海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

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疾?。? 乳腺癌
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乳腺癌的復發(fā)與預防，一文說明白在女性健康領域，乳腺癌是一個無法回避的話題。它是全球女性最常見的惡性腫瘤，但幸運的是，隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，乳腺癌的預后已經得到了顯著改善。許多患者在接受手術、化療、放療等綜合治療后，能夠獲得長期生存，而且能回歸正常生活。然而，復發(fā)和轉移的風險依然存在，這使得許多患者和家屬焦慮不安。今天，我們就來專門聊一聊：乳腺癌復發(fā)有哪些癥狀?應該如何應對復發(fā)?幫助大家更好地面對這一挑戰(zhàn)，讓知識成為戰(zhàn)勝病魔的有力武器。01復發(fā)有哪些征兆乳腺癌的復發(fā)包括局部復發(fā)和遠處轉移。不同部位的復發(fā)，臨床癥狀也不一樣。?局部復發(fā)?局部復發(fā)指癌癥在原來患癌的部位或附近再次出現(xiàn)。如果患者之前接受過乳房腫塊切除術，復發(fā)可能發(fā)生在剩余的乳腺組織中；如果是乳房切除術，復發(fā)可能出現(xiàn)在胸壁的皮膚或組織中。局部復發(fā)的癥狀包括：●乳房或胸壁出現(xiàn)新的腫塊或硬結，質地較硬，不易推動。●乳房皮膚出現(xiàn)變化，如發(fā)紅、水腫、增厚、潰瘍或凹陷?！袢轭^溢液或乳頭回縮?！褚父C、鎖骨附近或頸部淋巴結腫大。?遠處轉移?遠處轉移是指癌細胞擴散到身體的其他部位，如骨骼、肺、肝或腦。不同部位的轉移癥狀有所不同：?骨轉移（最常見轉移部位）"骨頭像被電鉆鉆了一樣，晚上疼得睡不著"——65%-75%的轉移患者首發(fā)癥狀是骨痛[1]。尤其注意：持續(xù)腰背痛/髖部疼痛，輕微碰撞就骨折，需立即做骨掃描。?肺轉移（發(fā)展最快的轉移）早期可能只有活動后氣短，逐漸出現(xiàn)：無誘因的刺激性干咳；痰中帶血絲或間斷咯血；單側胸痛且隨呼吸加重；胸腔積液和肺功能障礙等臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量。?肝轉移（隱匿性最強）"明明沒減肥，三個月瘦了10斤，肚子還越來越脹"——早期肝轉移可以不表現(xiàn)任何臨床不適癥狀，隨著病情進展，會出現(xiàn)肝區(qū)(右上腹)的疼痛、發(fā)熱、納差、腹脹、腹水、黃疸、肝大等癥狀和體征。如果腹水較多，還會有呼吸困難等癥狀。這些癥狀常提示預后差、生存時間短。?腦轉移（兇險程度最高）腦轉移的患者會出現(xiàn)頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、視物不清等癥狀。有15%~30%的乳腺癌患者會出現(xiàn)腦轉移。乳腺癌患者由于生存期長，腦轉移的發(fā)生率也隨之增加。腦轉移后，患者病情發(fā)展迅速，又因血-腦液屏障的存在，藥物很難抵達腦部病灶，療效不佳，導致腦轉移患者的預后較差?，F(xiàn)有針對轉移或復發(fā)的三陰性乳腺癌臨床試驗項目02復發(fā)后如何選擇最適合的治療方案1手術治療：局部復發(fā)或單個轉移灶的“精準打擊”如果復發(fā)是局部的，比如在胸壁或乳房附近，或者只有單個轉移灶，手術往往是最好的選擇。我們可以直接切除病灶，減少癌細胞的數量。比如，醫(yī)生可能會進行胸壁病灶切除，同時清掃附近的淋巴結[3]。手術后，大多數患者3-4周就可以恢復日?；顒樱唧w恢復時間因人而異，需要聽從醫(yī)生的建議，慢慢來。2放射治療緩解癥狀的“好幫手”放療在乳腺癌復發(fā)治療中扮演著重要角色，尤其是在緩解癥狀方面。比如，對于骨轉移引起的疼痛，放療可以有效減輕疼痛，讓患者感覺舒服一些。對于腦轉移，放療可以控制病情，防止癌細胞進一步擴散[3]。現(xiàn)在有一種先進的放療技術叫立體定向放療，它就像一把“隱形的手術刀”，可以精準地照射到腦部的腫瘤，同時盡量減少對周圍正常組織的傷害。不過，放療后皮膚可能會有一些反應，比如變黑或色素沉著，所以在治療后3個月內要注意保護皮膚，避免暴曬。3藥物治療針對不同類型的“精準用藥”[2]藥物治療是乳腺癌復發(fā)治療的重要部分，根據復發(fā)的類型和患者的具體情況，有多種藥物可以選擇。（1）內分泌治療?適合激素受體陽性的患者如果檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞對激素敏感（即激素受體陽性），那么內分泌治療就是一種很好的選擇。對于絕經前的患者，他莫昔芬是常用的藥物；對于絕經后的患者，來曲唑等芳香化酶抑制劑效果更好。一般來說，內分泌治療至少需要持續(xù)5年，對于一些高危患者，可能需要延長到10年。雖然聽起來時間有點長，但這種治療方式相對比較溫和，副作用也較小，可以幫助降低復發(fā)的風險。（2）靶向治療?針對HER2陽性患者的“特效藥”如果癌細胞是HER2陽性，那么靶向治療就是一種非常有效的手段。曲妥珠單抗和帕妥珠單抗是兩種常用的靶向藥物，它們可以聯(lián)合使用，效果更好。現(xiàn)在，部分靶向藥物已經納入醫(yī)保，患者的自付費用也降低了不少，一般每年大約需要3-5萬元。雖然還是有一定的負擔，但相比以前已經減輕了很多，而且這種治療可以精準地攻擊癌細胞，對正常細胞的傷害較小。（3）化療+免疫治療?快速進展型復發(fā)的“強效組合”化療是乳腺癌治療的基礎治療。那么，對于一些復發(fā)后病情進展很快的患者，化療聯(lián)合免疫治療是一種有效的方案。比如，PD-1抑制劑聯(lián)合紫杉醇等化療藥物，可以同時攻擊癌細胞，增強治療效果。不過，這種治療的副作用相對較大，可能會引起惡心、嘔吐。所以在治療期間需要提前使用止吐藥。同時，每周都要監(jiān)測血常規(guī)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的副作用。免疫治療機制特殊，也會有獨特的副作用，比如免疫性皮炎、肝炎、肺炎，甲狀腺炎等，需要醫(yī)生密切關注。搶先體驗其他新方案局部晚期或轉移性HR+/HER2-乳腺癌患者招募丨Afuresertib+氟維司群臨床研究不可切除局部晚期或轉移性乳腺癌及其他實體瘤患者招募丨注射用BL-B01D1臨床研究03如何減少復發(fā)轉移乳腺癌復發(fā)和轉移的原因，可以簡單理解為癌細胞的“狡猾”和“頑強”。在治療過程中，雖然大部分癌細胞被消滅，但仍可能有一些癌細胞會找到“庇護所”，進入一種類似休眠的狀態(tài)。這些休眠的癌細胞就像“潛伏的敵人”，在治療結束后，它們可能會在某些誘因下重新被激活，從而導致復發(fā)或轉移。這種情況是乳腺癌治療中的一大挑戰(zhàn)，也是患者擔心的主要問題。?規(guī)范隨訪?定期隨訪是預防復發(fā)的關鍵。根據《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》，術后2年內每3個月隨訪一次，3~5年每6個月一次，5年以上每年一次。在隨訪中，醫(yī)生會通過體檢、影像學檢查等手段，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)的跡象。?健康生活方式?良好的生活方式有助于降低復發(fā)風險。飲食上，建議多吃蔬菜、水果、全谷物，減少高脂肪、高糖食物的攝入。同時，保持規(guī)律的運動，如散步、瑜伽等，不僅能增強體質，還能改善心理狀態(tài)。?遵從醫(yī)囑?對于激素受體陽性的患者，內分泌治療是降低復發(fā)的重要手段。例如，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑的使用可以顯著降低復發(fā)風險?；颊邞獓栏褡駨尼t(yī)囑，按時服藥，并定期復查。?管理伴發(fā)疾病?乳腺癌患者在治療后可能會出現(xiàn)心血管疾病、骨質疏松等伴發(fā)疾病，這些疾病不僅影響生活質量，還可能增加復發(fā)風險。因此，患者需要定期檢查血常規(guī)、血生化、骨密度等指標，并在醫(yī)生的指導下進行相應的治療。乳腺癌復發(fā)雖然可怕，但并非不可應對。通過科學的治療、規(guī)范的隨訪和健康的生活方式，許多患者能夠有效控制病情，提高生活質量。希望這篇文章能幫助大家更好地了解乳腺癌復發(fā)的相關知識，讓患者和家屬不再恐懼，積極面對。參考文獻[1]Zaj?czkowskaR,Kocot-K?pskaM,LeppertW,WordliczekJ.BonePaininCancerPatients:MechanismsandCurrentTreatment.IntJMolSci.2019;20(23):6047.Published2019Nov30.[2]《乳腺癌診療指南》[3]ChacónLópez-Mu?izJI,delaCruzMerinoL,GaviláGregoriJ,etal.SEOMclinicalguidelinesinadvancedandrecurrentbreastcancer(2018).ClinTranslOncol.2019;21(1):31-45.文字來源：蕊之家患者服務團隊
乳腺癌病理報告解讀系列：患了乳腺導管原位癌該如何應對乳腺導管原位癌（DCIS）是一種未突破基底膜而局限于終末導管單位的非浸潤性腫瘤性病變。DCIS是乳腺原位癌的主要病理學類型，其上皮細胞表現(xiàn)出不同程度的非典型性增生的特征，組織學分級主要依據細胞核的形態(tài)分為低、中、高3個核級。其中，高級別DCIS分化差，更傾向于表達具有生物學侵襲性的病理學特征，更容易突破基底膜，向乳腺浸潤性導管癌（IDC）發(fā)展，術后易復發(fā)；而低級別DCIS不易進展為浸潤性癌，患者術后5、10年生存率可以達到99%以上。?一、流行病學特點1、發(fā)病率趨勢自20世紀80年代乳腺X線篩查普及以來，DCIS檢出率顯著增加。例如，美國DCIS診斷率從1973年的2.8%升至1995年的14.4%。中國近年乳腺癌發(fā)病率快速上升，2020年新增病例約41.6萬例，其中DCIS占非浸潤性乳腺癌的20%。2、人群特征高發(fā)年齡段為40-60歲，絕經后女性風險增加；約5%-10%的DCIS與BRCA1/2基因突變相關，攜帶者終生乳腺癌風險可達37%-40%；致密型乳腺（腺體組織占比＞75%）女性患病風險更高。?二、臨床表現(xiàn)大多數導管原位癌的患者沒有臨床癥狀，依賴乳腺癌篩查，尤其是乳腺X線攝片得以檢出。在X線攝片中，導管原位癌的典型表現(xiàn)是多形性鈣化。所謂的多形性鈣化指的是鈣化聚集在一定范圍內，每個鈣化顆粒的形態(tài)、大小和密度都是不一致的。鈣化既可以聚攏在一個小的范圍，也可以分布在一個乳段，甚至多個象限。針對不同鈣化范圍的導管原位癌，手術醫(yī)師應當選擇不同的手術方式，力爭將全部鈣化灶切除。中國的乳腺癌發(fā)病年齡相對年輕，乳腺腺體更加致密，加之儀器的經濟性和可及性等因素，乳腺超聲是乳腺癌篩查的最常用的方法。超聲下導管原位癌可以表現(xiàn)為腫塊、局部結構紊亂、局灶性不對稱等異常。但這些表現(xiàn)不是導管原位癌的典型征象，只是可能會出現(xiàn)的表現(xiàn)。因此，超聲正常的女性并不能完全排除導管原位癌。為了提高乳腺導管原位癌的檢出率，40歲以上女性的乳腺癌篩查中必須包含乳腺X線攝片。?三、預后有研究報道，在不加以治療的情況下，低級別導管原位癌進展為浸潤性癌的比例為13%，而高級別導管原位癌進展為浸潤性癌的比例為36%。DCIS患者總體預后極好，5、10年總生存率可達到99%，但當存在腫瘤體積大、可觸及、級別高、HER2陽性、年齡＜50歲等因素時，復發(fā)風險增加。?四、治療方案臨床對所有的導管原位癌多選擇手術治療。以往導管原位癌多采用單純乳房切除手術，但近年來越來越多的患者選擇采取保乳手術治療。研究已經證實，保乳手術聯(lián)合放療后的局部復發(fā)率可降至與全乳切除術基本相同的水平。理論上，導管原位癌在單純乳房切除或完全切除腫瘤病灶后即可達到治愈，但臨床實際治愈率約為98%。復發(fā)一般歸咎為診斷時就已經存在隱匿的浸潤性癌，手術時未能完全切除。DCIS術后系統(tǒng)性治療主要是通過內分泌治療達到局部控制和（或）預防對側發(fā)病的效果。?五、門診時間