海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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疾?。? 胰腺結(jié)石
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ERCP聯(lián)合腔內(nèi)碎石成就胰管頑石微創(chuàng)新攻略慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是由多種因素引起的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥疾病，病理表現(xiàn)為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。臨床癥狀上可為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，以及糖尿病、脂肪瀉等胰腺外分泌功能不全和胰腺內(nèi)分泌功能障礙表現(xiàn)，可伴有胰管結(jié)石、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴(kuò)張、胰腺假性囊腫形成，往往遷延不愈且處理棘手，病情的進(jìn)展將帶來頑固性疼痛和體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良等，生活質(zhì)量明顯下降，甚至可能導(dǎo)致癌變，患者多需終身治療，大大的加重了社會(huì)的公共醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而CP的全球發(fā)病率為9.62?/10萬，死亡率為0.09?/10萬，男性患者數(shù)量大約是女性患者的2倍，其致病因素常見的有酗酒、吸煙、遺傳、高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性解剖異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病等，隨著社會(huì)發(fā)展及生活水平、生活習(xí)慣、環(huán)境的變化，慢性胰腺炎的發(fā)病率逐年增高，因此絕對(duì)禁酒、戒煙、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、避免高脂飲食往往是診療指南的首要推薦。在慢性胰腺炎患者中，胰管結(jié)石的發(fā)生率可達(dá)90％以上，具體機(jī)制至今仍未完全明確，目前經(jīng)典的胰石蛋白理論認(rèn)為，胰液中的胰石蛋白可以抑制鈣鹽結(jié)晶的形成和生長(zhǎng)，關(guān)鍵在于它能夠螯合碳酸鈣的活性部位，而CP患者胰腺細(xì)胞和胰管腔內(nèi)中存在胰石蛋白濃度在各種致病因素作用下降低，使得胰液中的碳酸鈣過飽和后析出沉淀，最終形成結(jié)石。結(jié)石的形成會(huì)導(dǎo)致胰液排出受阻、胰腺實(shí)質(zhì)高壓和局部缺血，引起頑固性胰源性疼痛和胰腺內(nèi)外分泌功能減退，因此徹底有效地去除胰管結(jié)石、通暢胰管引流可以大大緩解CP患者腹痛等癥狀，明顯提高生活質(zhì)量，并降低胰腺炎再發(fā)及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石微創(chuàng)治療主要是指介入方面，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和（或）胰腺體外震波碎石術(shù)（P-ESWL）為一線治療方法，相比較開刀手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，大大提高了患者的生活質(zhì)量。根據(jù)能否透過Ｘ線將結(jié)石分為陽性結(jié)石與陰性結(jié)石，陰性結(jié)石或最大徑＜５mm的陽性結(jié)石可通過ERCP取出，最大徑＞５mm且位于胰頭或胰體的陽性結(jié)石應(yīng)行P-ESWL將結(jié)石充分粉碎（直徑＝5mm的結(jié)石視具體情況選擇治療方案）。然而準(zhǔn)確定位結(jié)石是ESWL期間的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，因?yàn)榻Y(jié)石可能在呼吸周期中進(jìn)出，導(dǎo)致沖擊從結(jié)石傳遞到胰腺實(shí)質(zhì)，使患者可能出現(xiàn)急性胰腺炎、消化道出血、穿孔、感染、石結(jié)（結(jié)石碎裂后堵塞胰管遠(yuǎn)端，導(dǎo)致胰液流出障礙胰管壓力急劇升高，患者出現(xiàn)難以緩解的腹痛）等并發(fā)癥。???近年來，隨著ERCP子母鏡技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)碎石術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，對(duì)于無法開展P-ESWL或經(jīng)P-ESWL充分碎石后結(jié)石仍未碎裂的患者，可考慮行胰管腔內(nèi)碎石術(shù)，常用的腔內(nèi)碎石術(shù)有機(jī)械碎石術(shù)（ML）、液電碎石術(shù)（EHL）和激光碎石術(shù)（LL）。南陽市中心醫(yī)院胰腺外科ERCP團(tuán)隊(duì)秉承“鏡”益求精的理念，在省內(nèi)率先同時(shí)開展體外震波碎石和胰管腔內(nèi)碎石，在近年內(nèi)已成功治療了多位慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的患者，傳統(tǒng)的P-ESWL后患者若無法自發(fā)排石，則需再行ERCP取石，而團(tuán)隊(duì)借助子母鏡技術(shù)和腔內(nèi)碎石術(shù)的應(yīng)用，能夠做到在直視下觀察結(jié)石，準(zhǔn)確定位，并且結(jié)石碎裂后直接取石，大大減少了操作步驟和醫(yī)療費(fèi)用，其微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)勢(shì)，使得在治療胰管結(jié)石中的價(jià)值日益突出。胰腺外科劉馳主任表示，團(tuán)隊(duì)也將繼續(xù)深入研究學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不斷探索慢性胰腺炎的診治新方法，為廣大胰管結(jié)石患者帶來福音。
胰腺會(huì)出現(xiàn)結(jié)石嗎？臨床癥狀有哪些？膽結(jié)石、腎結(jié)石、牙結(jié)石…….，我們不陌生，但很少聽說胰腺里的結(jié)石！胰管結(jié)石是臨床中較為少見的疾病，正常人群中的發(fā)病率較低，不超過1％。胰管結(jié)石主要由碳酸鈣和一些多糖構(gòu)成，結(jié)石大多呈白色，表面粗糙，猶如天鵝絨一般，可以單個(gè)或多個(gè)分布于胰管內(nèi)。胰管結(jié)石的病因迄今尚不十分明確，大量資料統(tǒng)計(jì)的結(jié)果證明，胰管結(jié)石與酗酒、膽道疾病、慢性胰腺炎、遺傳性因素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)：胰管結(jié)石導(dǎo)致主胰管梗阻，胰液分泌不暢，引起胰管內(nèi)壓力升高，加重胰腺組織結(jié)構(gòu)的破壞。胰管結(jié)石患者的臨床癥狀不典型，大多表現(xiàn)為下述癥狀：上腹痛：絕大多數(shù)患者以上腹痛就診，上腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛、可有絞痛，并向背部放射。脂肪瀉：持續(xù)性的胰腺外分泌功能受損，胰酶分泌減少所致。糖尿?。撼掷m(xù)性的胰腺內(nèi)分泌功能受損，胰島素分泌不足所致。體重下降：持續(xù)性的胰腺內(nèi)外分泌功能受損所致。黃疸：胰管結(jié)石或腫大胰頭壓迫膽總管所致。腹部包塊此外，少數(shù)胰管結(jié)石患者可發(fā)生癌變！診斷：CT、MRI、MRCP是確診胰管結(jié)石的首選方法。治療原則：“取盡胰管結(jié)石、解除胰管狹窄、通暢胰管引流”。