977至2009年間總計950名原發(fā)性醛固酮增多（PA）患者的研究顯示：??????高達40%的PA患者其CT/MRI結果與腎上腺靜脈采血(AVS)結果不一致。?????如果僅根據CT/MRI結果，有約15%?AVS提示雙側分泌優(yōu)勢的PA患者接受了不必要的手術；約19%?AVS提示單側分泌優(yōu)勢的PA患者錯失了手術機會，還有約4%的患者接了錯誤一側的手術。??????影像學結果與AVS的一致性在小于40歲的年輕患者中更好（約80%）。???近期，筆者也對本人在2020至2022年期間診治的總計177例PA患者進行了一些初步分析，其中有9例（5.1%）患者通過AVS檢查提示其異常激素分泌發(fā)生于無明顯影像學病變一側，在依據AVS結果行腹腔鏡下優(yōu)勢側腎上腺切除后，經不少于6個月隨訪，結果顯示：??????術前低血鉀患者7人，術后全部患者血鉀均正常。??????術后5名患者無需降壓藥，3名患者使用1種降壓藥，1名患者使用2種降壓藥，血壓可控制在正常范圍。??????術前及術后1月平均非臥位醛固酮水平及醛固酮腎素比值在數(shù)值上均有比較明顯的改善（由于病例數(shù)量有限，未行統(tǒng)計學分析）。????我在日常工作中經常會對腎上腺相關性高血壓患者說這么一番話：盡管在手術分級和麻醉風險上，腎上腺相關手術屬于最高一個級別的外科手術（4級手術），但隨著微創(chuàng)手術技術的不斷成熟和圍手術處理的持續(xù)優(yōu)化，在診斷明確和準備充分的基礎上，腎上腺病變的手術切除可謂是交到外科醫(yī)生手中“瓜熟蒂落"的最后一棒。在目前微創(chuàng)技術下，如無特殊，患者多在術后2小時即可下地，4-6小時即可進食。而AVS在這一多學科協(xié)作的診療路線中正如“北斗”定位系統(tǒng)一般，在腎上腺疾病的精準定位中起到極為重要的作用。由此如下圖所示，最新的中國腎上腺意外瘤多學科管理專家共識也對AVS的應用給予了推薦意見。合理的應用AVS技術在幫助外科醫(yī)生精準切除腎上腺病變的同時也能有效避免不必要的手術，從而使患者獲得更為規(guī)范的治療和更加理想的療效。參考文獻QuencerKB,SinghA,SharmaA.Bestpractices:Indicationsandproceduralcontroversiesofadrenalveinsamplingforprimaryaldosteronism.AmJRoentgenol2022;17:1-1.https://doi.org/10.2214/AJR.22.27692
腎上腺增粗是怎么回事？上一期，介紹了一例病例：一位50多歲女性，腎上腺增粗，經由她的情況，我們介紹了什么是腎上腺，腎上腺都有哪些功能。這一次，我們介紹一下腎上腺增粗都有哪些病理情況，分別需要怎么處理。就像前面說的，腎上腺它是一個有內分泌功能的器官，所以首先，當我們遇到一例腎上腺增粗的病人時，我們醫(yī)生要明確增粗的是單側還是雙側，腎上腺有沒有內分泌功能？就是抽血檢查。首先，腎上腺素是一種由垂體支配的器官，所以腎上腺增粗，尤其是雙側的腎上腺增粗，要查一下腦部的垂體，比如腦部垂體的磁共振檢查。如果說垂體有腫瘤，且它分泌的激素，會使得促腎上腺激素釋放激素升高，后者也可以引起腎上腺增粗，那這種情況屬于神經外科的范疇，需要神經外可就診處理。其次，腎上腺增粗的時候，我們要明確腎上腺有沒有內分泌功能，就是說腎上腺是不是有異常分泌以上幾種激素的可能，比如說異常分泌醛固酮，異常分泌皮質醇激素，異常分泌性激素，異常分泌兒茶酚胺。是否有異常分泌以上激素，通過抽血檢驗，大多數(shù)情況下，可以明確。在明確腎上腺有結節(jié)增粗的情況下，我們除了要定位診斷，就是說在解剖關系上明確腎上腺的情況，平常要做的有CT平掃檢查加增強檢查，還有一個就是磁共振增強檢查，當然，還有我們門診常用的彩超。除了以上，我們還要明確功能影像定位。如兒茶酚胺升高時，常用的有間碘芐胍成像，生長抑素受體成像，以及PET顯像。檢出率高，都是很好的檢查。還有一種情況，就是腎上腺有增粗結節(jié)，但是沒有內分泌的功能，所以我們叫無功能的無上腺腫瘤。這種情況要關注它的大小，因為腫瘤大于5cm，惡性的可能性就非常高了，有95%的惡性腎上腺瘤大于5cm。臨床上，我們更傾向于腫瘤大小大于3cm時，就需要高度警惕了。所以，需要手術治療的；小于3cm，否則觀察就行。這位阿姨，我們給她查了血醛固酮，皮質醇，兒茶酚胺，都是正常的。另外，她的腎上腺增粗，測量大小約為1cm。所以，我們讓她每隔1年，門診復診一次。另外，重點強調下，腎上腺有腫塊時，尤其是3cm以上的，即便是沒有內分泌的功能，也是需要手術切除的，因為腎上腺腫塊大于3cm，發(fā)生惡性腫瘤的概率就大大增加，所以腎上腺，腫塊太大，也是需要重點注意的。