骨腫瘤外科

經(jīng)朋友介紹，一患者家屬撥通了我的電話：蔡醫(yī)生，我父親在家不小心摔了一跤，兩條腿不能動(dòng)了，現(xiàn)在只有左腳的腳趾頭還能動(dòng)一點(diǎn)，大小便沒(méi)了感覺(jué)。剛在我們這邊醫(yī)院做了檢查，醫(yī)生說(shuō)是脊柱腫瘤導(dǎo)致的癱瘓，建議我們盡快去上海長(zhǎng)征醫(yī)院找你們做手術(shù)。家屬：請(qǐng)問(wèn)脊柱上也長(zhǎng)腫瘤??？能治療嗎？我：脊柱當(dāng)然也會(huì)長(zhǎng)腫瘤的，只不過(guò)是發(fā)病率相對(duì)比較低而已。以前的醫(yī)療技術(shù)跟不上，即使發(fā)現(xiàn)了脊柱腫瘤也往往無(wú)法治療，導(dǎo)致大家對(duì)脊柱腫瘤的關(guān)注度不高。大部分老百姓包括很多醫(yī)務(wù)工作者到現(xiàn)在依然認(rèn)為脊柱腫瘤不可治。最近十幾年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，脊柱腫瘤已不再那么讓人望而生畏了。我國(guó)的診療水平已經(jīng)位居世界前列，在肖建如主任的帶領(lǐng)下，長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤病區(qū)已經(jīng)成長(zhǎng)為全亞洲乃至全球最大的脊柱腫瘤治療中心，許多突破性的手術(shù)在這里得以完成。家屬：“那真是太好了，看樣子我們找對(duì)人了。我已經(jīng)把檢查的片子和報(bào)告發(fā)給到您手機(jī)上了，麻煩幫我看看我父親現(xiàn)在病情怎樣了?！毙刈礐T顯示：胸10椎體塌陷，椎體及右側(cè)椎弓根骨質(zhì)明顯破壞伴軟組織形成，脊髓明顯受壓，考慮胸椎轉(zhuǎn)移瘤可能。、我：“片子我看過(guò)了，確實(shí)是脊柱腫瘤，胸10腫瘤壓迫脊髓導(dǎo)致了下肢癱瘓，首先考慮脊柱轉(zhuǎn)移瘤可能。”家屬：?。考怪D(zhuǎn)移瘤是什么意思??？一會(huì)脊柱腫瘤，一會(huì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤，它們之間有啥區(qū)別嗎？我有點(diǎn)懵。我：顧名思義，脊柱腫瘤就是指生長(zhǎng)于脊柱骨頭上的腫瘤，廣義上脊柱椎旁腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤也可列為脊柱腫瘤的范疇。脊柱腫瘤可分為原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，脊柱原發(fā)性腫瘤指的是從脊柱上起源的腫瘤，比如骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤、骨母細(xì)胞瘤、血管瘤等。而由起源于其他器官的腫瘤轉(zhuǎn)移到脊柱就叫脊柱繼發(fā)性腫瘤，也叫脊柱轉(zhuǎn)移瘤，大體可分為兩大類(lèi)：第一類(lèi)是由肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、腸癌、胃癌、肝癌等癌癥轉(zhuǎn)移到脊柱所致，也可以稱為脊柱轉(zhuǎn)移癌，或者叫癌癥脊柱轉(zhuǎn)移也行，占80%以上；第二類(lèi)是由起源于骨本身或者肌肉軟組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱所致，比如骨肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、惡性黑色素瘤等。家屬：哦，我大概明白一些了。但我爸沒(méi)有你所說(shuō)的那些癌癥或者惡性腫瘤啊，怎么會(huì)脊柱轉(zhuǎn)移呢？那我父親是屬于哪種轉(zhuǎn)移瘤呢？我的問(wèn)題有點(diǎn)多啊，不好意思。我：因?yàn)椴簧侔┌Y起病隱匿而不易被察覺(jué),還有部分惡性腫瘤早期就發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，所以，很多脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者首先出現(xiàn)癥狀的部位是脊柱，而原發(fā)腫瘤的部位，比如肺、甲狀腺、乳腺、前列腺等器官無(wú)明顯癥狀。目前只是基于CT的表現(xiàn)而作出脊柱轉(zhuǎn)移瘤的初步推斷，至于是否是轉(zhuǎn)移瘤，是哪種癌癥轉(zhuǎn)移所致還有待于進(jìn)一步檢查才能確定。家屬：哦，那我冒昧地問(wèn)一下，胸椎到底指哪個(gè)位置？脊柱與胸椎又是什么關(guān)系？又是脊柱，又是胸椎的，我也繞不清楚。我答道：脊柱就是后背中間，很容易摸到的那一列骨頭，從頸部到臀部，呈長(zhǎng)長(zhǎng)的一條，彎腰、低頭的時(shí)候突出得更明顯。它由很多塊不規(guī)則的脊椎骨像竹節(jié)一樣連接在一起，像根柱子一樣，所以叫脊柱。它是軀體的承重結(jié)構(gòu)，我們能夠昂首挺胸、挺起腰桿都得靠它。所以呢，也常被老百姓稱之為脊梁骨，人們常說(shuō)挺起脊梁的脊梁就是指它，也有龍骨的稱謂。脊柱從頭到尾上可分為4段，即頸椎、胸椎、腰椎、骶尾椎，脊柱中間有脊髓穿過(guò)。胸椎是脊柱的其中一段，有12塊，胸10的大概位置就在后背的中間水平。頸椎病變可以導(dǎo)致抬不起頭，胸椎病變導(dǎo)致挺不起胸，腰椎病變導(dǎo)致直不起腰，脊髓受壓導(dǎo)致癱瘓。家屬：哦，對(duì)了，我剛好想請(qǐng)教一下您什么叫脊髓受壓，我父親CT報(bào)告上就寫(xiě)著脊髓明顯受壓。為什么脊髓一受壓就導(dǎo)致癱瘓了呢？我：大家都知道大腦是人的生命控制中樞，其實(shí)脊髓也是中樞。脊髓和大腦合稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦位于顱骨內(nèi)，也就是頭骨內(nèi)，脊髓穿行于脊柱的椎管內(nèi)，兩者在頭頸交界的地方相連。大腦是人的控制中心，脊髓就是傳送大腦命令的中樞；如果說(shuō)大腦是總供電站，脊髓就是特高壓輸電線。脊髓的功能非常重要，一旦受壓就導(dǎo)致大腦的指令無(wú)法準(zhǔn)確下達(dá)，電力輸送受影響，后果就是相應(yīng)的支配區(qū)域失控，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致癱瘓。比如著名體操運(yùn)動(dòng)員桑蘭和原上海男排遠(yuǎn)動(dòng)員湯淼就是因?yàn)轭i椎外傷導(dǎo)致了高位癱瘓。家屬：什么叫高位癱瘓？我父親也是高位癱瘓嗎？我：你父親不是高位癱瘓。打個(gè)比方吧，從結(jié)構(gòu)上看，中樞神經(jīng)系統(tǒng)就像一顆倒著生長(zhǎng)的樹(shù)，大腦相當(dāng)于樹(shù)根；脊髓相當(dāng)于樹(shù)干，樹(shù)干上每間隔一段距離就對(duì)稱性的向兩側(cè)發(fā)出樹(shù)枝，稱之為神經(jīng)根；脊髓的末端還有相當(dāng)于樹(shù)梢的馬尾神經(jīng)根。這些樹(shù)干上和樹(shù)梢上發(fā)出的神經(jīng)根再分支最終分布到身體的終末端，大腦就是依賴這個(gè)樹(shù)形的神經(jīng)系統(tǒng)控制、指揮著生命活動(dòng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。作為樹(shù)干的脊髓主要位于頸椎和胸椎椎管內(nèi)，相應(yīng)的稱為頸髓和胸髓，作為樹(shù)梢的馬尾神經(jīng)根位于腰椎和骶椎椎管內(nèi)。脊髓壓迫的危害性取決于壓迫的部位及壓迫程度，其特點(diǎn)如同砍樹(shù)，越靠近樹(shù)根的位置破壞性就越大，影響范圍越廣。大體來(lái)說(shuō)，靠近樹(shù)根即頸部脊髓的壓迫影響頸部以下的上肢、胸腹部及下肢的功能甚至呼吸功能，頸椎及胸2以上脊髓損傷導(dǎo)致的癱瘓稱之為高位癱瘓；胸部脊髓的壓迫影響胸腹部及下肢。你父親脊髓壓迫的位置靠近樹(shù)梢，位置相對(duì)較低，主要影響下肢的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及大小便、性功能，而上肢的功能是好的。家屬：哦！我總算大概明白了，但我想不明白的是為什么摔一跤就癱瘓了呢？我：冰凍三尺非一日之寒，這一切是有預(yù)兆的，你老爺子應(yīng)該有背痛等癥狀的，而且持續(xù)一段時(shí)間了，老人家可能不想麻煩子女，自己熬著沒(méi)告訴你們而已。這個(gè)所謂突然癱瘓也是有前因的，骨頭早就被腫瘤破壞了，今天只不過(guò)剛好到了駱駝被壓垮的時(shí)間而已。癱瘓的發(fā)生也經(jīng)常是有誘因的，比如摔倒，用力搬東西等導(dǎo)致本來(lái)就破壞的骨頭病理性骨折，你老爺子就是因?yàn)樗さ箤?dǎo)致的。家屬：這么說(shuō)就對(duì)上了，他去年就說(shuō)過(guò)后背痛了，自己貼了膏藥、吃了止疼藥好一些了，也沒(méi)告訴我們。最近痛的比以前嚴(yán)重了，止痛藥已不太管用了，后背到右側(cè)肚皮那還經(jīng)常有像過(guò)電一樣的疼痛，走路也有明顯異樣。但老頭子倔強(qiáng)得很，說(shuō)自己一輩子都沒(méi)得過(guò)什么病，說(shuō)什么也不肯去醫(yī)院看，我們也沒(méi)轍。哎！那我現(xiàn)在該怎么辦呢？能不能保守治療？不手術(shù)會(huì)有什么后果？我：病情發(fā)展到這個(gè)階段，手術(shù)是最佳選擇，建議盡快手術(shù)，除非患者本身的身體狀況不允許手術(shù)。手術(shù)能夠直接緩解脊髓的壓迫，挽救脊髓神經(jīng)功能，同時(shí)重建脊柱的穩(wěn)定，此外還能明確腫瘤的病理，為下一步腫瘤的全身化療、靶向等治療提供依據(jù)。不做手術(shù)癱瘓沒(méi)有恢復(fù)的可能，時(shí)間拖得越久恢復(fù)的可能性就越小，以后只能長(zhǎng)期臥床，容易合并肺部感染等并發(fā)癥而加速死亡。家屬：這么嚴(yán)重！其實(shí)我們也有手術(shù)的想法，但又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們親戚都說(shuō)脊柱上是不能做手術(shù)的，做了就要癱瘓的。年紀(jì)都這么大了，已經(jīng)癱瘓了，又是腫瘤，都勸我們別做手術(shù)了。我：這存在一定的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，雖然脊柱手術(shù)尤其是脊柱腫瘤手術(shù)確實(shí)是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)可控的，否則我們醫(yī)院也不會(huì)一年開(kāi)一萬(wàn)余臺(tái)脊柱手術(shù)。除了手術(shù)技巧之外，癱瘓之后的手術(shù)效果還與兩個(gè)重要因素有關(guān)：一是手術(shù)時(shí)機(jī)，越早手術(shù)效果越好；二是脊髓損傷的程度，一般來(lái)說(shuō)，脊柱腫瘤導(dǎo)致的癱瘓，其手術(shù)效果相對(duì)較好，我們有不少癱瘓2周了才手術(shù)的病例，術(shù)后效果依然很滿意。你父親目前左腳趾頭還能動(dòng)，說(shuō)明還有部分脊髓功能殘留，如果手術(shù)及時(shí)的話，效果應(yīng)該不錯(cuò)，有重新站起來(lái)的希望。就算不能完全恢復(fù)行走功能，至少也能確保坐輪椅，大幅改善生活質(zhì)量。家屬：這么說(shuō)我就放心了，那麻煩趕緊幫我父親安排床位吧，我們請(qǐng)求盡快手術(shù)。很幸運(yùn)，老先生的后續(xù)檢查結(jié)果顯示：周?chē)头伟┌門(mén)10轉(zhuǎn)移，腦部及其他內(nèi)臟未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。我們成功地及時(shí)為老先生施行了手術(shù)，手術(shù)的第三天下肢就能抬離床面，一個(gè)月后就在康復(fù)醫(yī)院下地康復(fù)了，5個(gè)月就基本恢復(fù)了正常。術(shù)后病理提示：肺腺癌骨轉(zhuǎn)移，基因測(cè)序也篩查到了敏感的靶向藥?，F(xiàn)在已經(jīng)術(shù)后1年多了，老先生一個(gè)人神采奕奕的來(lái)復(fù)查了。TakeHome：（1）脊柱也長(zhǎng)腫瘤，可以自己長(zhǎng)腫瘤，也可以由其他地方轉(zhuǎn)移到脊柱。廣義上講，脊柱腫瘤還包括椎管內(nèi)腫瘤、椎旁腫瘤。（2）一旦患有脊柱腫瘤，不僅可能導(dǎo)致脊柱疼痛，抬不起頭，挺不起胸，直不起腰，脊髓受壓嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致癱瘓甚至死亡。（3）脊柱腫瘤可手術(shù)治療，即使是轉(zhuǎn)移性腫瘤。

治療前 年輕患者。右側(cè)L5/S1腰椎間盤(pán)突出壓迫S1神經(jīng)根導(dǎo)致長(zhǎng)期腰痛及右側(cè)下肢放射痛。保守治療不能緩解，影響日常生活，選擇UBE微創(chuàng)摘除突出的椎間盤(pán)，予以S1神經(jīng)根松解。 治療中 術(shù)中見(jiàn)脫出的椎間盤(pán)卡壓S1神經(jīng)很，予以取出脫出的椎間盤(pán)并完全松解神經(jīng)根。 治療后 治療后130天 術(shù)后4個(gè)月，行走如風(fēng)，春風(fēng)滿面的來(lái)門(mén)診復(fù)查。 復(fù)查核磁顯示右側(cè)S1無(wú)明顯壓迫。 治療后即刻 術(shù)前癥狀消失，效果立竿見(jiàn)影，右腿自由抬高，活動(dòng)自如。 術(shù)后恢復(fù)良好，正常行走。

“竹子刺入枕骨大孔！”一次意外摔傷，將66歲的姜老伯推到了死亡的邊緣，一段長(zhǎng)4.3厘米的竹子尖端，如標(biāo)槍般從姜老伯右側(cè)嘴角插入其口腔，貫通咽喉，緊貼頸部大動(dòng)脈、神經(jīng)劃過(guò)，直達(dá)枕頸交界處枕骨大孔腹側(cè)，姜老伯生命危在旦夕。5月1日凌晨，海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)征醫(yī)院）多學(xué)科專家組成的“掃雷特戰(zhàn)隊(duì)”，在生命中樞與頸部大動(dòng)脈之間上演了一次“掃雷”行動(dòng)！歷時(shí)4小時(shí)驚險(xiǎn)手術(shù)，數(shù)十枚竹片成功取出，姜老伯幸運(yùn)脫險(xiǎn)。來(lái)自浙江江山的姜老伯，五一假期前在山上干活時(shí)不慎摔倒，右側(cè)嘴角被一截開(kāi)裂發(fā)霉的竹子刺中，直接插入寰椎與顱底交界處，離生命中樞“腦干”僅差毫厘，距頸部大動(dòng)脈也僅有絲毫之隔，當(dāng)即血流不止。姜老伯一家人心急如焚，輾轉(zhuǎn)多家三甲醫(yī)院救治，不是被告知如此罕見(jiàn)、疑難、復(fù)雜頸椎竹子貫穿傷無(wú)法救治，就是節(jié)假日各項(xiàng)“資源”捉襟見(jiàn)肘，難以處置……幾經(jīng)周折，在專家及好友的推薦下，姜老伯一家來(lái)到上海長(zhǎng)征醫(yī)院。醫(yī)院立即啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，開(kāi)辟綠色通道。接到急診室電話，骨科骨創(chuàng)傷病區(qū)盧旭華主任第一時(shí)間請(qǐng)示骨科肖建如主任。肖主任當(dāng)即組織召集節(jié)假日值班的“脊柱脊髓傷中心”診療團(tuán)隊(duì)全力救治，一邊向患者家屬反復(fù)告知病情危重、風(fēng)險(xiǎn)極高，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；一邊緊急協(xié)調(diào)相關(guān)科室會(huì)診，一場(chǎng)生死救援就此展開(kāi)。檢查結(jié)果并不樂(lè)觀，竹子成圓錐形刺入寰椎（第一頸椎）和顱底交接處，毗鄰腦干、頸內(nèi)及椎動(dòng)脈，稍有異動(dòng)，即可擾斷生命中樞，生命堪憂。同時(shí)影像學(xué)提示竹子現(xiàn)狀并不光滑伴多枚碎片，合并有上頸椎椎管內(nèi)硬膜外膿腫、咽后壁及舌根明顯腫脹，此時(shí)患者已出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促等膿毒血癥表現(xiàn)，隨時(shí)可能進(jìn)展為膿毒敗血癥、中樞性感染、氣道堵塞而危及生命！面對(duì)如此兇險(xiǎn)復(fù)雜的傷情，肖建如主任親自指揮救治，協(xié)調(diào)麻醉科、神經(jīng)外科、急診重癥醫(yī)學(xué)科、口腔科、耳鼻喉科、放射診斷科等相關(guān)科室的專家進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，制定最佳治療方案，在詳細(xì)評(píng)估討論后，決定先進(jìn)行氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，隨后經(jīng)口咽入路進(jìn)行探查擴(kuò)大清創(chuàng)并取出異物，并做好頸后路手術(shù)取異物的準(zhǔn)備。寰椎與顱頸交界處毗鄰控制人體“呼吸”和“心跳”的延髓生命中樞，一旦損傷，非癱即死！?“排雷”第一步，如何精準(zhǔn)鎖定異物位置？由于時(shí)值“五一”長(zhǎng)假，放射診斷科CT常備值班，而核磁共振難得“在節(jié)日放假”，然而危重傷員卻沒(méi)有因?yàn)椤胺偶佟倍靶菹ⅰ?！肖建如主任與放射診斷科蕭毅副主任溝通后，姜松、趙強(qiáng)主動(dòng)放棄休假，不約而同從家里趕到醫(yī)院，抵達(dá)自己的戰(zhàn)位，為醫(yī)生安上“透視眼”，第一時(shí)間明確了竹子的精確位置，為制定手術(shù)路徑、全面評(píng)估傷情打下了扎實(shí)基礎(chǔ)。?“排雷”第二步，手術(shù)怎么做？隨著時(shí)間一分一秒的過(guò)去，患者逐漸出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，咳出大量黃色粘液痰，咽喉部水腫幾乎壓閉了食管，氣管也被擠到了一旁……專家團(tuán)隊(duì)排兵布陣，麻醉科李振杰副教授實(shí)施麻醉，耳鼻喉科值班醫(yī)生先行氣管切開(kāi)，保證手術(shù)及術(shù)后氣道通暢，強(qiáng)大的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通力合作，保駕護(hù)航，確保手術(shù)萬(wàn)無(wú)一失。?“排雷”第三步，從哪里入路？骨科肖建如主任、骨創(chuàng)傷病區(qū)盧旭華主任、口腔科王國(guó)棟主任及骨腫瘤病區(qū)楊興海教授等專家反復(fù)研究討論，最終確認(rèn)經(jīng)口咽入路，從咽后壁仔細(xì)探查傷道“排雷”。??4月30日深夜，肖建如、盧旭華、楊興海等組成的“掃雷特戰(zhàn)隊(duì)”登場(chǎng)，“超高難度”顱頸區(qū)手術(shù)任何環(huán)節(jié)都容不得半點(diǎn)差錯(cuò)，緊張的氣氛彌漫整個(gè)手術(shù)間。肖主任小心翼翼切開(kāi)異常腫脹的咽后壁，分離血管、神經(jīng)后，只見(jiàn)竹子漏出了黃色的“尾巴”，此時(shí)術(shù)中監(jiān)護(hù)儀顯示心率急速下降，血壓飆升，“注意手法輕柔、屏住呼吸、保護(hù)椎動(dòng)脈、減少延髓頸髓刺激。”肖主任沉穩(wěn)地說(shuō)?？梢?jiàn)竹片神使鬼差般經(jīng)寰枕間隙斜行刺入右頸內(nèi)動(dòng)脈與左側(cè)椎動(dòng)脈之間，壓迫顱頸交界區(qū)硬膜，“特戰(zhàn)隊(duì)”細(xì)心分離竹片與鄰近重要結(jié)構(gòu)，耐心拔出竹片，放出上頸椎椎管內(nèi)膿液，大家的臉上露出欣慰的笑容。剛松了一口氣，大家的心又沉重了起來(lái)。原來(lái)數(shù)十枚“隱藏頗底”的小竹子碎片，散落在上頸椎管內(nèi)及寰枕間隙，肖建如團(tuán)隊(duì)從短暫的喜悅中冷靜下來(lái)，最終將“雷區(qū)”28塊大小不一的竹子碎片成功取出！經(jīng)過(guò)4小時(shí)鏖戰(zhàn)，“特戰(zhàn)隊(duì)”成功完成超高難度拆彈手術(shù)，在場(chǎng)的所有醫(yī)護(hù)人員無(wú)不激動(dòng)萬(wàn)分。此時(shí)已是5月1日的凌晨00:32分……?“感謝長(zhǎng)征醫(yī)院多學(xué)科軍醫(yī)們放棄節(jié)假日緊急集結(jié)，用高超精湛技藝把我父親從鬼門(mén)關(guān)拉了回來(lái)”。姜老伯的家人滿懷感激地說(shuō)。在臨床、醫(yī)技、護(hù)理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力下，傷者術(shù)后病情轉(zhuǎn)危為安。“這個(gè)特殊疑難罕見(jiàn)傷員救治成功，得益于長(zhǎng)征醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷救治體系的深厚底蘊(yùn)及科室間默契的配合，彰顯出長(zhǎng)征精神與文化。長(zhǎng)征醫(yī)院骨科作為上海市重中之重‘脊柱疾病和創(chuàng)傷骨科研究中心’，我們這一領(lǐng)域不僅代表上海隊(duì)、八一隊(duì)，也是代表國(guó)家隊(duì)。長(zhǎng)征‘特戰(zhàn)隊(duì)’在手術(shù)室以這樣的方式渡過(guò)五一讓我感動(dòng)與自豪?！毙そㄈ缃淌谡f(shuō)。作者｜王根華監(jiān)制｜季瑩劉鈺?編審｜馮林王丹琳?主編｜李珂嘉賀編輯｜方梅蘭主管｜海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院政治工作處投稿｜2577239181@qq.com